Este documento presenta el procedimiento de identificación inequívoca de pacientes de la Agencia Sanitaria Poniente. El procedimiento establece las acciones que deben realizar los profesionales sanitarios para identificar correctamente a todos los pacientes mediante el uso de pulseras o etiquetas identificativas con datos personales. El procedimiento describe cinco pasos clave: identificación documental, impresión y entrega de la pulsera, ayuda en su colocación, verificación antes de cualquier procedimiento, y destrucción de la pulsera al alta.

1. PROCEDIMIENTO DE IDENTIFICACIÓNPROCEDIMIENTO DE IDENTIFICACIÓN
INEQUÍVOCA DE PACIENTESINEQUÍVOCA DE PACIENTES
Grupo de trabajo de Identificación Inequívoca deGrupo de trabajo de Identificación Inequívoca de
PacientesPacientes
Comisión de Seguridad del PacienteComisión de Seguridad del Paciente
Agencia Sanitaria Poniente

2. Un poco de memoria…Un poco de memoria…
Nuestro primer procedimiento
Procedimiento de la Consejería de
Salud
…
Procedimiento unificado de la
Agencia Sanitaria Poniente
2007
2009
2018

3. Procedimiento de Identificación inequívocaProcedimiento de Identificación inequívoca
de pacientes 2018de pacientes 2018
 Procedimiento unificado para
los 4 centros de la Agencia
Sanitaria Poniente
 Elaborado por el Grupo de
trabajo de Identificación
inequívoca de Pacientes
de la Comisión de Seguridad
del Paciente
 23 profesionales de la
Agencia Sanitaria Poniente

4. Algunas definiciones…Algunas definiciones…
 Datos identificativos inequívocos: pertenecen a un solo
paciente y que no pueden ser compartidos por otros
- Nombre y Apellidos
- Fecha de nacimiento
- Número único de Historia de Salud de Andalucía (NUHSA)
NO se consideran datos inequívocos: diagnóstico, nº habitación y cama,
unidad de ingreso, fecha de ingreso o nacionalidad del paciente
Otros datos NO se usan ya que algunos pacientes no disponen de ellos
(DNI, nº de Seguridad Social, nº pasaporte, nº Historia Clínica)
 Pulsera Identificativa: Dispositivo que se le coloca al paciente,
generalmente en la muñeca u otra zona corporal de fácil y rápido
acceso, en la que figuran los datos identificativos inequívocos

5. ¿Por qué identificar al paciente?¿Por qué identificar al paciente?
 La identificación inadecuada es una de las CAUSAS
más importantes de complicaciones asociadas a
errores en la asistencia sanitaria
… errores de medicación
… intervenciones quirúrgicas
… pruebas diagnósticas
… transfusiones sanguíneas
…

6. Objetivo del procedimientoObjetivo del procedimiento
- Unidad de Urgencias y Cuidados Polivalentes
- Unidad de Cuidados Intensivos
- Hospitalización Médico-Quirúrgica
- Bloque quirúrgico: Hospital de día quirúrgico, Unidad de recuperación post-
anestésica, y quirófano
- Unidad de Ginecología, Obstetricia y Paritorio
- Unidad de Pediatría y Materno-Infantil
- Unidad de Hemodiálisis
- Consultas externas y de pruebas funcionales…
-Todo usuario/a en situaciones de riesgo y especial vulnerabilidad (pacientes con
barrera idiomática, gran dependientes, con deterioro cognitivo, etc)
- Todo usuario/a al que se le realiza una prueba diagnóstica/tratamiento de riesgo
y/o invasivo
- Verificación de madre-hijo tras el parto y en todo el proceso perinatal
Determinar las acciones que deben realizar todos los
profesionales de la Agencia Sanitaria Poniente para
identificar de forma inequívoca a todo usuario/a atendido
en cualquiera de las unidades de sus cuatro centros

7. ¿Quién identifica?¿Quién identifica?
 TODOS los profesionales de la
Agencia Sanitaria Poniente que tienen
contacto directo con usuarios/as y/o con sus
datos personales e Historias Clínicas
 Con la colaboración de los usuarios/as
El profesional que tiene el primer contacto con el
paciente será el responsable de ayudar a identificarlo
físicamente mediante la colocación de pulsera
identificativa
TODOS los profesionales somos responsables de realizar las
comprobaciones previas a la realización de los procedimientos de
riesgo, así como de colocar nuevamente la pulsera identificativa
en caso de que el paciente no la porte
Personal de
Admisión,
Celador/a de
puerta, Personal
de Triaje, CMA…

8. ¿Con qué identificar?¿Con qué identificar?
Pulseras identificativas impresas:
- Nombre y apellidos del paciente
- Fecha de Nacimiento
- NUHSA
- Nº Historia Clínica en la Agencia Sanitaria Poniente
- Código de barras del NHC (NUHSA próximamente)
Etiquetas identificativas, adhesivas, con los datos identificativos
inequívocos del paciente
Pulseras identificativas manuscritas (sólo en Paritorio para
puérperas y recién nacidos):
- Puérperas: nombre de la paciente, NHC y la fecha de parto
- Recién Nacido: nombre de madre, NHC de la madre, fecha de
parto, sexo recién nacido y código asociado a Partograma
Los mismos datos
en TODAS las
pulseras impresas

