El documento presenta información sobre las hepatitis virales A, B, C, D y E. Resume los siguientes puntos: 1) Define cada tipo de hepatitis viral, sus formas de transmisión, marcadores serológicos y periodo de incubación. 2) Explica el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de las hepatitis agudas y crónicas. 3) Describe la estructura, genoma y replicación del virus de la hepatitis B.

1. PRESENTADO POR : CARLOS ANGEL LOAYZA COILA HEPATITIS VIRAL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

2. DEFINICION : Infección generalizada que afecta sobre todo el hígado. FISIOPATOGENIA : VIRUS INMUNIDAD

3. Adultos jóvenes Crónica: NO Cualquier edad Crónica: frecuente Portador: variable Ca: +/- Cualquier edad Crónica:50-70% Portador: 0,5-3,2% Ca:+ Adultos jóvenes Crónica: 1-10% Portador: 1-30% Ca: >neonatal Niños Crónica: no Otros 14 - 60 30 - 180 15-160 30-180 15 – 45 Incubación (días) Fecal-oral Parenteral sexual, perinatal Parenteral Parenteral sexual, perinatal Fecal-oral Transmi_ ción Ag HEV / Anti-HEV HBsAg, Ag HDV / Anti-HBs y Anti-HDV HCV / Anti-HCV HBsAg,HBcAg,HBeAg / Anti-HBs,Anti-HBc, Anti-HBe HAV /anti- HAV Antíg.- Ac. Calicivirus – ARN Virus delta - ARN Flavivirus - ARN Hepadnavirus - ADN Heparnavirus - ARN Agente E D C B A Hepatitis

4. ANATOMIA PATOLOGICA Infiltrado inflamatorio mononuclear panlobulillar, necrosis hepática, hiperplasia de células de Kupffer, grados variables de colestasis. Cuerpos de Counsilman (degeneración acidófila de los hepatocitos). Recuperación: mitosis, células multinucleadas. Necrosis en puente (mal pronostico), masiva.

5. CLINICA Incubación Pródromo : 1-2 semanas antes de ictericia. Anorexia, astenia, nauseas, vómitos, artralgias, mialgias, cefalea, tos, fiebre, trastorno del gusto, coluria e hipocolia. Fase Ictérica : ↓ Kg., hepatomegalia dolorosa, esplenomegalia, adenopatias cervicales. Fase Recuperación : puede mantenerse hepatomegalia, alt lab. Dura: 1-2 meses en hep. A y E; 3-4 meses en hep. B y C (75%)

6. LABORATORIO : # GOT y GPT: ↑ 400-4000 UI, empieza prodromo, máximo en fase icterica. Intermitente en VHC # Bil: ↑ mixto 5-20 mg/dl >20 prolongado, mal pronostico; >30 descartar hemolisis # Neutro-Linfo.: descenso transitorio, luego ↑ # APP: prolongado # Glucemia: baja # FAL: N o ↑ # Gammaglobulina ↑, Ac + (FR, ANA, etc) Serologia : Ag y Ac. Carga Viral : VHB, VHC, VHD

7. DIAGNOSTICO SEROLOGICO Hepatitis aguda : solicitar HBsAg, IgM Anti-VHA, IgM Anti-HBc y Anti-VHC Hepatitis crónica: # HBsAg : si +, HBeAg y Anti-HBe grado de infecciosidad. Carga viral: tratamiento . # Anti-VHC: si + realizar ARN VHC para confirmar. # Anti-VHD: fulminante, cuadros cronicos graves, exacervación aguda en los pacientes con hep crónica, zonas endemicas. Hep. Agu C + - - - Hep. Agu A y B - + + - Hep. Agu A y B - + + + Hep. Agu A c/ Cron B - - + + Hep. Agu A - - + - Hep. Agu B - + - - Hep. Cron B - - - + Hep. Agu. B - + - + Diag. Anti-VHC IgM Anti-HBc IgM Anti-VHA HBsAg

8. PRONOSTICO Recuperación : Hep A, casi la totalidad; hep. B 95% Mortalidad : 0,1% para A y B; 5% en la co-infección B-D en drogadictos EV y 1-2% en hep. E Índice de mal pronostico : edad avanzada, cormorbilidad, ascitis, edemas, encefalopatía, APP prolongado, hipoalbuminemia, hipoglucemia, Bil ↑↑↑.

