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EXCLUSIÓN, DROGAS Y TRASTORNO MENTAL: ALTERACIONES OCULARES
                          PREVALENTES


Pedro Rodríguez Picazo¹

    1.   Enfermero Centro acogida e Inserción Personas sin Hogar Fundació Salut i Comunitat- Ayto. Alicante




ABSTRACT

En nuestro planeta cerca de 285mill de personas padecen problemas de discapacidad
visual, abarcando en un amplio porcentaje los paises del Tercer Mundo. Conscientes
de la pobreza y marginalidad que perdura en los paises occidentales -conocido este
ámbito como Cuarto Mundo- se describe en el presente artículo aquellas lesiones de
la vista derivadas por comorbilidad de enfermedades sistémicas; producto de
situaciones de vivir en exclusión como la desnutrición, las conductas de riesgo, los
trastornos mentales y otras enfermedades de carácter general y reagudizadas por la
situación de vulnerabilidad.

Consciente de la dificultad en la detección dentro de la consulta de enfermería, otras
patologías oculares más allá de las localizadas en las estructuras anejas y ciertas
patologías del segmento anterior del ojo. Hemos observado, dentro del recorrido
profesional en intervención con personas vulnerables una cifra importante de personas
que han precisado de derivación a los servicios de oftalmología por describir
problemas de la visión, situación que coincide con estudios oftalmólogicos realizados
en otros paises.

Mayoritariamente los problemas de salud visual de origen sistémico se relacionan con
patologías no patognómicas, consustanciales a la situación de crisis del individuo.
Enfermedades como el V.I.H, la Hepatitis C, anemia hemolíticas y megaloblásticas,
hipovitaminosis, TBC u otras enfermedades de carácter general que sin la adecuada
detección y posterior adherencia al tratamiento pueden degenerar en problemas
oculares graves (HTA, DM, …) que se describirán dentro del texto.

Por otro lado, los últimos estudios han hallado alteraciones en la retina que podrían
justificar ciertas alteraciones perceptivas en enfermedades como la esquizofrenia y el
trastorno bipolar; enfermedades que pueden agravar o favorecer la aparición de
lesiones oculares por el uso de determinados psicofármacos.

Dentro del marco teórico descrito se recoge un estudio descriptivo observacional
sobre una población de usuarios residentes en centro de acogida e inserción de
personas sin hogar entre el año 2008 y el 2011 en el que fueron sometidos a un
screening de la vista que posteriormente ha sido evaluado con la historia de salud del
individuo con el fin de valorar una posible correlación exclusión-enfermedad visual y
plantear posibles estudios posteriores.




                                                                                                              1
INTRODUCCIÓN


Somos conocedores que, al menos 285 millones de personas en el mundo tienen
alguna discapacidad visual, 39 millones son ciegas y 246 millones sólo presentan una
baja visión. El 90% de los problemas de ceguera se dan en el Tercer mundo

Las principales causas de discapacidad visual en el mundo son los errores de
refracción --miopía, hipermetropía o astigmatismo--, que afectan a un 43 por ciento de
la población. Le siguen las cataratas (33%), que son la principal causa de ceguera en
los países de ingresos medios y bajos, y también el glaucoma (2%). En nuestro país
dada la inversión de la pirámide poblacional, en un futuro cercano aumentará el
número de personas en riesgo de padecer discapacidad visual asociada a la edad.
Consciente de la importancia y justificación clínica del espacio que nos encontramos
es menester poder contextualizar los datos dentro de un marco social que justifiquen el
resto del trabajo realizado.
Existe una realidad que coexiste en nuestra sociedad, cuyos límites se difuminan
conforme se incrementa la situación de crisis en nuestro país, generando mayor
vulnerabilidad social. A fecha de hoy no somos conscientes como se ve afectada la
salud por la crisis económica actual por los niveles de pobreza y sin hogarismo.

En el ámbito conocido como socialmente como Cuarto Mundo, la literatura científica
recoge algunos estudios realizados con personas sin hogar (Ho et al. 1997, Gelberg et
al. 2000) donde se describe mayor tasa de problemas de la vista en lesiones del
ámbito de refracción, astigmatismo y glaucoma respecto a la población en general

Decía Cicerón que los ojos son el reflejo de lo que sucede en el alma y bien es verdad
que los signos o síntomas oculares pueden ser la primera manifestación de alguna
enfermedad sistémica (Andonegui, J. 2008), clasificando éste de la siguiente manera
la aparición o deterioro de la visión a nivel sistémico:

1.      Enfermedades vasculares (HTA)

2.     Problemas endocrinos (oftalmopatía tiroidea, retinopatía diabética, edema
macular en DM,...)

3.      Enfermedades infecciosas: manifestaciones retinianas, V.I.H, ...

4.      Otras enfermedades (procesos oncológicos, neurológicos, articulares,...)

Si somos el resultado de nuestros estilos de vida tales como la alimentación, la
actividad física, el descanso, trabajo y la gestión del ocio y tiempo libre. El ojo, como
cualquier órgano de nuestro cuerpo tendrá una especial sensibilidad a factores y
situaciones de carácter endógeno y exógeno: aspectos como el estrés, desnutrición,
falta de higiene, abuso de sustancias, barreras de acceso a la sanidad pública,
problemas psicológicos, ausencia de espacios de descanso, exposición a las
inclemencias del tiempo,... pueden perjudicar seriamente la salud del ojo generando
problemas de carácter local o posibilitando la comorbilidad de enfermedades
sistémicas, entendiendo ésta como aquella patología que involucra a varios organos o
todo el cuerpo.



                                                                                       2
La revisión de la diferente literatura científica nos hace plantear una hipótesis en la
cual ciertos factores: como el abuso de sustancias, los malos hábitos nutricionales, los
trastornos mentales pueden favorecer la aparición o el deterioro mayor de lesiones de
la vista que puedan darse en personas con otras enfermedades de carácter sistémico.

El objetivo de este trabajo es exponer las diferentes manifestaciones oftalmológicas
que se puedan derivar de problemas sistémicos relacionados con la exclusión, el
consumo de sustancias y los trastornos mentales; y enmarcarlo dentro de un estudio
realizado en población sujeta a condiciones de extrema vulnerabilidad.

