deteccion de eventos que afectan a la seguridad de los pacientes en un hospital

2. La preocupación de los países por mejorar la seguridad
de los pacientes ha aumentado desde el 2002.
Países desarrollados: 1/10 pacientes sufre algún tipo
de daño.
En los países en desarrollo es mayor el riesgo.

3. Higiene de manos: medida
más importante.
En países en desarrollo 50%
de los equipos médicos no
está en condiciones de ser
utilizado o sólo se puede
utilizar en parte.
La calidad de los
diagnósticos o
tratamientos es inferior
a la norma y los
procedimientos pueden
ser peligrosos.

4. Todos los años, las inyecciones peligrosas causan 1,3
millones de muertes
• En algunos países, jeringas o agujas se reutilizan sin esterilizar llega al
70%.
En los países desarrollados, los problemas asociados con
la seguridad en las intervenciones quirúrgicas constituyen
el 50% de los episodios adversos evitables cuyo
resultado es la muerte o la discapacidad.

5. • prolongación de la estancia en
el hospital
• los litigios
• infecciones intrahospitalarias
• lucro cesante
• discapacidad
• gastos médicos.
Algunos
países se
han perdido
entre US$
6000
millones y
US$ 29 000
millones:

6. La probabilidad de que un
paciente sufra algún daño
ocasionado por la atención médica
es de 1 en 300.
La experiencia y la salud de los
pacientes están en el centro del
movimiento por la seguridad del
paciente.

7. INFORME DEL INSTITUTE OF MEDICINE
sistemas de notificación:
• estrategia clave para aprender de
los errores y evitar su recurrencia
orientar y garantizar
la responsabilidad
social

8. cambios de práctica
y políticas
efectuados y
asumidos por el
personal de salud:
“cultura de
seguridad”
Cruzada Nacional
por la Calidad de los
Servicios de Salud.
notificación de
incidentes

9. ALIANZA MUNDIAL POR LA SEGURIDAD DE LOS
PACIENTES (2004)
servicios
limpios
servicios
seguros para
los pacientes
Taxonomía de
la seguridad
del paciente
Investigando Informando Aprendiendo

10. De acuerdo con estimaciones derivadas
de estudios realizados en Estados Unidos,
cada año mueren de 44 000 a 98 000
estadounidenses por errores médicos.
8ª causa de muerte en Estados Unidos

11. 95 % de todos los eventos
adversos no se documentan.
La Subsecretaría de Innovación y
Calidad de la Secretaría de Salud,
impulsó varias estrategias orientadas
a sensibilizar a los prestadores de
servicios  estrategias de registro y
notificación de eventos adversos 
difundir experiencias que favorecieran
el aprendizaje institucional.

12. EVENTO CENTINELA
Acontecimiento
inesperado que
implica la muerte
física o grave o
daños
psicológicos, o el
riesgo del mismo
No todos los
eventos centinela
se producen
debido a un error,
y no todos los
errores son
consecuencia de
los eventos
centinela

13. CONSEJO DE SALUBRIDAD
GENERAL Y DEL CONSEJO NACIONAL DE SALUD
normas para la prestación de
los servicios
Iniciativa para un sistema de
información para calidad de la
atención  Eventos centinela
Mejorar la calidad y la
seguridad el paciente.

14. 2005 IMSS:
“Programa de Mejora
de la Calidad de la
Atención en
Enfermería”
“Fortalecimiento de
Seguridad”
“Sistema de
Vigilancia de Eventos
Centinela y Riesgos”
(VENCER)

15. VENCER
Propósito:
sistematizar el manejo de los eventos centinela:
• identificación, notificación, análisis de causas raíz y los lineamientos para la implementación de
planes, acciones correctivas, preventivas, de mejora para la seguridad de los derechohabientes y
evitar su recurrencia.
Enfoque proactivo y preventivo

16. CRUZADA NACIONAL
POR LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Ministración de
medicamentos
vía oral
Vigilancia y
control de
venoclisis
Prevención de
infección de
vías urinarias
Prevención de
úlceras por
presión
Prevención de
caídas y
Lavado de
manos

17. RETOS
establecimiento de un sistema de registro
oportuno y lo más completo posible
95 % de todos los eventos adversos no se
documentan
Juárez-Pérez H, et al: Eventos centinela y la notificación por
personal de enfermería

18. METAS DE LA POLITICA DE EVENTO CENTINELA
1. Mejorar de la
atención al
paciente, el
tratamiento y los
servicios y la
prevención de
eventos centinela
2. Comprender los
factores que han
contribuido al evento
(por ejemplo, las
causas subyacentes,
condiciones latentes
y fallas activas en los
sistemas de defensa,
o la cultura
organizacional), y en
el cambio de la
cultura del hospital,
los sistemas y
procesos para
reducir el
probabilidad de un
evento en el futuro
3. Aumentar el
conocimiento
general acerca
de los eventos
centinela, los
factores
contribuyentes,
y estrategias
para la
prevención
4. Mantener la
confianza de
los hospitales
públicos y
acreditados en
el proceso de
acreditación