9. HEPATITIS FULMINANTE Poco frecuente, < 1% en hep A, B, C Y E; HDV = 5% co-inf y hasta 20% en la sobreinfec. Clínica : confusión, somnolencia, ascitis y edemas. ↓tamaño hepatico, ↑rapido de Bil, prolongacion del APP, ↓transaminasas. Mortalidad: 80% por edema cerebral, hemorragia digestiva, sepsis, I.Resp., I.R, colapso cardio-vascular TTO : medidas de sostén y trasplante hepáticos. Si sobrevive resolución completa

10. HEPATITIS CRONICA Hep B : es una complicación tardía, se caracteriza por: *ausencia de resol. completa de síntomas *necrosis multilobulillar *falta de normalización de GOT, GPT y Bil. en 6 a 12 meses *HBeAg (+) >a 3 meses y HBsAg >a 6 meses # > carcinoma en portadores de HBeAg Hep C : 90% evoluciona a crónica, 20% cirrosis después de 20 años del contagio favorecida por inmunosupreción, alcohol, otras hep, HIV.

11. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Infecciosas: mononucleosis, E-B, CMV, herpes simple, cocksakie, toxo. Raros: leptospiras, candida, bruselas, micobacterias, pneumocistis, Tóxicos: medicamentos, alcohol, Otros: I C, colecistitis aguda, Budd-Chiari, hígado graso del embarazo, mts hep, Wilson

12. TRATAMIENTO M. generales : reposo relativo, dieto hiper-calórico, evitar hepato-tóxicos Interferón α (3 millones de UI, SC, 3veces c/sem) se demostró beneficios en ensayos clínicos, induce respuesta 30-60% en ptes. con hep C Ribavirina ↑la eficacia asociado a interferon Colestiramina en prurito Criterios del alta : mejoría clínica, descenso de GOT, GPT, Bil, normalización de APP

13. PROFILAXIS Hep A : * Inmunidad pasiva IgG indicada en pos-exposición de contactos íntimos ante de las 2 sem. * Inmunidad activa vacuna a virus muerto única dosis a los 2 años (inicia protección a las 4 sem) y en grupos de riesgo. Hep B : vacuna de ingeniería genética con HBsAg. 3 dosis IM 0,1 y 6 meses *pre-exposición RN(0, 2 y 6),grupos de riesgo *pos-exposición asociado a Ig en personas no vacunadas, RN de madres con HBsAg +, accidentes laborales (antes de una sem), contacto sexual (antes de 14 días) Hep C : profilaxis del contagio, con control de hemoderivados Hep E : vacuna en fase de estudio

16. Hepatitis A Virus

17. Incubation period: Average 30 days Range 15-50 days Jaundice by <6 yrs, <10% age group: 6-14 yrs, 40%-50% >14 yrs, 70%-80% Complications: Fulminant hepatitis Cholestatic hepatitis Relapsing hepatitis Chronic sequelae: None Hepatitis A - Clinical Features

18. Fecal HAV Symptoms 0 1 2 3 4 5 6 12 24 Hepatitis A Infection Total anti-HAV Titre ALT IgM anti-HAV Months after exposure Typical Serological Course

19. Close personal contact (e.g., household contact, sex contact, child day care centers) Contaminated food, water (e.g., infected food handlers, raw shellfish) Blood exposure (rare) (e.g., injecting drug use, transfusion) Hepatitis A Virus Transmission

20. Endemicity Disease Rate Peak Age of Infection Transmission Patterns High Low to High Early childhood Person to person; outbreaks uncommon Moderate High Late childhood/ young adults Person to person; food and waterborne outbreaks Low Low Young adults Person to person; food and waterborne outbreaks Very low Very low Adults Travelers; outbreaks uncommon Global Patterns of Hepatitis A Virus Transmission

22. Laboratory Diagnosis Acute infection is diagnosed by the detection of HAV-IgM in serum by EIA. Past Infection i.e. immunity is determined by the detection of HAV-IgG by EIA.

