El documento proporciona información sobre las diferentes hepatitis virales (A, B, C, D y E). Resume las características de cada virus incluyendo su estructura, transmisión, periodo de incubación, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y prevención.

1. HEPATITIS Medicina Interna CESAR GARCIA CASALLAS 2011

2. HEPATITIS A B C D E Nombre Común Infecciosa Suero Postransfusión no B Agente delta Enterica no A Estructura Picornavirus Hepadnavirus Flavivirus Viroide Calcivirus Transmisión Fecal Oral Parenteral, Sexual Parenteral, Sexual Parenteral, Sexual Fecal Oral Inicio Súbito Progresivo Progresivo Súbito Súbito Periodo de incubación (días) 15 – 20 45 - 160 14 - 180 15 - 64 15 – 50 Mortalidad <0.5% 1 – 2% 4% Muy elevada 1 – 2% emb 20% Cronicidad No Si Si Si No Enfermedades Asociadas ---- Carcinoma hepatocelular, cirrosis Carcinoma hepatocelular, cirrosis Cirrosis, hepatitis fulminante ----

4. Causas de hepatitis viral Hepatitis A, B, C, D, E, F, G, TT, SEN, Sanban, Yonban, TLMV Epstein Barr CMV Herpes zoster Sarampión Rubéola Coxsackie B Adenovirus Herpes simplex Fiebre amarilla Dengue

5. Hepatitis parasitaria Esquistosomiasis Fascioliasis Capilariasis Larva migrans visceral Absceso amebiano

6. Hepatitis bacterianas Sepsis por Gram negativos Neumonía streptococcica Brucelosis Legionelosis Peste Tularemia Sífilis Leptospirosis TBC Lepra Fiebre Q Bartonelosis

8. HEPATITIS A

10. HEPATITIS A Hepatitis aguda No cronifica En USA 6000 casos/año Reportados, 60000 casos totales Hepatitis fulminante Familia Picornaviridae RNA Hepatology, 2006 43, S1, S164-S172

11. HEPATITIS A Capside Eicosaedrica Hepatology, 2006 43, S1, S164-S172 7500 Nucleótidos

12. HEPATITIS A Replica en muchas células de mamíferos Hepatology, 2006 43, S1, S164-S172

13. Endemiología Frec Enferm Edad de Infx Modelo de Trasmisión Alta Baja a Alta Infancia Persona a persona; Moderada Alta Adolesc Adulto Joven Persona a persona; Alimentos y agua Baja Baja Adulto Joven Persona a persona; Alimentos y agua Muy Baja Muy Baja Adultos Viajeros; Modelo de Transmisión de Hepatitis A

14. HEPATITIS A PATOGENESIS Ruta fecal-oral 3 a 6 semanas incubación VHA es estable a T° ambiente y pH bajo Hepatology, 2006 43, S1, S164-S172

15. HEPATITIS A RESPUESTA INMUNE DEL HUESPED Replicación dentro del hepatocito Presencia en hígado, bilis, heces, sangre Hepatocito: Produce Interferon Beta: dsRNA: Toll like receptor y RNA helicasa IRF-3 (Factor Regulador del Interferon): Factor de transcripción para INF beta. Rta Efectiva: AntiVHA, AntiVHA Ig A en heces y suero, Células citotóxicas T específicas en el hepatocito

16. Diagnóstico de Lab. Infección aguda es diagnosticada por detección de HAV-IgM en suero por EIA. Infección antigua es determinada por la detección de HAV-IgG by EIA. Cultivo celular – dificil y toma 4 semanas, no de rutina Detección directa – EM, RT-PCR en heces. Puede detectar la enfermedad antes que la serología, pero no de rutina.

17. Periodo de Incubación Promedio 30 días Range 15-50 days Icterica por <6 años, <10% grupo etareo: 6-14 años, 40%-50% >14 años, 70%-80% Complicaciones: Hepatitis Fulminante Hepatitis colestásica Secuelas : Ninguna Hepatitis A – Características Clinicas

18. Preexposición Viajeros a regiones de intermedia y alta endemia de HAV Postexposición (dentro de 14 días) Rutina Hogar y contactos íntimos Situaciones especiales Insitituciones Fuentes de exposición común (alimentos preparados por manos infectadas) Prevención Hepatitis A – Globulina Inmune

19. HEPATITIS B Hepatology, 2006 43, S1, S173-S181

20. HEPATITIS B Tropismo celular. Hígado, riñón, páncreas. ADN circular Bicatenario con envoltura Semen, saliva, leche, secreciones vaginales, liquido amniótico. Replicación 3 días Síntomas 45 días genoma se integra a la cromatina Inmunidad mediada por células Incubación 3 meses.