PERSONAS SIN HOGAR, EXCLUSIÓN SOCIAL Y SALUD

Previo a desarrollo del texto es necesario contextualizar la problemática de la salud y
las Personas Sin Hogar (PSH) en el Estado español, creemos importante reseñar los
principales resultados, referentes a la salud, de la encuesta del INE (Instituto Nacional
de Estadística) “Encuesta sobre las personas sin hogar (personas)”, realizada el 2005:

   •    El 15,6% del colectivo de personas sin hogar declara tener mala o muy mala
        salud, mientras que el 52,7% dice tener una muy o muy buena salud. La
        percepción subjetiva del estado de salud es peor en las mujeres (el 54,6% de
        los hombres declara tener un buen o muy buen estado frente al 44,1% de las
        mujeres).

   •    El 29,1% tiene una enfermedad grave o crónica y el 24,7% ha tomado
        somníferos o tranquilizantes.

  Clasificación de las principales enfermedades que padecen las PSH, clasificadas
según la tipología ETHOS y por categorías.



                    Trastornos de personalidad      Esquizofrenia
 Salud Mental
                    Discapacidad psíquica    • Trastornos bipolares



  C. Adictivas       Alcohol        • Cocaína • Heroína      • Benzodiazepinas
                                            • Tabaco



  Enfermedad     • Psoriasis    • Sarna      • Tuberculosis        • Infecciones
                 parasitarias   • Desnutrición   • Problemas oftalmológicos
       física
                      • Problemas dentales       VIH/I.T.S   • Hepatitis


                   • Cirrosis hepática      • Enfermedades respiratorias



  Patologías - mencionadas anteriormente- como V.I.H, tuberculosis, neuropatías
alcohólicas, etc ...puede favorecer la aparición de enfermedades oculares.

 PROBLEMAS         DE       SALUD           VISUAL           RELACIONADO           CON   CONSUMO   DE
SUSTANCIAS

  Según un estudio realizado en 2003 (Muñoz et al.) se recoge una comparativa de
conductas de riesgo entre un grupo de riesgo y PSH, observándose las siguientes
cifras. Dentro de dicha estadística se recoge mayor consumo de alcohol que en otras


                                                                                                    3
poblaciones de riesgo y la población en general. El consumo de sustancias discrepa
con lo reflejado en otros estudios en el consumo de sustancias ilegales:
 80          75
                                                                      100
 70                                                                    90                              9,9
                                                                       80
                                                                                                 Drogas 14,1
 60                                                                    70
        50
                                                                       60                         Drogas 19,4
                                                                                                                Otras sust
 50
                        40                                              50                                      Heroína
                                                            Grupo       40                                      Cocaína
 40
                   30                                       riesgo      30                             48,5     Hachís
                                                            Sin Hogar
 30                                                                     20
                                                 20
                                                                         10
 20                                                                       0
                                      10    10
                                  5
 10                                                                                           Drogas

  0
      Tabaco      Sexo ParenteralAlcohol




Clínica desarrollada por consumo de sustancias



                                                                     Astenocoria
                                                                      Nictalopía
                                                           Reducción del campo visual
                                                         Déficit de vitamina del complejo B
                                                                    Neuritis óptica.
                                      Alcohol                           Ptosis
                                                                 Nistagmo horizontal
                                                             Parálisis de los musculos
                                                                    extraoculares


  Depresoras                                                        Xeroftalmia
                             Ansiolíticos e hipnóticos               Diplopia
                                                                  Discromatopsia


                                                                      Sepsis
                                                                    Protanopía
                                                                      Miosis
                                      Opiáceos
                                                                     Ojo seco
                                                                     Fotofobia




                                                                     Midriasis

                                                                     Fotofobia

  Estimulantes                  Cocaína y Crack                     Xeroftalmia

                                                                   Dacriocistitis

                                                                Aumento de la PIO

                                                                    Tritanopía




                                                               hiperemia conjuntival

 Psicodislépticos                                                    ojo seco
                                 Cannabinoides
                                                                     midriasis

                                                                     fotofobia

                                                                     nistagmo




El consumo de alcohol y otras sustancias lleva a numerosos estados carenciales como
la deficiencia de vitaminas B1, B6, B12, ácido nicotínico y riboflavina, que pueden
acarrear la pérdida lenta y progresiva de la visión binocular, asociadas a escotomas
centrales.
                                                                                                                             4
El alcoholismo crónico grave tiene sus manifestaciones en el llamado síndrome de
Wernicke que consiste en oftalmoplejía externa bilateral, nistagmo, ataxia y psicosis de
Korsakoff. La ptosis palpebral se presenta en el 50 % de los casos.
Existe una inflamación del nervio óptico que es muy común cuando se asocia el
consumo del alcohol y nicotina (llamada de ceguera alcohol-tabaco). Estudios (Pinazo
Duran MD et al, 1999 ) demuestran que la intoxicación alcohólica crónica induce la
formación de radicales libres en todos los tejidos oculares. La pérdida paulatina de la
visión va acompañada de una importante alteración de la visión en colores. El nervio
óptico puede perder sus fibras y la mácula puede destruirse definitivamente con la
consecuente ceguera irreversible.

 PROBLEMAS DE SALUD VISUAL RELACIONADO CON DESNUTRICIÓN

  Estudios realizados desde diferentes campos de la medicina (oftalmología,
farmacología, neurología y psiquiatría) apuntan a relaciones existentes entre la
desnutrición, las células de la retina y una posible afectación neuronal del córtex
cerebral visual. Una investigación actual compuesto de estudio clínico y modelo
experimental- que realiza el Hospital Doctor Peset- parte de la hipótesis de que
"posiblemente las células de la retina sufran un proceso progresivo de lesión o daño,
dependiendo del nivel de malnutrición, que puede acabar con la muerte de estas
células".

  La alimentación en personas que viven en la calle, con escasez de recursos
económicos es insuficiente en lo tocante a macro y micronutrientes, se añaden
aspectos tales como falta de higiene en la manipulación, elaboración y conserva de los
alimentos(Madrid Salud, 2007). El consumo frecuente de alimentos en conserva,
alimentos, perecederos y la ingesta masiva de grasas animales saturadas, puede
generar un suministro insuficiente de ácidos grasos esenciales (DHA, EPA).

  Dichos ácidos como el ácido docosahexaenoico (DHA) ha demostrado ejercer
acciones citoprotectoras y citoterapéuticas que contribuyen a diversos mecanismos
antiangiogénicos y neuroprotectores en la retina (Bazan NG, 2006), por tanto puede
modular procesos metabólicos y, de esta manera, atenuar los efectos de exposiciones
ambientales que activan moléculas involucradas en la patogenia de las enfermedades
vasoproliferativas, fibroproliferativas y neurodegenerativas de la retina.