23. Many cases occur in community-wide outbreaks no risk factor identified for most cases highest attack rates in 5-14 year olds children serve as reservoir of infection Persons at increased risk of infection travelers homosexual men injecting drug users Hepatitis A Vaccination Strategies Epidemiologic Considerations

24. Pre-exposure travelers to intermediate and high HAV-endemic regions Post-exposure (within 14 days) Routine household and other intimate contacts Selected situations institutions (e.g., day care centers) common source exposure (e.g., food prepared by infected food handler) Hepatitis A Prevention - Immune Globulin

25. Virus de Hepatitis B: Virus DNA doble trenzado perteneciente a la familia de los hepadnavirus. Hay aproximadamente 350 - 400 millones de infectados crónicos en el mundo con el VHB. Responsable de 500.000 a 1,200,000 muertes por año a nivel mundial. Las causas de muerte están relacionadas con hepatitis crónica, cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular. Epidemiología variable según la región: alta, media y baja endemicidad. Es responsable del 5-10% de casos de hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular.

26. Estructura del Virus de la Hepatitis (VHB) Partícula Dane de 41 nm HBsAg Mediano Nucleocápside HBcAg Polimerasa de DNA Cubierta HBsAg pequeño HBsAg Grande DNA del Genoma Precursor del RNA

27. Genoma del VHB Tiene aproximadamente 3200 nucleótidos Varía en tama ño según el genotipo (A – H)

28. Virus de Hepatitis B Es uno de los virus responsables y causantes de la Hepatitis en humanos. Es el prototipo de los virus de la familia Hepadnaviridae . El HBV es 100 veces más infeccioso que el virus de la Inmunodeficiencia humana (VIH) Se encuentra en sangre y fluidos corporales El HBV puede vivir fuera del cuerpo, en sangre seca sobre ropas u otras superficies por más de una semana. 1. Ott MJ, Aruda M. J Pediatr Health Care . 1999;13(5):211–216. 2. Ribeiro RM, Lo A, Perelson AS. Microbes and Infection . 2002;4:829–835. 3. MMWR. 2003;52:1–33

29. Nomenclatura Hepatitis B 1. MMWR. 2003;52:1–33. 2. Mahoney FJ. Clin Microbiol Rev . 1999;12:351–366. 3. Funk ML, Rosenberg SM, Lok ASF. J Viral Hep . 2002;9:52–61. Hepatitis B crónica con replicación viral activa, pero con HBeAg bajo o negativo. e-CHB / HBCe- HBC HBeAg-negativo Indica replicación viral activa HBV DNA Acido Deoxyribonucleico HBV Definido como la persistencia del HBsAg > 6 meses CHB / HBC Hepatitis B Crónica Detectado en tejido hepático HBcAg Antígeno core (c) de Hepatitis B Antígeno correlacionado con replicación del VHB e infectividad. Niveles bajos o negativo en pacientes con mutaciones del Precore o core. HBeAg Antígeno e de Hepatitis B Proteína indicando infección HBsAg Antígeno de Superficie Hepatitis B Definición/Comentario Abrevitura Nombre

30. Marcador Serológico Significancia Clínica HBsAg Infección aguda/crónica Anti-HBc IgM Infección reciente HBeAg Alta infectividad Anti-HBe Baja infectividad Anti-HBs Inmunidad Anti-HBc IgG and HBsAg Infección crónica Anti-HBc IgG and anti-HBs Infección “curada” HBV DNA Copias del virus, indica replicación activa. HBcAg Detectado solo en tejido hepático Sjogren MH. Serological diagnosis of viral hepatitis. Gastroenterol Clin North Am. 1994;23:457-77. DIAGNOSTICO DE HBC

31. Virus de la Hepatitis B — Replicación viral HBV Polymerasa ? Desrevestimiento Import. Nuclear Reparación Transcripción Traslación HBsAg Síntesis de hebra positiva (ANTR) Ensamble y Brote o gemación RE Remoción de pregenoma Síntesis de hebra negativa (ANTR) Encapsidación cccDNA 5’ 5’ 3’ 3’ 3.5 kb RNA Ingreso viral 2.4/2.1 kb RNA

32. cccDNA VHB ccc= circular covalente cerrado. Vive en el núcleo de las células infectadas (no en las partículas virales). Equivalente al provirus integrado del VIH. cccDNA es el más estable intermediario replicativo. Responsable de las recaídas después de suspender las terapias. Lai C, Yuen M. J Med Virol . 2000;61:367–373.