26. HEPATITIS B

27. HEPATITIS B REPLICACION

28. HEPATITIS B HISTORIA NATURAL

29. HEPATITIS B Prodomo: Fiebre, malestar, anorexia, nauseas, vomito, escalofrios. Agudo: Ictericia, ↓ fiebre, recupera el apetito, ascitis y hemorragia. Rx de hipersensibilidad: exantema, poliartralgias, fiebre, vasculitis, glomerulonefritis. Crónico: 5 – 10% Carcinoma hepatocelular Latencia 9 – 35 años Ventana no detecta HBsAg ni anti HBs Hepatology, 2006 43, S1, S173-S181

30. Hepatology, 2006 43, S1, S173-S181

34. Diagnóstico Hepatitis B Una batería de tests serológicos son utilizados para el diagnóstico de la Infección Aguda y Crónica HBsAg – Utilizado como marcador general de la infección. HBsAb – Utilizado para documentar la inmunidad frente a la infección HBV. anti-HBc IgM – Marcador de infección aguda. anti-HBcIgG – Infección pasada o crónica. HBeAg – Indica replicación activa del virus y por lo tanto infectetividad. HBV-DNA – Indica replicación activa del virus, más exacto que HBeAg especialmente en casos de mutantes. Utilizado principalmente para monitorizar la respuesta a la terapia.

35. Serología Precoz Aguda Crónica Curación Vacuna Anti-HBc - - + + - Anti-HBe - - - +/- - Anti-HBs - - - + + HBeAg - + + - - HBsAg + + + - - Virus + + + - -

38. HEPATITIS B INTERFERON ALFA: HBV DNA y HBeAg: Transaminasas Signos de disfunción hepatica: ALB 46% HBeAg negativo en 1 año Mecanismo: Supresión directa y Linfocitos T citotoxicos Factores: Mujer, transaminasas elevadas, HIV neg y disminución HBV DNA. Hepatology, 2006 43, S1, S173-S181

39. HEPATITIS B ANTIVIRALES: LAMIVUDINA-ADEFOVIR Resistentes al Interferón Inhibición de la transcriptasa inversa HIV +, virus mutantes, transaminasas normales 12 ss de terapia, reducción 100% de la carga Hepatology, 2006 43, S1, S173-S181

40. Tratamiento Interferon – Para HBeAg +ve carriers con hepatitis crónica activa. Respuesta 30 a 40%. alpha-interferon 2b (original) alpha-interferon 2a (nuevo, más eficiente y eficaz) Lamivudine – Un inhibidor nucleosido de la transcriptasa inversa. Bien tolerado, la mayoría de los pacientes con respuesta favorable. Sin embargo recidiva cuando se suspende el medicamento. Otro problema es la apartición temprana de resistencia. Adefovir – Menos probable de desarrollar resistencia que la Lamivudina y puede ser utilizada en caso de resistencia a la Lamivudina. Sin embargo más costosa y tóxica. Entecavir – El más poderoso antiviral conocido, similar Adefovir Exito de la respuesta ocurre al desaparecer HBsAg, HBV-DNA, y la seroconversión a HBeAg.

41. Prevención Vacunación – Alta efectividad de la vacuna recombinante. La vacuna debe ser administrada en pacientescon alto riesgo de infección por HBV como trabajadores de la salud. De rutina en neonatos. Hepatitis B Immunoglobulin - HBIG puede ser utilizada para proteger a personas expuestas hepatitis B. 48 horass del incidente. Madres con HBsAg y HBeAg positivos. Otras medidas – Tamizaje para donantes, precauciones para sangre y fluidos corporales..

42. HEPATITIS C

44. HEPATITIS C

45. HEPATITIS C

46. HEPATITIS C

47. HEPATITIS C

48. HEPATITIS C

49. Hepatitis C Genoma corresponde a un flavivirus RNA cadena positiva de 10,000 bases Una sola secuencia de lectura, 5' terminal, genes no estructurales en el segmento terminal 3'. Virion de 30-60nm de diametro La estructura morfológica permanece desconocida HCV se ha clasificado en seis genotipos (1 to 6) sobre la base de análisis filogenéticos Genotipo 1 y 4 tienen un pobre pronóstico y rta a la terapia con Interferon, Hepatology, 2006 43, S1, S182-S191

50. Periodo de Incubación: Promedio 6-7 ss Range 2-26 wks Clínica (ictericia): 30-40% (20-30%) Hepatitis Crónica: 70% Infección persistente: 85-100% Inmunidad: No protectora Hepatitis C - Clinical Features Hepatology, 2006 43, S1, S182-S191

51. Trasfusión o trasplante Uso de drogas IV Hemodialisis (años de tto) Accidentes biológicos con agujas, suturas, etc Contacto sexual con positivos HCV Múltiples compañeros sexuales Vertical Factores de Riesgo Asociados con Trasmisión Hepatology, 2006 43, S1, S182-S191

