anticoagulacion

1. Enrique Paz MD FCCS Ms C
Jefe del departamento de Cuidados Críticos
Hospital Guillermo Almenara
Internista e Intensivista

2. Entre las enfermedades cardiovasculares, la fibrilación auricular (FA) es
la arritmia cardíaca más común, se estima que afecta a 33 millones de
sujetos en todo el mundo y se asocia con un riesgo 5 veces mayor en el
número de stroke
Eur Neurol 2022 Mosconi/Paciaroni DOI: 10.1159/000525822

5. Stroke isquemico
25%estenosis
arterioscleróticos
Arteria mayores
25% enfermedad de
arterias pequeñas
lacunar
25% criptogenica
20% origen
cardioembolicos
5% inusual
arteritis
INDICACIONES POST ICTUS DE ANTICOAGULACION
DISTRIBUCION DE SUBTIPOS DE STROKE ISQUEMICO EN ESTUDIO AMERICANO Y EUROPEO
ETIOLOGIAS QUE REQUIEREN ANTICOAGULANTES PRINCIPALMENTE CARDIOEMBOLICA

6. Stroke isquemico
25%estenosis
arterioscleróticos
Arteria mayores
25% enfermedad de
arterias pequeñas
lacunar
25% criptogenica
20% origen
cardioembolicos
5% inusual
arteritis
INDICACIONES POST ICTUS DE ANTICOAGULACION
DISTRIBUCION DE SUBTIPOS DE STROKE ISQUEMICO EN ESTUDIO AMERICANO Y EUROPEO
ETIOLOGIAS QUE REQUIEREN ANTICOAGULANTES PRINCIPALMENTE CARDIOEMBOLICA

7. Puntuación CHADS2 y CHA2DS2-VASc para la
evaluación del riesgo de accidente cerebrovascular en la
fibrilación auricular
Puntaje CHA 2 DS 2 -VASc Criterios de riesgo
1 punto Insuficiencia cardíaca congestiva
1 punto Hipertensión
2 puntos Edad ≥75 años
1 punto Diabetes mellitus
2 puntos
Accidente cerebrovascular/ataque isquémico
transitorio/evento tromboembólico
1 punto
Enfermedad vascular (IM previo, PAD o placa
aórtica)
1 punto Edad 65 a 74 años
1 punto Categoría de sexo (es decir, sexo femenino)

8. Puntuación CHADS2 y CHA2DS2-VASc para la
evaluación del riesgo de accidente cerebrovascular en la
fibrilación auricular
American Heart Association/American College of
Cardiology/Heart Rhythm Society (AHA/ACC/HRS)
CHA 2 DS 2 -Puntuación VASc Recomendación
0 Ninguna
1 Ninguno o aspirina o OAC
2 o más OAC

9. Válvula cardiaca mecánica o moderada o severa
estenosis mitral
Factor de riesgo estimado
CHA2DS-VASC
0 1 ≥2
NO TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE
NI
ANTIPLAQUETARIO
OAC PODRIA SER
CONSIDERADO
ANTICOAGULACION ORAL
INDICADA
EVALUAR
CONTRAINDICACIONES}
FACTOR DE RIESGO DE
SANGRADO
NOAC
VKA
NOAC=non-vitm k antagonist oral anticoagulant
VKA =VIT K antagonist
NO

11. (RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, ENGAGE-AF-TIMI-48).
COMBINE AF metaanalisis
La totalidad de los datos de eficacia y
seguridad de estudios clínicos aleatorizados
avala el uso de dosis estándar de
anticoagulantes orales directos sobre
warfarina para la prevención de ictus en
pacientes con fibrilación auricular, sin
importar edad o sexo.
Carnicelli AP, Hong H, Connolly SJ, Eikelboom J, y cols. Direct Oral
Anticoagulants versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation: Patient-
Level Network Meta-Analyses of Randomized Clinical Trials with
Interaction Testing by Age and Sex. Circulation. 5 Ene 2022. doi:
10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056355