34. Carga de la enfermedad por Hepatitis B WHO Fact Sheets, available at www.who.int. Conjeevaram HS, Lok ASF. J Hepatology. 2003;38:S90–S103. Lee WM. N Engl J Med . 1997;337:1733–1745. Lok ASF. N Engl J Med. 2002;346:1682–1683. 10 a nivel mundial Ranking Causa de muerte 0,5-1,2 millones/año Muertes 350-400 millones Infectados crónicamente ̴ 2 billones Infección Pasada o presente

35. Prevalencia del Estado de Portador HBsAg WHO Kao JH, Chen DS. Global control of hepatitis B virus infection. Lancet Infec Dis 2002;2:395-403. McWuillan GM, et al. Prevalence of hepatitis B virus infection in the United States: the National Health and Nutrition Examination Surveys, 1976 through 1994. Am J Public Health. 1999 Jan;89(1):14-8. >8% 2-8% <2%

36. Genotipos del Virus de Hepatitis B Genotipo Distribución Geográfica A Norte de Europa, África, U.S.A. B y C Asia D Sur de Europa, Medio Oriente E África F y H Centro y Sur América G África A, B, C, D U.S.A. (A,D: blancos-negros B,C: asiáticos) 1. McMahon BJ. Sem Liver Dis . 2004;24:17–21. 2. Chu CJ, Keeffe EB, Han SH, et al. Gastroenterology . 2003;125:444–451 003

39. EPIDEMIOLOGIA DE HBV EN LATINOAMERICA Tasas de endemicidad varían. - Prevalencia de infección crónica: Altas : HBsAg positivo > 8% de la población Intermedias : HBsAg positivo 2-8% Bajas : HBsAg < 2%

40. Prevalencia de Hepatitis B Crónica en Suramérica Chile 0.4-0.5 Argentina 0.8 Bolivia 1.6 Perú 1.4-2.2 Ecuador 2.0 Colombia 1.5-2.5 Uruguay 0.9 Paraguay 0.9 Venezuela 2.8 Surinam 2.3 Brasil 8.0 ( Cuenca del Amazonas ) 1.0 (SE) 2.5 (E)

41. EPIDEMIOLOGIA DE HBV EN LATINOAMERICA Alta endemicidad : Haití República dominicana Región del amazonas y orinoquía: - Áreas de Brasil, Venezuela, Colombia, Perú Intermedia : América Central, Colombia, Venezuela, Perú. Baja : México, Chile, Argentina, Uruguay

42. Prevalencia de marcadores de HBV en LatinoAmérica (7487 muestras) Países HBsAg % AntiHBs % AntiHBc % Argentina 0.8 14.7 9.4 Barbados 1.4 9.0 11.9 Brazil 2.1 26.7 27.6 Chile 0.4 3.8 5.3 Colombia 2.0 25.1 18.1 Costa Rica 0.6 17.3 16.7 Ecuador 2.0 29.4 21.9 Mexico 1.6 11.6 9.0 Puerto Rico 0.2 9.2 10.1 Dom. Rep. 4.1 55.3 81.1 Dutch Guyana 2.3 28.1 37.9 Perú 2.2 20.2 20.4 Venezuela 2.8 11.6 15.5 1. Carrilho FJ, JM Correa MC, Therapies for Viral Hepatitis, Int Med Press, 1998 2. Mazzur S, et al, Boletin Oficina Sanitaria Panamericana, 89, 1980

43. Transmisión Áreas de alta transmisión (>8%) : ( Amazonas y Orinoquía, Republica Dominicana, Haití ) Mecanismo de transmisión: - Transmisión vertical - También hay transmisión horizontal (casa y nosocomial)

44. Transmisión Áreas de transmisión intermedia (2-8%): ( Centroamérica, Colombia, Venezuela, Perú ) Mecanismos de transmisión: -Perinatal y edad temprana (madres) -Sexo -Contacto con sangre y heridas y nosocomial -Drogas IV

45. Áreas de transmisión baja (<2%): ( México, Chile, Argentina, Uruguay ) Mecanismo de transmisión: - adultos heterosexuales - homosexuales - múltiples compañeros sexuales - prostitución - drogas IV - tatuajes y acupuntura - ocupacional Transmisión

46. La Situación de HBV en Colombia Incidencia en 2002: 1163 casos nuevos 20% en Bogotá La incidencia varia: 0.57/100.000 en áreas como Nariño 35.4/100.000 en Guainía (Orinoquia)

