Este documento describe los requisitos y contenido de un expediente clínico según la Ley 68 de Panamá. Explica que un expediente clínico debe contener datos de identificación del paciente, antecedentes médicos, registros de tratamiento, consentimiento informado y otros documentos relevantes a la atención médica del paciente. Además, establece que los profesionales médicos deben tener acceso al expediente clínico para garantizar la adecuada asistencia al paciente.

1. CAJA DE SEGURO SOCIALCAJA DE SEGURO SOCIAL
POLICLÍNICA DR. MANUELPOLICLÍNICA DR. MANUEL
DE JESÚS ROJASDE JESÚS ROJAS
CAJA DE SEGURO SOCIALCAJA DE SEGURO SOCIAL
POLICLÍNICA DR. MANUELPOLICLÍNICA DR. MANUEL
DE JESÚS ROJASDE JESÚS ROJAS
Expediente clínicoExpediente clínico
Mgter: Aracelys V. de BarriosMgter: Aracelys V. de Barrios
Marzo 2010Marzo 2010
Expediente clínicoExpediente clínico
Mgter: Aracelys V. de BarriosMgter: Aracelys V. de Barrios
Marzo 2010Marzo 2010

2. TALLERTALLER

3. LEY 68LEY 68
• LEY No. 68LEY No. 68
• De 20 de noviembre de 2003 De 20 de noviembre de 2003
• Que regula los derechos yQue regula los derechos y
obligaciones de los pacientes, enobligaciones de los pacientes, en
materia de información y demateria de información y de
decisión libre e informadadecisión libre e informada

4. DATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICODATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
• Artículo 40.Artículo 40. El expediente clínicoEl expediente clínico debe tener undebe tener un
número de identificación y debe incluir losnúmero de identificación y debe incluir los
siguientes datos:siguientes datos:
• 1. Datos de la identificación del enfermo y de la1. Datos de la identificación del enfermo y de la
asistencia:asistencia:
– Nombres y apellidos del enfermo.Nombres y apellidos del enfermo.
– Fecha de nacimiento.Fecha de nacimiento.
– Sexo.Sexo.
– Cédula de Identidad Personal.Cédula de Identidad Personal.
– Número de Seguro Social.Número de Seguro Social.
– Dirección de domicilio y teléfono.Dirección de domicilio y teléfono.
– Fecha de asistencia y de ingreso, si procede.Fecha de asistencia y de ingreso, si procede.

5. – Indicación de la procedencia, en caso deIndicación de la procedencia, en caso de
derivación desde otro centro asistencial.derivación desde otro centro asistencial.
– Servicio o unidad en que se presta laServicio o unidad en que se presta la
asistencia, si procede.asistencia, si procede.
– Número de habitación y de cama, en caso deNúmero de habitación y de cama, en caso de
ingreso.ingreso.
– Médico responsable del enfermo.Médico responsable del enfermo.
– Número de seguro privado, en caso de existir.Número de seguro privado, en caso de existir.

6. DATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICODATOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
• 2. Datos clínicos-asistenciales:2. Datos clínicos-asistenciales:
– Antecedentes familiares y personales,Antecedentes familiares y personales,
fisiológicos y patológicos.fisiológicos y patológicos.
– Historia clínica y examen físico.Historia clínica y examen físico.
– Procedimientos clínicos empleados y susProcedimientos clínicos empleados y sus
resultados, con los dictámenes correspondientesresultados, con los dictámenes correspondientes
emitidos en caso de procedimientos o exámenesemitidos en caso de procedimientos o exámenes
especializados, y también las hojas deespecializados, y también las hojas de
interconsulta.interconsulta.
– Hojas de curso clínico, en caso de ingreso.Hojas de curso clínico, en caso de ingreso.
– Hojas de tratamiento médico.Hojas de tratamiento médico.
– Hoja de consentimiento informado, si procede.Hoja de consentimiento informado, si procede.

7. – Hoja de información facilitada al paciente enHoja de información facilitada al paciente en
relación con el diagnóstico y el planrelación con el diagnóstico y el plan
terapéutico prescrito, si procede.terapéutico prescrito, si procede.
– Informes de epicrisis o de alta, en su caso.Informes de epicrisis o de alta, en su caso.
– Documento de alta voluntaria, en su caso.Documento de alta voluntaria, en su caso.
– Informe de necropsia, si existe.Informe de necropsia, si existe.
– En caso de intervención quirúrgica, debeEn caso de intervención quirúrgica, debe
incluirse la hoja operatoria y el informe deincluirse la hoja operatoria y el informe de
anestesia, y en caso de parto, los datos deanestesia, y en caso de parto, los datos de
registro.registro.
• 3. Datos sociales.3. Datos sociales.
– Informe social, si procede.Informe social, si procede.

8. ¿QUÉ ES EL EXPEDIENTE CLÍNICO?¿QUÉ ES EL EXPEDIENTE CLÍNICO?
• Artículo 43.Artículo 43. El expediente clínicoEl expediente clínico es un instrumentoes un instrumento
destinado fundamentalmente a ayudar a garantizar unadestinado fundamentalmente a ayudar a garantizar una
asistencia adecuada al paciente. A dicho efecto, losasistencia adecuada al paciente. A dicho efecto, los
profesionales asistenciales del centro que están implicadosprofesionales asistenciales del centro que están implicados
en el diagnóstico o el tratamiento del enfermo deben teneren el diagnóstico o el tratamiento del enfermo deben tener
acceso al expediente clínico. acceso al expediente clínico.
• Artículo 44.Artículo 44. Cada centro debe establecer el mecanismoCada centro debe establecer el mecanismo
que haga posible que, mientras se presta asistencia a unque haga posible que, mientras se presta asistencia a un
paciente concreto, los profesionales que lo atienden puedan,paciente concreto, los profesionales que lo atienden puedan,
en todo momento, tener acceso al expediente clínicoen todo momento, tener acceso al expediente clínico
correspondiente. correspondiente.
• Artículo 45.Artículo 45. Se puede acceder al expediente clínico conSe puede acceder al expediente clínico con
finalidades epidemiológicas, de investigación o docencia, confinalidades epidemiológicas, de investigación o docencia, con
sujeción a lo establecido en la ley.sujeción a lo establecido en la ley.

9. ORDEN DEL EXPEDIENTEORDEN DEL EXPEDIENTE
CLÍNICOCLÍNICO
• HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA
• Notas de enfermeraNotas de enfermera
• ReferenciasReferencias
• Control citológicoControl citológico
• Control prenatalControl prenatal
• Control puerperalControl puerperal
• Estudios (Rx, USG)Estudios (Rx, USG)
• Otros formulariosOtros formularios
• Incapacidades médicasIncapacidades médicas
• LaboratoriosLaboratorios
• Fichas clínicas de odontologíaFichas clínicas de odontología