La asociación de DHA, vitamina E y complejo vitamínico B -éste último frecuente en
los tratamientos para el alcoholismo crónico- , ha puesto en evidencia diferencias
estadísticamente significativas entre los campos visuales y la sensibilidad al contraste
de pacientes glaucomatosos respecto al grupo control que no tomó esa
suplementación micronutricional (Pinazo Duran et al, 2008). En este punto, debemos
enfatizar la influencia de los AGP esenciales en la visión y el mantenimiento de la
salud ocular. Así se puede explicar su implicación en ciertas patologías entre las que
cabe resaltar las que afectan a la superficie ocular, a la retina y al nervio óptico, por la
riqueza de estas estructuras en ellos.


PROBLEMAS DE LA VISTA ASOCIADOS A TRASTORNOS MENTALES

En un estudio realizado dentro del C.A.I de Alicante en 2009, el 4% de la población
residente dentro de un programa de inserción fueron tratados por problemas de
esquizofrenia, esta situación se incrementa a un 2% de personas con problemas de
patología dual (comorbilidad de drogas y trastornos mentales), que hacen preveer un
incremento de problemas oftalmológicos según lo recogido con anterioridad.

                                                                                          5
La esquizofrenia y el trastorno bipolar afecta a decenas de millones de personas en
todo el mundo. Estos trastornos comienzan típicamente a los veinte años y en la
mayoría de los casos su evolución se vuelve crónico o recurrente. Pero el trastorno no
tiene un marcador biológico objetivo que pueda ser utilizado para su diagnóstico o que
pueda                 guiar              en                el             tratamiento.
En los últimos años, la investigación señalaba que las deficiencias cognitivas de la
esquizofrenia podrían estar vinculadas con las primeras etapas de la percepción visual
(Hébert, M et al., 2010).

¿Puede existir una relación entre la salud visual y los problemas relacionados con la
salud mental?

Como mencionaba anteriormente la carencia por suministro insuficiente de acidos
grasos no sólo afecta a la salud cardiovascular sino que puede afectar al rendimiento
cognitivo y visual.

Los AGO 3 forman 8% del cerebro y como tal son promotores del crecimiento y
mantenimiento neuronal, en particular fortificando las vainas de mielina. En 1999 el
doctor Andrew Stoll y sus colegas de la Universidad de Harvard, encontraron que la
administración de AGO3 era terapéutica en pacientes con enfermedad afectiva bipolar.
En otros estudios psiquiátricos Este estudio fomento el uso subsiguiente de AGO3 en
el tratamiento, si bien extraoficial, de otras enfermedades psiquiátricas incluyendo la
esquizofrenia, y en la prevención de la enfermedad de Alzheimer y de la degeneración
macular. Los AGO 3 parecen prevenir la atrofia cerebral secundaria que se observa en
la psicosis crónica y en la demencia, antagonizando el mecanismo de neuro-
degeneracion postinflamatoria.

Estudios realizados con esquizofrénicos y pacientes con trastorno bipolar informan de
retinopatía relacionadas con déficit de ADH (Warner, R, 1999)


Otros aspectos a contemplar en relación a la salud ocular y los problemas de salud
mental es la importancia que pueden tener ciertos tratamientos neurolépticos en el
deterioro y mejoría de la visión. Así fármacos – no muy usados en la actualidad- como
la tioridazina y la flufenazina pueden causar retinopatía o maculopatia. Otros agentes
antipsicóticos como la olanzapina y la risperidona parecen actuar en forma similar a
los agentes neurotróficos protectores como la Neuroproteina D1. Según lo
mencionado, los estudios justifican el tratamiento de los esquizofrénicos con agentes
antioxidantes como las vitaminas E y C, y con dosis suplementarias orales de AGO3,
ademas de agentes neurolépticos atípicos.


MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio epidemiológico – de carácter descriptivo y observacional- de
prevalencia sobre una población de usuarios residentes en el programa de Inclusión
del C.A.I de Alicante, que de forma voluntaria, se han beneficiado de la Campaña de
Prevención de la Ceguera de Fundación Jorge Alió en los períodos comprendidos
entre el año 2008 y el 2011.

La muestra la conforma un grupo de 74 personas de ambos sexos (54 hombres y 20
mujeres).




                                                                                     6
El estudio constó de los datos obtenidos de la historia de salud y de una serie de
pruebas complementarias orientadas a la detección precoz de problemas de la vista:

   1.   Estado agudeza visual con estenopeico si procede
   2.   Análisis objetivo de refracción con autorefractómetro
   3.   Medición de presión intraocular con tonómetro neumático
   4.   Examen del polo anterior del ojo con biomicroscopio
   5.   Exploración del fondo de ojo sin ciclopéjico con oftalmoscopio.
   6.   Campimetría si procede
   7.   Otras pruebas si proceden (T. Hirschberg, Cover T,...)

Criterios de exclusión

   1. Profesionales del C.A.I
   2. Usuarios de programas asistenciales y/o de otros recursos externos que
      conviven en las dependencias del centro

Registro de datos y análisis estadístico

Se obtuvieron los datos de la Historia sanitaria recogida por enfermería del C.A.I, se
recogieron, asi mismo, los resultados de las exploraciones oftalmológicas realizadas
por la Fundación Jorge Allió. Los datos fueron sometidos a una valoración estadística
básica mediante el paquete estadístico SPSS v.16 y el paquete ofimático Open Office

RESULTADOS

La distribución por edad y género se corresponde -como es habitual en esta población-
a una población predominantemente masculina con edad media entre los 30 y 55
años.

           Distribución por edad y género

     +65


   55-65                                      Edad
                                              Hombre
                                              Mujer
   30-55


   18-30


           0   10   20   30   40   50   60

                                                                          Género

                                                                  27



                                                                              Hombre
                                                                              Mujer




                                             73




                                                                                       7
Entendemos por cronicidad de la población al diagnóstico social que se realiza en
base al tiempo de exposición y vulnerabilidad de la persona que lleva viviendo en la
calle.
    1. Incipiente: estancia en la calle menor a 6 meses
    2. Habitual: estancia en la calle de 6 meses a 3 años
    3. Crónico: estancia en la calle, mayor a 3 años.