47. Incidencia (Casos) Hepatitis B. Colombia 2002. Distribución por departamentos Ministerio de Salud. Instituto Nacional de Salud. Boletín Epidemiológico Semanal. Colombia. Dic. 2002

48. La Situación de HBV en Colombia Riesgo según incidencia : - Bajo: (tasas < 1.0/100000) Bolívar, Norte de Santander, Boyacá, Atlántico, Sucre, Meta, Nariño, San Andrés - Moderado: (1.1-2.2/100000) Magdalena, Casanare, Antioquia, Putumayo, Quindío, Caldas, Caquetá, Cauca

49. La Situación de HBV en Colombia Riesgo según incidencia : - Alto: (2.3-4/100000) Santander, Tolima, Cesar, Bogotá, Valle, Guaviare, Huila, Risaralda - Muy alto: (4.1-35.4/100000) Guainía, Vichada, La Guajira, Vaupés, Arauca, Córdoba, (Orinoquia), Chocó.

50. Incidencia (Tasa x 100.000) Hepatitis B. Colombia 2002. Distribución por departamentos Ministerio de Salud. Instituto Nacional de Salud. Boletín Epidemiológico Semanal. Colombia. Dic. 2002

51. Alto Riesgo > 8% HBsAg Mediano Riesgo 2-8% HBsAg < 2% Panamá AÑO 2005

52. En quiénes se debe investigar HBV? POBLACIÓN HBsAg % Todos % Nacidos en áreas endémicas 13 70-85 2. Sexo hombre con hombre 6 35-80 3. Drogadicción IV 7 60-80 4. Pacientes en diálisis 3-10 20-80 5. VIH positivos 8-11 89-90 6. Embarazadas 0.4-1.5 - Contacto familiar íntimo, sexual 3-6 30-60 con HBV positivo Lok ASF, McMahon BJ: AASLD Practice Guideline, www.aasld.org.,Sept. 2003 8. Trabajadores sexuales

53. Hepatitis B Historia Natural Infección aguda Infección crónica Falla Hepática Fulminante <2% Adultos: 5-10% Niños: 50% Neonatos: 90-95% 15-40% Daño Hepático Progresivo Hepato-carcinoma Cirrosis Muerte Cirrosis Descompensada

54. Hepatitis B Historia Natural El VHB no es citopático directo La inflamación hepática es dependiente de la respuesta inmune del huésped A mayor respuesta inmune, mayor inflamación, mayor riesgo de insuficiencia y falla hepática, pero mayor probabilidad de curación Inmunidad deficiente: menor inflamación aguda, mayor riesgo de cronicidad (HBsAg + por > 6m)

55. Fases de la Hepatitis B Crónica Inmunotolerante Hepatitis Crónica Portador inactivo

56. Fase Inmunotolerante *Hay que tratar, si progresa - HBsAg + - HBeAg + - HBV DNA muy elevado - AST y ALT normales - No inflamación o mínima en la biopsia McMahon BJ, Sem Liv Dis, 24, 2004 Seguimiento cada 3-6 meses (incluír AFP)

57. Hepatitis Crónica con Actividad Inflamatoria: * HBsAg positivo más de 6 meses * HBV DNA más de 10 copias/ml * Elevación persistente de ALT-AST * Biopsia: hepatitis crónica (actividad inflamatoria más de 4) Dos grupos importantes: * HBeAg positivo HBeAg +, AntiHBe – * HBeAg negativo HBeAg -, AntiHBe + (mutante precore, mutante promotor de precore) 5 Lok AS, Heathcote EJ, Hoofnagle JH. NIH Hepatitis B workshop, Gastroenterology, Vol. 120, 2001 EASL International Consensus Conference, Journal of Hepatology, Vol. 39, 2003 Fase de Hepatitis Crónica * Hay que tratar

58. Fase de Portador Inactivo * No requieren tratamiento - HBsAg + - HBeAg - , AntiHBe + (seroconvirtió) - HBV DNA muy bajo o no detectable - AST y ALT normales - No inflamación en la biopsia - 90% permanecen así indefinidamente - 10% pueden reactivarse y eventualmente progresar a cirrosis Seguimiento cada 6-12 meses (incluír AFP) McMahon BJ, Sem Liv Dis, 24, 2004

59. Disminución de la Incidencia de Hepatitis B aguda en EEUU 0 50 100 150 200 250 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 Año Infecciones por 100,000  Vacuna HBV Screening con HBsAg mujeres embarazadas Inmunización rutina en adolescentes Inmunización de rutina CDC    CDC Hepatitis Surveillance 2000 Report no. 57.