9. Impresoras de pulseras identificativas:
- Hospital de Poniente: Admisión general
Admisión de Urgencias
Hospital de Día Quirúrgico
Hospitalización Médico-Quirúrgica
- HAR El Toyo: Admisión general
Admisión de Urgencias
Hospitalización Médico-Quirúrgica Polivalente
- HAR Guadix: Admisión general
Consulta de Recepción, Atención y Clasificación de
Urgencias
-HAR Loja: Admisión general
Consulta de Recepción, Atención y Clasificación de
Urgencias
Contenedores para desechar las pulseras
identificativas, en todas las unidades

10. Profesionales de:
Admisión General,
Admisión de Urgencias
PASO A: Identificación documental del usuario/a
Recogida sistemática de datos de filiación, verificándolos con documento acreditativo
(DNI, NIF/NIE y/o pasaporte) para su comprobación
y actualización en Historia clínica si procede
Usuario/a que demanda atención urgente (Urgencias)
PASO B: Impresión y entrega de pulsera identificativa/etiqueta identificativa
Previa verificación verbal de la identidad del paciente
e información del uso y finalidad de la pulsera/etiqueta
Usuario/a con intervención programada
(Hospital de día Quirúrgico)
Usuario/a con prueba (Consultas Pruebas Funcionales)
Usuario/a con ingreso programado (Admisión General)
Usuario/a en tratamiento de diálisis (Hemodiálisis)
Usuarias de Paritorio y Recién nacidos/as (Paritorio)
Profesionales de: Admisión
General, Admisión de
Urgencias,
Consulta de Recepción-
Acogida-Clasificación de
Urgencias, Hospital de día
Quirúrgico, Hospitalización,
Consultas de Pruebas
funcionales, y Hemodiálisis
Alta hospitalaria
Todos los profesionales
antes
de realizar un procedimiento
al usuario/a
PASO D: Verificación verbal y uso de pulsera/etiqueta identificativa
Para la comprobación de la identidad del paciente antes de realizar
procedimientos invasivos, pruebas diagnósticas, administración de medicación, etc
Último profesional que
atiende
al usuario/a
Todos los profesionales al
abandonar el usuario/a las
instalaciones del centro
PASO E: Retirada de la pulsera/etiqueta identificativa
y destrucción de la misma en el contenedor específico
La pulsera identificativa será retirada al alta del usuario/a y depositada en el
contenedor específico para su destrucción segura disponible en cada unidad
PASO C: Ayuda en la colocación de la pulsera identificativa/etiqueta identificativa
Flujograma de identificación
Flujograma de identificación
Agencia Sanitaria Poniente
Agencia Sanitaria Poniente

11. Profesionales de
Admisión de Urgencias
PASO A: Identificación documental del usuario/a
Recogida sistemática de datos de filiación, verificándolos con documento acreditativo
(DNI, NIF/NIE y/o pasaporte) para su comprobación
y actualización en Historia clínica en Ariadna si procede
Alta hospitalaria
Todos los profesionales
antes
de realizar un
procedimiento al usuario/a
PASO B: Impresión y colocación de pulsera identificativa/etiqueta identificativa
Previa verificación verbal de la identidad del paciente
e información del uso y finalidad de la pulsera/etiqueta
PASO C: Verificación verbal y uso de pulsera/etiqueta identificativa
Para la comprobación de la identidad del paciente antes de realizar
procedimientos invasivos, pruebas diagnósticas, administración de medicación, ,etc
Último profesional sanitario
que atiende al usuario/a
Y todos los profesionales al
abandonar el usuario/a las
instalaciones
PASO D: Retirada de la pulsera/etiqueta identificativa
y destrucción de la misma en el contenedor específico
La pulsera identificativa será retirada al alta del usuario/a y depositada en el
contenedor específico para su destrucción segura disponible en cada unidad
Enfermeras/os de
Consulta de RAC de
Urgencias
Usuario/a que demanda atención urgente (Urgencias)
Usuario/a con intervención programada
(Hospital de día Quirúrgico)
Usuario/a con prueba (Consultas Pruebas Funcionales)
Usuario/a con ingreso programado (Admisión General)
Usuarias de Paritorio y Recién nacidos/as (Paritorio)
Flujograma (HAR Guadix y HAR Loja)Flujograma (HAR Guadix y HAR Loja)

12. ProcedimientoProcedimiento
Profesionales de:
Admisión General,
Admisión de Urgencias
PASO A: Identificación documental del usuario/a
Recogida sistemática de datos de filiación, verificándolos con documento acreditativo
(DNI, NIF/NIE y/o pasaporte) para su comprobación
y actualización en Historia clínica si procede
Usuario/a que demanda atención urgente (Urgencias)
Usuario/a con ingreso programado (Admisión General)
PASO A: Identificación documental
- Recogida sistemática de datos de filiación del usuario/a y verificación
con un documento acreditativo (DNI, NIF/NIE y/o pasaporte)
-De forma previa a la asistencia
(preferentemente al solicitarla en
Admisión general/Admisión de Urgencias)