La heterogeneidad de la muestra del presente estudio se muestra idónea para poder
describir el catálogo de problemas oculares, al recoger un porcentaje de personas
crónicas – 38% de la muestra- similar al de personas incipientes. Sin embargo
observamos que no existe una diferencia significativa en los resultados

                                            Cronicidad y tiempo exposición

                                        28                                                  28

                                                                                                      Incipiente
                                                                                                      Habitual
                                                                                                      Crónico




                                                                        18




                 Relación cronicidad y problemas visuales
                                        6
                                                                  15
           Crónico
                                                                                            28
                                                                                                        Cronicidad
                               2
                                                                                                        Refracción
                                        6
          Habitual                                                                                      Problemas
                                                                         18
                                                                                                        Oculares
                                    4
                                                            12
         Incipiente
                                                                                       26


                      0         5           10              15          20        25    30



     Relación de problemas de abuso de sustancias y problemas oculares
                                                    5
                                                                   16
      Sin problemas adiccion                                                                     41

                                                        6
           Politoxicomanías                                  11
                                                                             21                          Abuso sustancias
                                        0                                                                Refracción
            Psicodislépticos            0                                                                Alteraciones
                                            1
                                                                                                         oculares
                                            1
                      Est SNC               1
                                                2

                                                        6
                          Alcohol                       6
                                                                  15


                                    0       5       10 15 20 25 30 35 40 45


En relación a los problemas de abuso de sustancias se observa que:
   1. El 20% de la población a estudio padece un problema de alcoholismo. El 40%
       de estas personas han generado alteraciones oculares y refractivas


                                                                                                                            8
2. El 28% de los sujetos son politoxicómanos. De esa muestra, el 28% generan
     problemas oculares y el 52% problemas refractivos
  3. El 3% realiza abuso de estimulantes del SNC
  4. La diferencia de los datos respecto a las personas que no presentan un
     problema de adicción es escasa en aspectos de refracción ocular pero
     observamos un 50% superior en los problemas oculares de personas
     consumidoras.



                          13                                                                          14              14
                                                                                                                                     Polo
                               18
Con adicción                                                                                                                 14      anterior
                                                39                                                                                   Polo
                                                                          Pacientes                                                  Posterior
                                                                          Refracción                                                 PIO
                      5                                                   Lesión                                                     Catarata
                                                                          ocular                                                     s
                            16
Sin Adicción                                                                                          57
                                                    41




               0 5 1015202530354045




                     Relación Salud Mental y problemas oculares

                                                                      9

                                                                                      25
                    Sin diagnóstico
                                                                                                           56
                                                                                                                       Salud Mental
                                                                                                                       Refracción
                                                                                                                       Lesión oculares
                                                             3

                                                                  6
     Con diagnostico y tratamiento
                                                                           13




                                            0            10           20         30        40   50   60



                     Enfermedades sistémicas y salud ocular
                                            1
         Otras enfrmedades                                    7
                                                                                     15

                                            1
                     Diabetes           0
                                            1

                                        0
                Hepatitis/V.I.H                 2
                                                2
                                                                                                                 Enfermedad
                                            1
                          V.I.H             1                                                                    Refración
                                                2
                                                                                                                 Lesiones oculares
                                                2
                     Hepatitis                           5
                                                                  8

                                            1
                                                         5
           Cardiovasculares                                                     13

                                                              7
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                                    0           5             10            15            20    25   30         35
                                                                                                                                                 9
DISCUSIÓN


  •   A pesar de realizar un análisis continuado en el tiempo, el tamaño de la
      población no permite el estudio de inferencias estadísticas en relación a
      población del mismo colectivo ni respecto a la población en general.

  •   Este estudio no recoge el estadío de las enfermedades sistémicas que
      padecen los usuarios en el momento del examen.

  •   Aunque no es el objetivo de este estudio no se recoge los datos relacionados
      con problemas oculares de carácter local y agudos que también son
      susceptibles de sucederse en la vida diaria de la PSH.

  •   Otras variables como, la aleatoriedad de la muestra, población donde coexisten
      diferentes patologías, los estilos de vida itinerantes, el sesgo en la información
      proporcionada por el paciente, dificulta la posibilidad de afirmarnos en una
      hipótesis.

  •   El análisis de las diferentes variables mencionadas (exclusión, desnutrición,
      transtorno mental y conducta adictiva) hacen factible una posible correlación
      que a través de este estudio no podemos resolver.


                                 CONCLUSIONES

Las conclusiones del estudio son las siguientes:

  1. Se mantiene el ratio de mayor proporción de hombres en situación de
      vulnerabilidad que viven en la calle. También se mantienen los intervalos de
      edad con una media de edad de varón de 45 a 50 años.

  2. Las alteraciones oculares más recurrentes en la población a estudio son de
      carácter refractivo. No se detecta ninguna relación aparente entre problema de
      refracción y variables como cronicidad en la calle, enfermedad, trastornos
      mentales. Sin embargo si arroja un dato bastante mayor en relación al abuso
      de sustancias con mayor afectación de problemas oculares de Polo Posterior.

  3. La heterogeneidad de las enfermedades sistémicas y su escasa relevancia no
      permite hacer inferencias estadísticas. Pero no parece haber un impacto
      significativo de las enfermedades de los usuarios en su salud ocular en el
      momento del examen.

  4. El tamaño muestral no permite dar resultados concluyentes pero si orientativos

  5. La revisión de la literatura científica recoge datos insuficientes sobre este área
      específica de nuestra sociedad, hecho que invita a profundizar más en el tema

  6. El screening es vital para esta población dada la dificultad en acceder de forma
      normalizada a los servicios de salud.Por lo que actividades de prevención
      como las de F. Jorge Alió son altamente recomendables y eficaces en su
      misión.