60. Factores para HBV aguda. Drogas IV Homosexuales Multiples contactos sexuales Contacto sexual con portadores Contacto con portadores Transfusión sanguínea Ocupacional Desconocidos CDC Centers for Disease Control and Prevention: Hepatitis Surveillance Report No. 57. Atlanta, GA:DHHS; Sept. 2000:12.

61. Hepatitis Aguda Subclínica Hepatitis Fulminante Muerte Infección Aguda Recuperación Infección crónica Infección Aguda por HBV 90-95% ~30% 70% 0.1 – 0.5% - J Infect Dis 1985;151:599-603. -Ann Intern Med 2002;137:947-54

62. 0 2 4 6 HBsAg Anti-HBs Anti-HBc Anti-HBc IgM Meses Años HBeAg HBV DNA Anti-HBe Infección Aguda INCUBACIÓN 60 – 180 días

63. Infección Crónica Portador inactivo Hepatitis Crónica Cirrosis Cancer (HCC) Infección Crónica por HBV 5-10% 10-30% 70-90% Liaw YF, Tai DI, Chu CM, Chen TJ. The development of cirrhosis in patients with chronic type B hepatitis: a prospective study. Hepatology 1988;8:493-6. Yang HI, Lu SN, Liaw YF, et al. Hepatitis B e antigen and the risk of hepatocellular carcinoma. New Engl J Med 2002;347:168-74. McMahon BJ, Holck P, Bulkow L, Snowball M. Serologic and clinical outcomes of 1536 Alaska Natives chronically infected with hepatitis B virus.Ann Intern Med 2001;135:759-68.

64. Riesgo de progresión a cirrosis Años después de presentación clínica 0 20 40 60 80 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 % Probabilidad Fattovich G, Gut 1991;32:294

65. Surpervivencia de pacientes con Cirrosis compensada y HBsAg+ Variables basales asociadas a baja supervivencia Realdi G, et. al., J Hepatol 1994; 21:656 Edad avanzada Albumina baja Plaquetas bajas Esplenomegalia Bilirrubina alta HBeAg+

66. Supervivencia de pacientes con cirrosis compensada y HBsAg+ Realdi G, et. al., J Hepatol 1994; 21:656 Que mejora la supervivencia? Remisión bioquímica Aclaramiento HBeAg Aclaramiento HBV DNA

67. Hepatitis B oculta? Los niveles séricos del DNA VHB son elevados con frecuencia en pacientes co-infectados VHB/VIH, mientras que las elevaciones de las enzimas hepáticas son con frecuencia menos elevadas que en pacientes monoinfectados con VHB. El daños histológica del hígado pueden progresar más rápidamente en los pacientes co-infectados con VHB/VIH, conduciendo a la cirrosis en un tiempo más corto. Estos pacientes demuestran un riesgo creciente de las complicaciones y de muerte relacionadas con el VHB 2. El riesgo de una progresión más rápida de la enfermedad hepática se debe considerar particularmente en pacientes de co-infectados VHB/VIH con DNA VHB detectable, con o sin HBeAg. Hepatitis B oculta: sólo anticore VHB+; DNA VHB+, HBsAg-, HBeAg-. 1. Rustgi VK., et al. Ann Intern Med 1984;101:795-7 2. Colin JF., et al. Hepatology 1999;29:1306-10 3. Benhamou Y., et al. Ann Intern Med 1996;125:705-12 4. Benhamou Y et al. Hepatology 1999; 30:1302-6

68. DIAGNOSTICO DE HBC MARCADORES BIOQUIMICOS SEROLOGICOS VIROLOGICOS HISTOLOGICOS Sjogren MH. Serological diagnosis of viral hepatitis. Gastroenterol Clin North Am. 1994;23:457-77.

69. DIAGNOSTICO DE HBC MARCADORES BIOQUIMICOS : el más importante es la transaminasa ALT. Niveles elevados > 2 – 3 veces, indican actividad necroinflamatoria Sjogren MH. Serological diagnosis of viral hepatitis. Gastroenterol Clin North Am. 1994;23:457-77.