13. MAS SEGUROS Y EFICACES

14. EL APIXABAN COMPARADO CON
LOS AVK HA DEMOSTRADO UNA
REDUCCION MAYOR DEL 50%
EN EL RIESGO DE ACV ON SIMILAR
TASA DE SANGRADO

15. Ray WA, Chung CP, Stein CM, Smalley W, y cols. Association
of Rivaroxaban vs Apixaban With Major Ischemic or
Hemorrhagic Events in Patients With Atrial
Fibrillation. JAMA. 21 Dic 2021;326(23):2395-2404. doi:
10.1001/jama.2021.21222. PMID: 34932078
En este estudio de cohorte retrospectivo que incluyó más
de 500.000 pacientes de 65 años o más enrolados
en Medicare, el tratamiento con rivaroxabán comparado
con apixabán se asoció con un significativo aumento del
riesgo de eventos isquémicos y hemorrágicos mayores.

18. Jonathan G Best et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2022;93:939-951
Predictores informados de HIC y accidente cerebrovascular recurrente en pacientes
con accidente cerebrovascular isquémico reciente relacionado con FA.

19. La anticoagulación reduce el riesgo
De embolismo recurrente, pero aumenta
el riesgo de hemorragia cerebral
durante la fase aguda posterior al ictus
Que aumenta este riesgo
EL TAMAÑO DEL INFARTO

20. En pacientes con stroke y alto riesgo de conversión
hemorrágica en fibriladores es razonable retardar la
iniciación de anticoagulación oral a mas de 14 días para
reducir riesgo de HIC
En pacientes con isquemia transitoria en el ámbito de
fibrilador no valvular es razonable iniciar
anticoagulación de inmediato después del evento para
reducir el riesgo de stroke recurrente
En pacientes con stroke con bajo riesgo de conversión
hemorrágica en el ámbito de fibrilador puede ser
razonable iniciar anticoagulación 2 a 14 día después del
evento para reducir el evento de stroke recurrente
Momento de anticoagulación después de in ictus
Isquemico en pacientes con fibrilación auricular

21. RECOMENDACION CLASE NIVEL
En pacientes que sufren de
moderada a severa stroke
isquémico y están
anticoagulados esta debe
interrumpirse por 3 a 12
días basada en evaluación
multidisciplinaria de stroke
agudo y riesgo de sangrado
IIa C

26. Conclusiones: En poblaciones japonesas y europeas, el inicio temprano
de DOAC dentro de 1, 2, 3 o 4 días según la gravedad del accidente
cerebrovascular pareció ser factible para disminuir el riesgo de accidente
cerebrovascular recurrente o embolia sistémica y no aumentar el
sangrado mayor
Regla práctica "1-2-3-4 días" para iniciar anticoagulantes orales
directos después de un accidente cerebrovascular isquémico con
fibrilación auricular: estudio de cohorte combinado en el hospital
2022 mayo;53(5):1540-1549.
doi: 10.1161/STROKEAHA.121.036695. Epub 2022 2 de febrero.

27.  Indicaciones de anticoagulación:
o En hombres con CHA2DS2-VASc 0 y mujeres con CHA2DS2-VASc 1 es razonable omitir
la anticoagulación.
o En hombres con CHA2DS2-VASc 1 y mujeres con CHA2DS2-VASc 2 se debe considerar la
anticoagulación para reducir el riesgo tromboembólico, teniendo en cuenta las
características individuales y las preferencias del paciente.
o Se recomienda la anticoagulación de la FA en hombres con CHA2DS2-VASc mayor o igual
a 2 y en mujeres con CHA2DS2-VASc mayor o igual a 3.
 Las opciones de anticoagulación disponibles incluyen antagonistas de la vitamina K (AVK) y
anticoagulantes orales de acción directa
(ACOD): dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán.
 En pacientes con FA, salvo casos asociados a prótesis valvular mecánica y/o estenosis mitral
moderada-severa, los ACOD se recomiendan sobre los AVK.