Este documento resume las recomendaciones para la anticoagulación durante el embarazo. Indica que las heparinas de bajo peso molecular son preferibles a la warfarina durante el embarazo debido a un menor riesgo de sangrado y defectos de nacimiento. Recomienda la profilaxis con heparinas para mujeres con alto riesgo de tromboembolismo venoso como aquellas con antecedentes personales, trombofilias hereditarias, preeclampsia severa previa u obesidad.

1. ANTICOAGULACIÓN
Y EMBARAZO
Jorge Andrés Cantor Guarnizo
Residente primer año Ginecología y obstetricia
Universidad de La Sabana
Clínica Universidad de La Sabana

2. 1 causa de muerte materna
en primer mundo
Mortalidad 19.6% EEUU
0.6-1.8:1000 nacimientos
TEP no tratado mortalidad
30% Vs 8%

3. 5-10 veces mas
riesgo
80% TEP +
TVP
TVP 85%
izq.
TVP pélvico
11%
3 veces DVT +
TEP

4. Similar 3
T
Posparto
6ss
TEP
global

6. CONTEXTO

7. Ghada Bourjeily, Michael Paidas, Hanan Khalil, Karen Rosene-Montella, Marc Rodger. Pulmonary embolism in pregnancy. Lancet 2010; 375: 500–12

8. RIESGO
Siempre tener presentes posibles factores de riesgo
asociados a la gestación

10. • OR: 34.4 – 8.3
• OR 3.2
• OR 4.8
• OR: 26.4 – 6.8

11. RIESGO 10%

14. RIESGO 4.1%
REPRODUCCION ASISTIDA 4V EVT ANTENATAL

17. SAF
• Anticoagulante lupico + O
• Titulos mod a altos de Ab anticardiolipina Igm o IgG (>40 GPL or
MPL o P >99) O
• B2 glicoproteína I IgM o IgG (P>99) O
• En 2 ocasiones en 12 ss Y:
- Muerte fetal inexplicada > 10 ss O
- 3 o + abortos O
- 1 o + partos prematuros < 34 ss por PE severa, eclampsia o insuficiencia
placentaria

19. MEDICAMENTOS
Consideraciones especiales en pacientes gestantes

21. WARFARINA
PRIMER TRIMESTRE
Hipoplasia nasal y ext.
Cierre epífisis 1T
Condromalacia
Hemorragia intracraneal
Aborto espontaneo
Defecto de septo ventricular
Agenesia cuerpo calloso
Malformación de Dandy-walker
Atrofia cerebelar
Atrofia del nervio óptico

22. WARFARINA
2 y 3er trimestre
• Problemas de
neurodesarrollo
menores
• No diferencias IQ
• Coagulopatías
Posparto y puerperio
• No implicaciones con
lactancia materna

24. HBPM HNF
64 estudios 2777 pctes
Riesgo de sangrado 1.98% Vs 2 a 5%
Fracturas osteoporoticas 0.04% Vs 2 a 3% (30%)
TIH: 0% Vs 3 a 5%
Reacciones alérgicas 1.8% HBPM

25. DOSIS
• ENOXAPARINA:
- profilaxis: 40 mg sc dia o 1mg/kg dia
- Dosis intermedia: 40 mg cada 12 horas
- Dosis plena: 1 mg/kg cada 12 horas

26. DOSIS
• DALTEPARINA:
- profilaxis: 5000 u sc dia
- Dosis intermedia: 5000u cada 12 horas
- Dosis plena: 200u/kg sc dia o 100u/kg cada 12 horas

27. DOSIS
• HNF:
- Anteparto: 5000 u – 7500u – 10000u cada 12 horas
- Posparto: 5000u cada 8 o 12 horas

28. RECOMENDACIONES

30. Tratamiento y profilaxis HBPM sobre HNF
(1B)
Reproducción asistida NO profilaxis (1B)
Reproducción asistida + síndrome de
hiperestimulacion ovárica:
Profilaxis por 3 meses posterior a resolución
(2C) riesgo del 4%

32. Cesárea sin FR NO
profilaxis (1B)
Cesárea + FR mayor
o 2 FR menores SI
profilaxis (2B)

35. Cesárea + alto riesgo + FRs persistentes
en puerperio: HBPM + medias o
compresión neumática intermitente (2C)
Pacientes de alto riesgo + FRs
persistentes en puerperio: profilaxis por
6 ss (2C)
Evento trombo embolico previo:
profilaxis o dosis intermedia posparto
por 6 ss HBPM o warfarina INR 2-3 (2B)

36. Bajo riesgo recurrencia (previo ETE por FR no
relacionado con embarazo o por estrógeno) no
profilaxis anteparto (2C)
Moderado a alto riesgo recurrencia (1 episodio
previo no provocado o relacionado a embarazo o
estrógenos o múltiples episodios sin
anticoagulación) si profilaxis o dosis intermedia
anteparto (2C)
Pacientes en tratamiento con warfarina cambio a
HBPM dosis plena o 75% (2C)

38. No historia de ETE + homocigoto para factor V
Leiden o mutación protrombina + historia familiar
Profilaxis anteparto y posparto por 6 ss (2B)
No historia ETE + homocigoto para factor V
Leiden o mutación protrombina sin historia
familiar
Profilaxis posparto (2B)
Trombofilias sin historia de ETE + historia familiar
Profilaxis posparto (2C)
sin historia familiar NO profilaxis (2C)

39. SAF + aborto recurrente: profilaxis
anteparto + ASA 75-100 mg/d (1B)
SAF + complicaciones del
embarazo NO profilaxis (2C)

41. • COCHRANE 43 estudios – 32590 pctes
• RR 0.83
• NNT 28
• No diferencias < o > 20 ss
Riesgo de preeclampsia uso
de ASA desde 2T (1B)

42. FACTORES DE RIESGO
SAF
HISTORIA DE PREECLAMPSIA SEVERA
HTA CRONICA
ENFERMEDAD RENAL
OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES
IMC > 35 KG/m2
DIABETES PREGESTACIONAL
EMBARAZO GEMELAR
HISTORIA FAMILIAR DE PREECLAMPSIA

44. 2 o + abortos sin SAF ni trombofilias
No profilaxis (1B)

45. VALVULA PROTESICA
• ETE con warfarina: 3.9%
• ETE con HNF 1T y final 3T: 9.2%
• ETE con HNF embarazo: 33.3%
• ETE con HBPM embarazo: 13.4%

48. 7 DIAS RCOG
• 2 FR persistentes
• IMC > 40 kg/m2
• Cesárea de emergencia
• Cesárea electiva + 1 o mas FR

49. CUANDO SUSPENDER

51. GRACIAS