13. PASO B: Impresión y entrega de pulsera identificativa/etiqueta identificativa
Previa verificación verbal de la identidad del paciente
e información del uso y finalidad de la pulsera/etiqueta
Profesionales de: Admisión
General, Admisión de Urgencias,
Consulta de Recepción-Acogida-
Clasificación de Urgencias,
Hospital de día Quirúrgico,
Hospitalización, Consultas de
Pruebas funcionales, y
Hemodiálisis
Usuario/a con intervención programada
(Hospital de día Quirúrgico)
Usuario/a con prueba (Consultas Pruebas Funcionales)
Usuario/a en tratamiento de diálisis (Hemodiálisis)
Usuarias de Paritorio y Recién nacidos/as (Paritorio)
PASO B: Impresión y entrega de la pulsera identificativa
- Impresión de la pulsera identificativa (Admisión general, Admisión de
Urgencias, Consulta de Recepción-Acogida-Clasificación, Hospital de Día
Quirúrgico y Hospitalización Médico-Quirúrgica y Materno-Infantil)
- Información al usuario/a de su utilidad y entrega de pulsera identificativa
para su colocación

14. PASO C: Ayuda en la colocación de la pulsera identificativa/etiqueta identificativa
Profesionales de: Admisión
General, Admisión de Urgencias,
Consulta de Recepción-Acogida-
Clasificación de Urgencias,
Hospital de día Quirúrgico,
Hospitalización, Consultas de
Pruebas funcionales, y
Hemodiálisis
PASO C: Ayuda en la colocación de la pulsera identificativa
Todo profesional que atienda al usuario/a y detecte que NO lleva
colocada la pulsera, ayudará a colocársela correctamente o solicitará
una nueva impresión de la misma si es necesario
PASO D: Verificación verbal y uso de la pulsera identificativa
La validación de los datos identificativos del paciente se repetirá
verbalmente en todas las unidades y en cada solicitud de atención
sanitaria del paciente
Todos los profesionales
antes
de realizar un procedimiento
al usuario/a
PASO D: Verificación verbal y uso de pulsera/etiqueta identificativa
Para la comprobación de la identidad del paciente antes de realizar
procedimientos invasivos, pruebas diagnósticas, administración de medicación, etc

15. Situaciones especiales:
- Usuario/a atendido en la Unidad de Urgencias que no aporta
documentación y es imposible conocer su identidad: se realizará la
identificación poniendo en el espacio nombre y apellidos
“DESCONOCIDO”
- Catástrofes y emergencias: Se identificará al paciente según lo
establecido en el Plan de Catástrofes de cada centro de la Agencia
Sanitaria Poniente
- Usuarios/as de la Unidad de Hemodiálisis: etiqueta identificativa
adhesiva
- Usuarios/as de consultas de actos único, pruebas funcionales y
Hospital de Día no hospitalizados: etiqueta identificativa adhesiva
(Usuarios/as de la consulta de Pruebas Funcionales de Digestivo en el
HAR Guadix: pulsera identificativa)
- Usuarias en Paritorio: pulsera identificativa impresa, y además
pulsera identificativa manuscrita en caso de parto para la madre y recién
nacido

16. Más situaciones especiales…
- Usuario/a en edad pediátrica:
- Recién nacidos: pulsera identificativa manuscrita
- Resto de pacientes pediátricos: pulsera identificativa impresa
- Pacientes donde la pulsera identificativa dificulta la atención
(realización de intervención, técnica diagnóstica o terapéutica): pulsera
preferentemente en miembros superiores y a continuación en miembros
inferiores
- Paciente atendido en las Unidades de Cuidados Intensivos y
Recuperación Post-anestésica deberá abandonarlas con la pulsera
identificativa colocada previamente a su traslado
-Pacientes que NO desean permanecer identificados: explicación
de las ventajas del uso de la pulsera y registro de se decisión final en la
Historia clínica
- Usuarios/as de Salud Mental: No se identifican mediante pulsera ni
etiqueta identificativa

17. PASO E: Destrucción de pulseras identificativas
- Al alta hospitalaria, el último profesional que atienda al usuario/a le
requerirá la pulsera identificativa para proceder a su destrucción
- En los contenedores azules habilitados en todas las unidades (Ley
Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal)
Alta hospitalaria
Último profesional que
atiende
al usuario/a
Todos los profesionales al
abandonar el usuario/a las
instalaciones del centro
PASO E: Retirada de la pulsera/etiqueta identificativa
y destrucción de la misma en el contenedor específico
La pulsera identificativa será retirada al alta del usuario/a y depositada en el
contenedor específico para su destrucción segura disponible en cada unidad

18. EvaluaciónEvaluación
 Auditorías anuales
- Cobertura de pulseras identificativas en usuarios
- Cuestionario para usuarios/as sobre la percepción en el
uso de la pulsera identificativa
- Cuestionario para profesionales sobre el uso de la
pulsera identificativa

19. Dónde encontrar elDónde encontrar el
procedimiento…procedimiento…
Seguridad del
paciente