52. Diagnóstico Anticuerpos HCV – Utilizado generalmente en eldiagnóstico de hepatiti C. No utilizar en la fase aguda. Los Ac tardan 4 ss en aparecer. HCV-RNA – existen varias técnicas: PCR y DNA. Puede utilizarse en la fase aguda. Sin embargo, su uso principal es en el seguimento de la terapia Antígeno-HCV – un EIA para antígeno HCV. Utilizado con la misma capacidad que el test HCV-RNA pero más facil de utilizar. Hepatology, 2006 43, S1, S182-S191

53. Tratamiento Interferon – puede ser considerado en pacientes con hepatitis crónica. La respuesta es del 50 %, pero 50% de los que responden recaen al suspender el tto. Ribavirina – hay menos experiencia con ribavirin que con interferon. Sin embargo, los estudios demuestran que la Ribavirina + Interferon es más efectiva.

54. HEPATITIS C

55. Tamizaje de la sangre, órganos y tejidos en los donores. Modificar conductas de riesgo Precauciones frente al contacto con sangre y fluidos biológicos Prevención de la Hepatitis C

56. Hepatitis viral tipo delta Se documenta su presencia en la Sierra Nevada de Santa Marta y Urabá Es necesaria la coinfección o superinfección con el VHB Puede generar cuadros de hepatitis fulminante, el 80 al 95% de los pacientes se cronifican La vacunación anti VHB es una medida de intervención indirecta frente al VHD

58. Virus de la hepatitis D (Agente delta) El VHD es una partícula de 35 a 37nm que consiste en una capa de HBsAg y de un antígeno interno único, el antígeno delta. El VHD tiene un genoma ARN, es imperfecto que necesita del VHB para su replicación

62. Hepatitis viral tipo E No hay descripciones en Colombia La mayoría de casos tienen un curso benigno En las mujeres embarazadas son frecuentes las formas fulminantes

63. Sospecha de hepatitis viral: pruebas serológicas iniciales IgM anti HVA HBsAg más IgM HBcAg Acs totales anti VHC (ELISA más RIBA) En casos fulminantes IgM anti VHD

64. Sospecha de hepatitis viral La determinación del genoma viral (carga viral) es útil para determinar transmisión vertical y para determinar tanto el inicio del tratamiento como el seguimiento del mismo. Sólo se emplea para VHB y VHC

65. MARCADORES SEROLÓGICOS HBV HBsAg : INDICA INFECCIÓN AGUDA Y SI PERSISTE DESPUES DE 6 MESES: CRÓNICA. HBcAg : SE DETECTA EN INFECCIÓN AGUDA Y CRÓNICA. SÓLO HEPATOCITO. HBeAg : INDICA INFECCIÓN ACTIVA POR EL HBV.

66. MARCADORES SEROLÓGICOS HBV Anti HBs : IgM TEMPRANOS IgG TARDIOS Anti HBc : IgM AGUDA IgG CRÓNICA Anti HBe : SEROCONVERSIÓN HBV DNA : INDICA REPLICACIÓN VIRAL

69. Períodos de incubación VHA: 3-5 semanas (10 a 50 días con promedio de 30 días) VHB: 8 A 24 semanas (45 a 180 días con promedio de 60 a 90 días) VHC: 2 semanas a 6 meses (lo común entre 6 y 9 semanas) VHD: desconocido (se propone de 2 a 8 semanas) VHE: 2 A 8 semanas

70. Períodos de transmisibilidad VHA: dos semanas antes y una semana después de la aparición de los síntomas VHB: todas las personas HBsAg positivas son transmisoras VHC: por tiempo indefinido (probablemente durante toda la vida) VHD: ?

71. Inmunización VHA: No esta incluida en el PAI, se dispone de gamma globulina hiperinmune VHB: Incluida el PAI (menos eficaz en pacientes renales), se dispone de gamma globulina hiperinmune No se dispone de vacuna anti VHC

72. Tratamiento Reposo, no se requieren dietas especiales se debe evitar el consumo de alcohol y el uso cuidadoso de fármacos que tengan metabolismo hepático VHB: Interferón alfa más Lamivudina (existen nuevos fármacos como Adefovir dipivoxil y Entecavir ) VHC: Interferón alfa más Rivabirina (existen estudios sobre Ciluprevir, Vertex, Valapicitabina )

73. Tratamiento En el momento se cuenta con un tipo de interferón denominado pegilatado (pegilado), con menos efector adversos y mayor eficacia

74. BIBLIOGRAFIA Hepatology, 2006. 43, S1. S164-S172 Hepatology, 2006. 43, S1. S173-S181 Hepatology, 2006. 43, S1. S182-S191 Clinics in family Practice, 2005. 7, 1 Infect Dis Clin N Am, 2006, 20, 81-98 Clin Liver Dis, 2004, 8, 301-320 N Engl J Med, 2004, 350, 11: 1118-29