                                                                                      1
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                                                                                     1

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Exclusión, drogas y trastorno mental:alteraciones oculares prevalentes

  • 1. EXCLUSIÓN, DROGAS Y TRASTORNO MENTAL: ALTERACIONES OCULARES PREVALENTES Pedro Rodríguez Picazo¹ 1. Enfermero Centro acogida e Inserción Personas sin Hogar Fundació Salut i Comunitat- Ayto. Alicante ABSTRACT En nuestro planeta cerca de 285mill de personas padecen problemas de discapacidad visual, abarcando en un amplio porcentaje los paises del Tercer Mundo. Conscientes de la pobreza y marginalidad que perdura en los paises occidentales -conocido este ámbito como Cuarto Mundo- se describe en el presente artículo aquellas lesiones de la vista derivadas por comorbilidad de enfermedades sistémicas; producto de situaciones de vivir en exclusión como la desnutrición, las conductas de riesgo, los trastornos mentales y otras enfermedades de carácter general y reagudizadas por la situación de vulnerabilidad. Consciente de la dificultad en la detección dentro de la consulta de enfermería, otras patologías oculares más allá de las localizadas en las estructuras anejas y ciertas patologías del segmento anterior del ojo. Hemos observado, dentro del recorrido profesional en intervención con personas vulnerables una cifra importante de personas que han precisado de derivación a los servicios de oftalmología por describir problemas de la visión, situación que coincide con estudios oftalmólogicos realizados en otros paises. Mayoritariamente los problemas de salud visual de origen sistémico se relacionan con patologías no patognómicas, consustanciales a la situación de crisis del individuo. Enfermedades como el V.I.H, la Hepatitis C, anemia hemolíticas y megaloblásticas, hipovitaminosis, TBC u otras enfermedades de carácter general que sin la adecuada detección y posterior adherencia al tratamiento pueden degenerar en problemas oculares graves (HTA, DM, …) que se describirán dentro del texto. Por otro lado, los últimos estudios han hallado alteraciones en la retina que podrían justificar ciertas alteraciones perceptivas en enfermedades como la esquizofrenia y el trastorno bipolar; enfermedades que pueden agravar o favorecer la aparición de lesiones oculares por el uso de determinados psicofármacos. Dentro del marco teórico descrito se recoge un estudio descriptivo observacional sobre una población de usuarios residentes en centro de acogida e inserción de personas sin hogar entre el año 2008 y el 2011 en el que fueron sometidos a un screening de la vista que posteriormente ha sido evaluado con la historia de salud del individuo con el fin de valorar una posible correlación exclusión-enfermedad visual y plantear posibles estudios posteriores. 1
  • 2. INTRODUCCIÓN Somos conocedores que, al menos 285 millones de personas en el mundo tienen alguna discapacidad visual, 39 millones son ciegas y 246 millones sólo presentan una baja visión. El 90% de los problemas de ceguera se dan en el Tercer mundo Las principales causas de discapacidad visual en el mundo son los errores de refracción --miopía, hipermetropía o astigmatismo--, que afectan a un 43 por ciento de la población. Le siguen las cataratas (33%), que son la principal causa de ceguera en los países de ingresos medios y bajos, y también el glaucoma (2%). En nuestro país dada la inversión de la pirámide poblacional, en un futuro cercano aumentará el número de personas en riesgo de padecer discapacidad visual asociada a la edad. Consciente de la importancia y justificación clínica del espacio que nos encontramos es menester poder contextualizar los datos dentro de un marco social que justifiquen el resto del trabajo realizado. Existe una realidad que coexiste en nuestra sociedad, cuyos límites se difuminan conforme se incrementa la situación de crisis en nuestro país, generando mayor vulnerabilidad social. A fecha de hoy no somos conscientes como se ve afectada la salud por la crisis económica actual por los niveles de pobreza y sin hogarismo. En el ámbito conocido como socialmente como Cuarto Mundo, la literatura científica recoge algunos estudios realizados con personas sin hogar (Ho et al. 1997, Gelberg et al. 2000) donde se describe mayor tasa de problemas de la vista en lesiones del ámbito de refracción, astigmatismo y glaucoma respecto a la población en general Decía Cicerón que los ojos son el reflejo de lo que sucede en el alma y bien es verdad que los signos o síntomas oculares pueden ser la primera manifestación de alguna enfermedad sistémica (Andonegui, J. 2008), clasificando éste de la siguiente manera la aparición o deterioro de la visión a nivel sistémico: 1. Enfermedades vasculares (HTA) 2. Problemas endocrinos (oftalmopatía tiroidea, retinopatía diabética, edema macular en DM,...) 3. Enfermedades infecciosas: manifestaciones retinianas, V.I.H, ... 4. Otras enfermedades (procesos oncológicos, neurológicos, articulares,...) Si somos el resultado de nuestros estilos de vida tales como la alimentación, la actividad física, el descanso, trabajo y la gestión del ocio y tiempo libre. El ojo, como cualquier órgano de nuestro cuerpo tendrá una especial sensibilidad a factores y situaciones de carácter endógeno y exógeno: aspectos como el estrés, desnutrición, falta de higiene, abuso de sustancias, barreras de acceso a la sanidad pública, problemas psicológicos, ausencia de espacios de descanso, exposición a las inclemencias del tiempo,... pueden perjudicar seriamente la salud del ojo generando problemas de carácter local o posibilitando la comorbilidad de enfermedades sistémicas, entendiendo ésta como aquella patología que involucra a varios organos o todo el cuerpo. 2
