EXPOSICIONES - ACV ISQUEMICO-FA - copia.pptx

ANTICOAGULACION EN
ACV ISQUEMICO -
FIBRILACION
AURICULAR
Enero del 2024

ACV
ISQUEMICO
ASPECTOS GENERALES
- El ataque cerebrovascular (ACV) es la principal causa de discapacidad neurológica y la segunda causa de muerte a
nivel mundial.
- Es una entidad heterogénea con causas diversas, que incluyen, infarto lacunar, enfermedad vascular ateroesclerótica
y embolia de diversos tipos
- La fibrilación auricular (FA) con tromboembolismo es una causa importante de ACV isquémico, siendo responsable de
aproximadamente el 20% de los casos
- Los ACV de tipo cardioembólico con frecuencia presentan transformación hemorrágica (TH), relacionada con un
proceso dinámico donde se produce disfunción endotelial.
- La tasa de TH espontánea varía de 38 a 71%
- Dentro de los factores, reportados en la literatura, que han sido estudiados para predecir el riesgo de TH se
encuentran: edad del paciente, tamaño del infarto, presencia de enfermedad vascular previa, localización del infarto,
efecto de masa, tensión arterial, presencia de microsangrados no relacionados con el evento agudo, evidencia
radiológica de ACV hemorrágico previo, bajo recuento de plaquetas, proteína C reactiva elevada, presencia de trombo
intraventricular, puntuación elevada de NIHSS de ingreso, entre otros.-
Guıa ESC 2020 sobre el diagnostico y tratamiento de la fibrilacion auricular, desarrollada en colaboracion de la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

ANTICUAGULACION EN ACV ISQUEMICO
• CUANDO???????

EN EL PERIODO AGUDO
• El riesgo diario de de recurrencia de ACV es mayor que el sangrado
intracraneal

ANTICUAGULACION EN ACV ISQUEMICO
• El tiempo de inicio de la anticoagulación (TI-ACO) en pacientes con ACV de
etiología cardioembólica es un tema controvertido
• Si bien existe consenso sobre la necesidad de anticoagulación (ACO) para
prevenir la recurrencia de cardioembolismo y se conoce el aumento del riesgo
de TH con el uso temprano de ACO, no hay evidencia suficiente sobre el
momento oportuno para el inicio de la misma en estos pacientes.
• De esta manera distintos profesionales consideran diversas variables
relacionadas con el paciente para recomendar su ACO.
• En referencia al TI-ACO en un paciente con «bajo riesgo» de TH, alrededor del
50% de los neurólogos lo realizan dentro de los primeros 3 días, y en el caso de
aquellos pacientes considerados como de «alto riesgo» de TH, la mayoría se
agrupa en torno al día 14.

ANTICUAGULACION EN PACIENTES CON FA QUE
PRESENTAN ACV
Anticuagulacion en función de las 3T
Tiempo
Transformacion hemorrágica
Tamaño del infarto

Reanudacion de la anticuagulacion depende del
grado de TH

MANEJO ANTICUAGULANTE
• En referencia al TI-ACO en un paciente con «bajo riesgo» de TH, alrededor del 50% de los
neurólogos lo realizan dentro de los primeros 3 días, y en el caso de aquellos pacientes
considerados como de «alto riesgo» de TH, la mayoría se agrupa en torno al día 14.
• La heparina ha sido extensamente usada por varias décadas en el tratamiento del ACV agudo con
el objetivo de mejorar la evolución neurológica, detener el empeoramiento y evitar las
recurrencias tempranas. Las evidencias concretas de utilidad de la droga son escasas. La
anticoagulación inmediata se usa frecuentemente en pacientes con un curso progresivo o
fluctuante en la primeras 48 horas del ACV. Pese a que dicho uso no ha sido demostrado efectivo
en ensayos modernos su uso se basa en la probable progresión del proceso trombótico asociado
al deterioro neurológico.
• En pacientes con ACV agudo y fuente cardioembolígena de alto riesgo se recomienda el uso de
heparina intravenosa seguida de warfarina (RIN=2-3) . Existen controversias sobre el momento
adecuado para el inicio de la anticoagulación. Una estrategia aceptable sería comenzar 2 a 3 días
después del evento cerebral de no mediar contraindicaciones (hipertensión arterial no
controlada, transformación hemorrágica en TC a las 48 horas). El inicio se demora 5-14 días en
pacientes con infartos extensos. En pacientes con FA puede iniciarse terapia con warfarina sin uso
previo de heparina dado el riesgo relativamente bajo de re-embolización temprana.

• Dado que la anticoagulacion oral reduce significativamente el riesgo
de ictus (en un 64%) y la mortalidad (en un 26%) comparada con
controles o placebo………

TERAPIA ANTICUAGULANTE EN FA CON ACV
• Las guias actuales no brindan recomendaciones claras sobre el
momento de la anticuagulacion con ACO después d un acv agudo
relaxionado con la FA
• Las guias EEUU sugieren que es razonable comenzar la
anticuagulacion con aco en un plazo de 14 días
• Las europeas recomiendan iniciarla según el tmaño del infarto
1,3,6,12 días
• Las guias se reino unido recomiendan retrasar la anticuagulaciuon
durante 14 dias

ANTICUAGULACION
ANTICOAGULANTES ORALES NO DEPENDIENTES DE LA VITAMINA K.
En 4 grandes estudios, el apixaban, el dabigatran, el edoxaban y el rivaroxaban se demostraron no inferiores a
la warfarina para la prevencion de ictus/embolia sistemica.
En un metanalisis de estos estudios, los NACO se asociaron con reducciones significativas del 19% del riesgo de
ictus/embolia sistemica, del 51% del riesgo de ictus hemorragico y una reduccion similar que con los AVK del
riesgo de ictus isquemico, pero los NACO se asociaron con una reduccion significativa del 10% de la mortalidad
por todas las causas. Hubo una reduccion no significativa del 14% del riesgo de sangrado mayor, una
reducción significativa del 52% de HIC y un aumento del 25% de las hemorragias gastrointestinales asociadas
con el tratamiento con NACO, comparados con warfarina.

ANTICUAGULACION
Antagonistas de la vitamina K.
Comparado con controles o placebo, el tratamiento con AVK
(fundamentalmente warfarina) reduce el riesgo de ictus en un 64% y la
mortalidad en un 26% y se sigue empleando en todo el mundo para pacientes
con FA.
Actualmente, los AVK son el unico tratamiento cuya seguridad esta confirmada
para los pacientes con estenosis mitral reumatica o valvula cardiaca mecanica.
El uso de AVK esta limitado por su estrecho intervalo terapeutico, que requiere
la monitorizacion frecuente de la INR y el ajuste de las dosis. A intervalos de
tiempo en rango terapeutico (TRT) adecuados (> 70%), los AVK son farmacos
eficaces y relativamente seguros.

Contraindicaciones
absolutas
Sangrado activo serio
Trombocitopenia menor de 50000
Anemia severa no explicada
Reciente sangrado de alto riesgo

SERVICIO DE
CARDIOLOGIA
Muchas Gracias...

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