70. DIAGNOSTICO DE HBC MARCADORES VIROLOGICOS. - DNA HVB (carga viral) determinante de actividad. - Determina respuesta al tratamiento. - Ayuda a establecer pronósticos. Sjogren MH. Serological diagnosis of viral hepatitis. Gastroenterol Clin North Am. 1994;23:457-77.

71. DIAGNOSTICO DE HBC MARCADORES HISTOLOGICOS. Biopsia de hígado. - Mejor que la ALT como indicador de actividad necroinflamatoria. - Establece punto de partida de la enfermedad antes de la terapia. - Excluye otras causa de enfermedad hepática.

72. Cuáles son las metas del tratamiento para HBV a largo plazo Supresión sostenida de la replicación viral Lok ASF, McMahon BJ: AASLD Practice Guideline, www.aasld.org.,Sept. 2003 Keeffe EB, et al: Clinical Gastroenterology and Hepatology, Vol.2, 2004 Remisión de la enfermedad hepática Prevención de la progresión a cirrosis, insuficiencia hepática y hepatocarcinoma

73. ¿ Cuáles son los objetivos realistas de la terapia prolongada de HBC? Supresión viral a largo plazo Reducir la progresión de la enfermedad: HCC. Reversión de los daños hepáticos, fibrosis y cirrosis. Mejorar la calidad de vida. Respuesta duradera después de la discontinuación de la terapia.

74. Medicamentos aprobados como terapia de primera línea por la FDA Lok ASF, McMahon BJ: AASLD Practice Guideline, www.aasld.org.,Nov. 2006 Keeffe EB, et al: Clinical Gastroenterology and Hepatology, Vol.2, 2004 www. Hepatitisandhiv.com Abril 2008. Interferón alfa 2 b Interferón pegilado alfa 2 a. Lamivudina: Análogo nucleósido. Adefovir: Análogo nucleótido. Entecavir: Análogo nucleótido. Telbivudine: Análogo nucleótido

75. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS HEPATITIS B Y C

76. Mecanismos comunes de transmisión: sexual, parenteral y vertical. Latencia prolongada y cronicidad. La propagación ocurre por contacto entre sujetos infectados y los susceptibles. Importancia de la vacunación anti-VHB. INFECCION VHB/VHC Aspectos epidemiológicos destacados

77. En el mundo existe unos 400’000.000 de personas infectadas por VHB. (Lee WM. N Engl J Med. 1997;337:1733-45) y más de “250’000.000 tendrían Infección crónica por VHB” Prevalencia mundial de infección por VHC = 170’000.000 personas (WHO – Weekly Epidemiological Record 1997;72:341). La prevalencia de la infección por VIH a nivel mundial es de aproximadamente : 33’000.000 (Dic 2007 - ONUSIDA). INFECCION VHB/VHC/VIH Magnitud del problema infeccioso

78. Prevalencia del VHC WHO – Weekly Epidemiological Record 1997;72:341 170-200 millones de portadores del VHC

79. HEPATITIS C (HCV) HISTORIA NATURAL Mejoría Infección crónica Hepatitis aguda Hepatitis crónica - Cirrosis Hepatocarcinoma 20 % 85 % 15% Portador asintomático 30% 70 % Consenso colombiano de Hepatitis c 1999

80. HEPATITIS C AGUDA DETECCION ANTI - HCV (+) Después de la semana 15 PCR CUALITATIVO (+) Después de la 2da semana INCUBACION DEL VIRUS - 7 SEMANAS (Rango 3 a 20 semanas) DE DIFICIL DETECCION TEMPRANA POR SER UNA PATOLOGIA ASINTOMATICA Y SUBCLINICA EN EL 70% DE LOS CASOS

81. INFECCION POR HCV EVOLUCION Hepatitis crónica persistente Hepatitis crónica activa Cirrosis Hepato- carcinoma Años post-transfusión Poynard T,Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C.Lancet.1997;349:825-832.