  • 3. La revisión de la diferente literatura científica nos hace plantear una hipótesis en la cual ciertos factores: como el abuso de sustancias, los malos hábitos nutricionales, los trastornos mentales pueden favorecer la aparición o el deterioro mayor de lesiones de la vista que puedan darse en personas con otras enfermedades de carácter sistémico. El objetivo de este trabajo es exponer las diferentes manifestaciones oftalmológicas que se puedan derivar de problemas sistémicos relacionados con la exclusión, el consumo de sustancias y los trastornos mentales; y enmarcarlo dentro de un estudio realizado en población sujeta a condiciones de extrema vulnerabilidad. PERSONAS SIN HOGAR, EXCLUSIÓN SOCIAL Y SALUD Previo a desarrollo del texto es necesario contextualizar la problemática de la salud y las Personas Sin Hogar (PSH) en el Estado español, creemos importante reseñar los principales resultados, referentes a la salud, de la encuesta del INE (Instituto Nacional de Estadística) “Encuesta sobre las personas sin hogar (personas)”, realizada el 2005: • El 15,6% del colectivo de personas sin hogar declara tener mala o muy mala salud, mientras que el 52,7% dice tener una muy o muy buena salud. La percepción subjetiva del estado de salud es peor en las mujeres (el 54,6% de los hombres declara tener un buen o muy buen estado frente al 44,1% de las mujeres). • El 29,1% tiene una enfermedad grave o crónica y el 24,7% ha tomado somníferos o tranquilizantes. Clasificación de las principales enfermedades que padecen las PSH, clasificadas según la tipología ETHOS y por categorías. Trastornos de personalidad Esquizofrenia Salud Mental Discapacidad psíquica • Trastornos bipolares C. Adictivas Alcohol • Cocaína • Heroína • Benzodiazepinas • Tabaco Enfermedad • Psoriasis • Sarna • Tuberculosis • Infecciones parasitarias • Desnutrición • Problemas oftalmológicos física • Problemas dentales VIH/I.T.S • Hepatitis • Cirrosis hepática • Enfermedades respiratorias Patologías - mencionadas anteriormente- como V.I.H, tuberculosis, neuropatías alcohólicas, etc ...puede favorecer la aparición de enfermedades oculares. PROBLEMAS DE SALUD VISUAL RELACIONADO CON CONSUMO DE SUSTANCIAS Según un estudio realizado en 2003 (Muñoz et al.) se recoge una comparativa de conductas de riesgo entre un grupo de riesgo y PSH, observándose las siguientes cifras. Dentro de dicha estadística se recoge mayor consumo de alcohol que en otras 3
  • 4. poblaciones de riesgo y la población en general. El consumo de sustancias discrepa con lo reflejado en otros estudios en el consumo de sustancias ilegales: 80 75 100 70 90 9,9 80 Drogas 14,1 60 70 50 60 Drogas 19,4 Otras sust 50 40 50 Heroína Grupo 40 Cocaína 40 30 riesgo 30 48,5 Hachís Sin Hogar 30 20 20 10 20 0 10 10 5 10 Drogas 0 Tabaco Sexo ParenteralAlcohol Clínica desarrollada por consumo de sustancias Astenocoria Nictalopía Reducción del campo visual Déficit de vitamina del complejo B Neuritis óptica. Alcohol Ptosis Nistagmo horizontal Parálisis de los musculos extraoculares Depresoras Xeroftalmia Ansiolíticos e hipnóticos Diplopia Discromatopsia Sepsis Protanopía Miosis Opiáceos Ojo seco Fotofobia Midriasis Fotofobia Estimulantes Cocaína y Crack Xeroftalmia Dacriocistitis Aumento de la PIO Tritanopía hiperemia conjuntival Psicodislépticos ojo seco Cannabinoides midriasis fotofobia nistagmo El consumo de alcohol y otras sustancias lleva a numerosos estados carenciales como la deficiencia de vitaminas B1, B6, B12, ácido nicotínico y riboflavina, que pueden acarrear la pérdida lenta y progresiva de la visión binocular, asociadas a escotomas centrales. 4
  • 5. El alcoholismo crónico grave tiene sus manifestaciones en el llamado síndrome de Wernicke que consiste en oftalmoplejía externa bilateral, nistagmo, ataxia y psicosis de Korsakoff. La ptosis palpebral se presenta en el 50 % de los casos. Existe una inflamación del nervio óptico que es muy común cuando se asocia el consumo del alcohol y nicotina (llamada de ceguera alcohol-tabaco). Estudios (Pinazo Duran MD et al, 1999 ) demuestran que la intoxicación alcohólica crónica induce la formación de radicales libres en todos los tejidos oculares. La pérdida paulatina de la visión va acompañada de una importante alteración de la visión en colores. El nervio óptico puede perder sus fibras y la mácula puede destruirse definitivamente con la consecuente ceguera irreversible. PROBLEMAS DE SALUD VISUAL RELACIONADO CON DESNUTRICIÓN Estudios realizados desde diferentes campos de la medicina (oftalmología, farmacología, neurología y psiquiatría) apuntan a relaciones existentes entre la desnutrición, las células de la retina y una posible afectación neuronal del córtex cerebral visual. Una investigación actual compuesto de estudio clínico y modelo experimental- que realiza el Hospital Doctor Peset- parte de la hipótesis de que "posiblemente las células de la retina sufran un proceso progresivo de lesión o daño, dependiendo del nivel de malnutrición, que puede acabar con la muerte de estas células". La alimentación en personas que viven en la calle, con escasez de recursos económicos es insuficiente en lo tocante a macro y micronutrientes, se añaden aspectos tales como falta de higiene en la manipulación, elaboración y conserva de los alimentos(Madrid Salud, 2007). El consumo frecuente de alimentos en conserva, alimentos, perecederos y la ingesta masiva de grasas animales saturadas, puede generar un suministro insuficiente de ácidos grasos esenciales (DHA, EPA). Dichos ácidos como el ácido docosahexaenoico (DHA) ha demostrado ejercer acciones citoprotectoras y citoterapéuticas que contribuyen a diversos mecanismos antiangiogénicos y neuroprotectores en la retina (Bazan NG, 2006), por tanto puede modular procesos metabólicos y, de esta manera, atenuar los efectos de exposiciones ambientales que activan moléculas involucradas en la patogenia de las enfermedades vasoproliferativas, fibroproliferativas y neurodegenerativas de la retina. La asociación de DHA, vitamina E y complejo vitamínico B -éste último frecuente en los tratamientos para el alcoholismo crónico- , ha puesto en evidencia diferencias estadísticamente significativas entre los campos visuales y la sensibilidad al contraste de pacientes glaucomatosos respecto al grupo control que no tomó esa suplementación micronutricional (Pinazo Duran et al, 2008). En este punto, debemos enfatizar la influencia de los AGP esenciales en la visión y el mantenimiento de la salud ocular. Así se puede explicar su implicación en ciertas patologías entre las que cabe resaltar las que afectan a la superficie ocular, a la retina y al nervio óptico, por la riqueza de estas estructuras en ellos. PROBLEMAS DE LA VISTA ASOCIADOS A TRASTORNOS MENTALES En un estudio realizado dentro del C.A.I de Alicante en 2009, el 4% de la población residente dentro de un programa de inserción fueron tratados por problemas de esquizofrenia, esta situación se incrementa a un 2% de personas con problemas de patología dual (comorbilidad de drogas y trastornos mentales), que hacen preveer un incremento de problemas oftalmológicos según lo recogido con anterioridad. 5