82. HEPATITIS C FACTORES AGRAVANTES VIRUS: - Carga viral: elevada - Genotipo 1 - Presencia de cuasiespecies HUESPED: - Mayor de 40 años - Sexo masculino - Raza diferente a la caucásica

83. OTROS - Alcoholismo - Coinfección viral: - Hepatitis A, B - VIH+ HEPATITIS C FACTORES AGRAVANTES

84. HEPATITIS C EN COLOMBIA Genotipos GENOTIPOS EN COLOMBIA: Botero, Idrovo y Cols . Genotipo 1 : 80% (Técnica de Inno Lipa – Inno Genetics ) SEROTIPOS EN COLOMBIA : Guevara, Idrovo y Cols. Serotipo 1 : 80% Serotipo 2 y 3: 20% (Técnica de SIA Riba – Bayer) 80% 20% Genotipos 2 y 3: 20% 80% 20%

85. Metodología Diagnóstica: Parámetros Clínico Bioquímico Serológico Virológico Histológico HEPATITIS C CRONICA

86. HEPATITIS C CRONICA MANIFESTACIONES CLINICAS Asintomática - hallazgo incidental Fatiga - cansancio Enfermedad Hepática Crónica (cirrosis - hepatocarcinoma) Signos de falla hepática

87. MANIFESTACIONES EXTRAHEPATICAS Glomerulonefritis Cryoglobulinemia Eritema nodoso Neuropatía Artritis Síndrome de Sjogren Vasculitis Urticaria

88. Elevación fluctuante de las aminotransferasas (ALT) por más de 6 meses HEPATITIS C CRONICA DIAGNOSTICO BIOQUIMICO

89. E LIS A II y III GENERACION: 1. Alta sensibilidad y especificidad en grupos de riesgo 2. Falsos positivos ocasionales: donantes sin factores de riesgo. 3. Negativa en primeras 8 semanas en hepatitis aguda. HEPATITIS C CRONICA DIAGNOSTICO SEROLOGICO

90. PCR (Reacción en cadena de polimerasa): 1. Cualitativa: Prueba confirmatoria Seguimiento durante tratamiento Diagnóstico hepatitis aguda 2. Cuantitativa (carga viral): Predictor respuesta al tratamiento HEPATITIS C CRONICA DIAGNOSTICO VIROLOGICO (Biología Molecular)

91. Biopsia Confirma el diagnóstico Predictor respuesta al tratamiento Util en aminotransferasas normales Fibrotest – Actitest (Sero-histología) HEPATITIS C CRONICA DIAGNOSTICO HISTOLOGICO

92. ALGORITMO DE DETECCION DE HCV EN POBLACION GENERAL Población ENCUESTA Factores de Riesgo Positivos (+) Elisa III ALT Evaluación con el especialista + _ Seguimiento

93. TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C

94. CRITERIOS DE TRATAMIENTO (HCV) Elevación de ALT > 6 meses Anti HCV positivo Biopsia: Hepatitis crónica, F2, Enfermedad hepática compensada Carga viral + HCV

95. 12 1472 2 1744 3 3935 IFN 1989-1995 IFN/RBV 1998 PEG/RBV 2000-2003 VHC Estudios sobre eficacia del tratamiento hepatitis C y pacientes incluidos

96. % Respuesta virológica sostenida (HCVRNA negativo semana 72) Todos los genotipos IFN 3MIU 24 sem. 1990 IFN 3MIU 48 sem. 1993 IFN -RIB 48 sem. 1997 PEG IFN-RIB 48 sem. 2000 HEPATITIS C % DE RESPUESTA VIROLOGICA PEG IFN -RIB 48 sem. 2000 Manns Mp, McHutchison JG, Gordon S, et al, Hepatology. 2000;32:297A

97. CONCLUSIONES HCV Hepatitis C infección en aumento Enfermedad silenciosa, asintomática inicial/. Métodos Diagnósticos : Detección de factores de riesgo (anamnesis) Uso de test de laboratorio ( Elisa III ) ALT ( aminotransferasas) pueden ser fluctuantes. Biopsia hepática RNA HCV Fibrotest – Actitest.

98. CONCLUSIONES HCV Factores de riesgo: Transfusiones sanguíneas antes de 1992 Uso de agujas compartidas o elementos para la aspiración de drogas Trabajadores de la salud Hemofílicos Diálisis Tatuajes o Pearcing

99. CONCLUSIONES HCV Enfermedad tratable Enfermedad curable No vacunación 2002: Respuesta virológica sostenida >70% Uso de Interferón alfa 2a pegilado más ribavirina o Interferón alfa 2b pegilado más ribavirina.

100. GRACIAS