  • 6. La esquizofrenia y el trastorno bipolar afecta a decenas de millones de personas en todo el mundo. Estos trastornos comienzan típicamente a los veinte años y en la mayoría de los casos su evolución se vuelve crónico o recurrente. Pero el trastorno no tiene un marcador biológico objetivo que pueda ser utilizado para su diagnóstico o que pueda guiar en el tratamiento. En los últimos años, la investigación señalaba que las deficiencias cognitivas de la esquizofrenia podrían estar vinculadas con las primeras etapas de la percepción visual (Hébert, M et al., 2010). ¿Puede existir una relación entre la salud visual y los problemas relacionados con la salud mental? Como mencionaba anteriormente la carencia por suministro insuficiente de acidos grasos no sólo afecta a la salud cardiovascular sino que puede afectar al rendimiento cognitivo y visual. Los AGO 3 forman 8% del cerebro y como tal son promotores del crecimiento y mantenimiento neuronal, en particular fortificando las vainas de mielina. En 1999 el doctor Andrew Stoll y sus colegas de la Universidad de Harvard, encontraron que la administración de AGO3 era terapéutica en pacientes con enfermedad afectiva bipolar. En otros estudios psiquiátricos Este estudio fomento el uso subsiguiente de AGO3 en el tratamiento, si bien extraoficial, de otras enfermedades psiquiátricas incluyendo la esquizofrenia, y en la prevención de la enfermedad de Alzheimer y de la degeneración macular. Los AGO 3 parecen prevenir la atrofia cerebral secundaria que se observa en la psicosis crónica y en la demencia, antagonizando el mecanismo de neuro- degeneracion postinflamatoria. Estudios realizados con esquizofrénicos y pacientes con trastorno bipolar informan de retinopatía relacionadas con déficit de ADH (Warner, R, 1999) Otros aspectos a contemplar en relación a la salud ocular y los problemas de salud mental es la importancia que pueden tener ciertos tratamientos neurolépticos en el deterioro y mejoría de la visión. Así fármacos – no muy usados en la actualidad- como la tioridazina y la flufenazina pueden causar retinopatía o maculopatia. Otros agentes antipsicóticos como la olanzapina y la risperidona parecen actuar en forma similar a los agentes neurotróficos protectores como la Neuroproteina D1. Según lo mencionado, los estudios justifican el tratamiento de los esquizofrénicos con agentes antioxidantes como las vitaminas E y C, y con dosis suplementarias orales de AGO3, ademas de agentes neurolépticos atípicos. MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio epidemiológico – de carácter descriptivo y observacional- de prevalencia sobre una población de usuarios residentes en el programa de Inclusión del C.A.I de Alicante, que de forma voluntaria, se han beneficiado de la Campaña de Prevención de la Ceguera de Fundación Jorge Alió en los períodos comprendidos entre el año 2008 y el 2011. La muestra la conforma un grupo de 74 personas de ambos sexos (54 hombres y 20 mujeres). 6
  • 7. El estudio constó de los datos obtenidos de la historia de salud y de una serie de pruebas complementarias orientadas a la detección precoz de problemas de la vista: 1. Estado agudeza visual con estenopeico si procede 2. Análisis objetivo de refracción con autorefractómetro 3. Medición de presión intraocular con tonómetro neumático 4. Examen del polo anterior del ojo con biomicroscopio 5. Exploración del fondo de ojo sin ciclopéjico con oftalmoscopio. 6. Campimetría si procede 7. Otras pruebas si proceden (T. Hirschberg, Cover T,...) Criterios de exclusión 1. Profesionales del C.A.I 2. Usuarios de programas asistenciales y/o de otros recursos externos que conviven en las dependencias del centro Registro de datos y análisis estadístico Se obtuvieron los datos de la Historia sanitaria recogida por enfermería del C.A.I, se recogieron, asi mismo, los resultados de las exploraciones oftalmológicas realizadas por la Fundación Jorge Allió. Los datos fueron sometidos a una valoración estadística básica mediante el paquete estadístico SPSS v.16 y el paquete ofimático Open Office RESULTADOS La distribución por edad y género se corresponde -como es habitual en esta población- a una población predominantemente masculina con edad media entre los 30 y 55 años. Distribución por edad y género +65 55-65 Edad Hombre Mujer 30-55 18-30 0 10 20 30 40 50 60 Género 27 Hombre Mujer 73 7
  • 8. Entendemos por cronicidad de la población al diagnóstico social que se realiza en base al tiempo de exposición y vulnerabilidad de la persona que lleva viviendo en la calle. 1. Incipiente: estancia en la calle menor a 6 meses 2. Habitual: estancia en la calle de 6 meses a 3 años 3. Crónico: estancia en la calle, mayor a 3 años. La heterogeneidad de la muestra del presente estudio se muestra idónea para poder describir el catálogo de problemas oculares, al recoger un porcentaje de personas crónicas – 38% de la muestra- similar al de personas incipientes. Sin embargo observamos que no existe una diferencia significativa en los resultados Cronicidad y tiempo exposición 28 28 Incipiente Habitual Crónico 18 Relación cronicidad y problemas visuales 6 15 Crónico 28 Cronicidad 2 Refracción 6 Habitual Problemas 18 Oculares 4 12 Incipiente 26 0 5 10 15 20 25 30 Relación de problemas de abuso de sustancias y problemas oculares 5 16 Sin problemas adiccion 41 6 Politoxicomanías 11 21 Abuso sustancias 0 Refracción Psicodislépticos 0 Alteraciones 1 oculares 1 Est SNC 1 2 6 Alcohol 6 15 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 En relación a los problemas de abuso de sustancias se observa que: 1. El 20% de la población a estudio padece un problema de alcoholismo. El 40% de estas personas han generado alteraciones oculares y refractivas 8
  • 9. 2. El 28% de los sujetos son politoxicómanos. De esa muestra, el 28% generan problemas oculares y el 52% problemas refractivos 3. El 3% realiza abuso de estimulantes del SNC 4. La diferencia de los datos respecto a las personas que no presentan un problema de adicción es escasa en aspectos de refracción ocular pero observamos un 50% superior en los problemas oculares de personas consumidoras. 13 14 14 Polo 18 Con adicción 14 anterior 39 Polo Pacientes Posterior Refracción PIO 5 Lesión Catarata ocular s 16 Sin Adicción 57 41 0 5 1015202530354045 Relación Salud Mental y problemas oculares 9 25 Sin diagnóstico 56 Salud Mental Refracción Lesión oculares 3 6 Con diagnostico y tratamiento 13 0 10 20 30 40 50 60 Enfermedades sistémicas y salud ocular 1 Otras enfrmedades 7 15 1 Diabetes 0 1 0 Hepatitis/V.I.H 2 2 Enfermedad 1 V.I.H 1 Refración 2 Lesiones oculares 2 Hepatitis 5 8 1 5 Cardiovasculares 13 7 Sin diagnóstico 12 33 0 5 10 15 20 25 30 35 9
  • 10. DISCUSIÓN • A pesar de realizar un análisis continuado en el tiempo, el tamaño de la población no permite el estudio de inferencias estadísticas en relación a población del mismo colectivo ni respecto a la población en general. • Este estudio no recoge el estadío de las enfermedades sistémicas que padecen los usuarios en el momento del examen. • Aunque no es el objetivo de este estudio no se recoge los datos relacionados con problemas oculares de carácter local y agudos que también son susceptibles de sucederse en la vida diaria de la PSH. • Otras variables como, la aleatoriedad de la muestra, población donde coexisten diferentes patologías, los estilos de vida itinerantes, el sesgo en la información proporcionada por el paciente, dificulta la posibilidad de afirmarnos en una hipótesis. • El análisis de las diferentes variables mencionadas (exclusión, desnutrición, transtorno mental y conducta adictiva) hacen factible una posible correlación que a través de este estudio no podemos resolver. CONCLUSIONES Las conclusiones del estudio son las siguientes: 1. Se mantiene el ratio de mayor proporción de hombres en situación de vulnerabilidad que viven en la calle. También se mantienen los intervalos de edad con una media de edad de varón de 45 a 50 años. 2. Las alteraciones oculares más recurrentes en la población a estudio son de carácter refractivo. No se detecta ninguna relación aparente entre problema de refracción y variables como cronicidad en la calle, enfermedad, trastornos mentales. Sin embargo si arroja un dato bastante mayor en relación al abuso de sustancias con mayor afectación de problemas oculares de Polo Posterior. 3. La heterogeneidad de las enfermedades sistémicas y su escasa relevancia no permite hacer inferencias estadísticas. Pero no parece haber un impacto significativo de las enfermedades de los usuarios en su salud ocular en el momento del examen. 4. El tamaño muestral no permite dar resultados concluyentes pero si orientativos 5. La revisión de la literatura científica recoge datos insuficientes sobre este área específica de nuestra sociedad, hecho que invita a profundizar más en el tema 6. El screening es vital para esta población dada la dificultad en acceder de forma normalizada a los servicios de salud.Por lo que actividades de prevención como las de F. Jorge Alió son altamente recomendables y eficaces en su misión. 1
  • 11. BIBLIOGRAFÍA 1. Andonegui, J. Manifestaciones oculares de las enfermedades sistémicas. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. Versión impresa ISSN 1137-6627 Anales Sis San Navarra v.31 supl.3 Pamplona 2008 Servicio de oftalmología. Hospital de Navarra. Pamplona. 2. Arvindakshan M, et al: Essential polyunsaturated fatty acid and lipid peroxide levels in never-medicated and medicated schizophrenia patients. Biol Psychiatry 53:56-64, 2003. 3. Bazan NG: Cell survival matters: docosahexanoic acid signaling, neuroprotection and photoreceptors. Trends in Neurosciences 29:263-271, 2006. 4. Ceguera y discapacidad visual OMS. Nota descriptiva N° 282. Octubre de 2011 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/es/index.html 5. Esteban, E. Alteraciones oftalmológicas provocadas por algunas drogas de abuso.Rev. Hosp. Psiquiátrico de la Habana 2009, 6(1) http://www.revistahph.sld.cu/hph0109/hph011009.html 6. Expertos analizan los efectos de la desnutrición sobre la vista y el sistema nervioso, que explicarían por qué una anoréxica tiene una imagen irreal de su cuerpo. http://www.psiquiatria.com/articulos/patologia_dual/44016. (En linea) 19/ago/2009 Efe. 2009 Ago 7. Fornaro P, et al: Pathogenesis of degenerative retinopathies induced by thioridazine and other antipsychotics: a dopamine hypothesis. Documenta Ophtalmologica 105: 41- 49, 2002 8. Gelberg L, Andersen RM, Leake BD.The Behavioral Model for Vulnerable Populations: application to medical care use and outcomes for homeless people.Health Serv Res. 2000 Feb;34(6):1273-302. Source UCLA Dept. of Family Medicine, Los Angeles, CA 90095-1683, USA. 9. Hébert, M et al.Retinal Response to Light in Young Nonaffected Offspring at High Genetic Risk of Neuropsychiatric Brain Disorders” Biological Psychiatry, Volume 67, Issue 3 (1 de febrero de 2010), Elsevier. 10. Ho JH, et al.. Ophthalmic disorders among the homeless and nonhomeless in Los Angeles.1997 Sep;68(9):567-73. Source UCLA School of Medicine, USA. Optom Assoc 11. Huppe-Gourgues F, et al: Effects of the intravitreal administration of dopaminergic ligands on the b- wave amplitude of the rabbit electroretinogram. Vision Research 45: 137-145, 2005. 12. Investigación cualtitativa sobre la percepción que los grupos vulnerables de la ciudad de Madrid tienen de su salud y sus condicionantes. Página 42. http://www.madridsalud.es/publicaciones 1
  • 12. 13.Muñoz López, M et al. Características de las personas sin hogar en España: 30 años de estudios empíricos Cuad. Psiquiatr. Comunitaria, Vol.3, N.o 2, pp. 100 - 116, 2003 Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid 14. Nassif, R MD. Prevención y tratamiento de las adicciones desde la Oftalmología. Http://www.lasdrogas.info. Mayo 2004 15. Pinazo-Durán M.D et al. Implicaciones de los ácidos grasos en la salud ocular.Implications of fatty acids in ocular health. Arch Soc Esp Oftalmol. v.83 n.7 Madrid jul. 2008 (En linea) http://dx.doi.org/10.4321/S0365-66912008000700002 16. Pinazo Duran MD, et al. Formación de radicales libres en el globo ocular durante la intoxicación alcohólica crónica. Sociedades españolas oftalmológicas.Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología, 1999 MAY; LXXIV (5) Página(s):251-260 17. Rodríguez, P. Trastornos mentales en personas sin hogar en programa de inserción: prevalencia y adherencia al tratamiento multidisciplinar. Los espacios pedagógicos del cuidado. Vol I. XXVI Congreso nacional de enfermería en Salud Mental. 2009 18. Salud y Sin Hogarismo. Informe anual FEANTSA. Prohabitatge 2008 19. Warner R, et al: Retinal function as marker for cell membrane omega-3-fatty acid depletion in schizophrenia: a pilot study. Biol Psychiatry 45: 1138-1142, 1999. 1