Ponencia presentada por el Dr. Eduardo Alegría Ezquerra en el directo ‘Dilemas en la prescripción de ACOD en la FANV. Papel de rivaroxabán: 10 claves’, realizado el 21 de octubre de 2020

1. FA y cardiopatía isquémica:
más allá de la prevención del ictus Dr. Eduardo Alegría Ezquerra
Problemática y características
particulares de los pacientes con
fibrilación auricular y cardiopatía
isquémica
Primera pregunta

2. FA y cardiopatía isquémica:
más allá de la prevención del ictus Dr. Eduardo Alegría Ezquerra
Vermond et al, 2015
FA y CI: vínculos etiopatogénicos
Factores de riesgo comunes
Edad, hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca
Mecanismos comunes
Isquemia, Enfermedad vascular, Activación neuroendocrina, Estado inflamatorio, Estado trombótico,
Fibrosis/remodelación miocardio, Sobrecarga oxidativa, Disfunción endotelial
Fibrilación
auricular
Infarto de
miocardio
Taquicardia (⇧MVO2)
Embolia coronaria
Activación sistema simpático
Isquemia miocardio

3. FA y cardiopatía isquémica:
más allá de la prevención del ictus Dr. Eduardo Alegría Ezquerra
Pacientes con FA
(Metanálisis 15 estudios cohortes, 2017)
-Riesgo de IAM: RR = 1,54 (1,26-1,85)
-Riesgo de mortalidad: RR = 1,95 (1,50-2,54)
-Riesgo de IC: RR = 4,62 (3,13-6,83)
(Cohorte REGARDS, 2014) (n= 23.928)
FA y CI: vínculos epidemiológicos
Pacientes con CI
(Andrade et al, 2018)
-Presentan FA: 30 %
(Registro Garfield, 2019; n = 39.679 con FA; 11 % con
antecedente de SCA)
-Riesgo de ictus: RR = 1,39 (1,08-1,78)
-Riesgo de mortalidad: RR = 1,34 (1,21-1,49)
-Riesgo de nuevo SCA: RR = 3,42 (2,62-4,45)
Seguimiento (años)
No FA
FA
p < 0,001
Influencia de los ACOD
(Danish Register; Lee et al, 2018; n = 31.739 con FA)
Incidencia IAM (%)
1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6
AVK
Apixabán
Dabigatrán
Rivaroxabán
1,6
1,2
1,2
1,1
IncidenciaacumuladadeIAM(%)

4. FA y cardiopatía isquémica:
más allá de la prevención del ictus Dr. Eduardo Alegría Ezquerra
-La fibrilación auricular es frecuente en pacientes con cardiopatía isquémica
(síndromes coronarios agudos y crónicos, cirugía de derivación) e incrementa
su morbimortalidad. Por su parte, la cardiopatía isquémica es más frecuente en
los pacientes con fibrilación auricular y también empeora su pronóstico. De
hecho, está incluida en todos los baremos de riesgo de complicaciones
cardiovasculares en la fibrilación auricular (CHA2DS2VASc, 2MACE) y de riesgo
de aparición de ésta (C2HEST).
-El escollo principal en los pacientes que presentan ambas es compaginar el
tratamiento antiagregante plaquetar que exige la cardiopatía isquémica con el
anticoagulante que demanda la fibrilación auricular.
Primera pregunta: Problemática y características particulares de los pacientes
con fibrilación auricular y cardiopatía isquémica
Conclusiones

5. FA y cardiopatía isquémica:
más allá de la prevención del ictus Dr. Eduardo Alegría Ezquerra
¿Qué datos hay con rivaroxabán en
los pacientes que presentan
fibrilación auricular y cardiopatía
isquémica?
Segunda pregunta

6. FA y cardiopatía isquémica:
más allá de la prevención del ictus Dr. Eduardo Alegría Ezquerra
Mahaffey et al, 2014
n.s.
n.s.
IAM previo, Rivaroxabán
IAM previo, Warfarina
No IAM previo, Rivaroxabán
No IAM previo, Warfarina
Días
MortalidadCV,IAMoanginainestable(%)
Subanálisis estudio ROCKET-AF

7. FA y cardiopatía isquémica:
más allá de la prevención del ictus Dr. Eduardo Alegría Ezquerra
Pacientes con FA y síndromes coronarios crónicos
(Metanálisis 6 ensayos; n = 8.855; Lee et al, 2019)
-Riesgo de CCVG (ACO con/sin AAP): RR = 1,09 (0,92-1,29)
-Riesgo de hemorragia grave: RR = 1,61 (1,38-1,87)
FA y CI:escenarios clínicos(rivaroxabán)
Pacientes con FA sometidos a intervención coronaria percutánea
(Estudio PIONEER AF-PCI; n = 2.124; Gibson et al, 2016)
R 15(10) x 1 + iP2Y12 696 16,8 % (p < 0,001) 6,5 % (n.s.)
R 2,5 x 2 + DAPT 704 18 % (p < 0,001) 5,6 % (n.s.)
AVK + DAPT 695 26,7 % (ref.) 6,0 % (ref.)
Grupo n Hemorragias Variable primaria
clínicamente relevantes (mortalidad CV, IAM o ictus)
Pacientes con FA sometidos a ICP electiva/urgente
(Metanálisis 4 estudios primordiales; n = 10.969; Eyileten et al, 2020)
ACOD + SAPT vs AVK + DAPT ACOD + SAPT/DAPT vs AVK + SAPT/DAPT
Hemorragia grave
Ictus
CCVG
Mortalidad
Infarto de miocardio
Trombosis stents

8. FA y cardiopatía isquémica:
más allá de la prevención del ictus Dr. Eduardo Alegría Ezquerra
Segunda pregunta: ¿Qué datos hay con rivaroxabán en los pacientes que
presentan fibrilación auricular y cardiopatía isquémica?
Conclusiones
-En este escenario (paciente con FA que precisa tratamiento antiagregante por
revascularización coronaria, sea en el contexto crónico o el agudo), la
incidencia de complicaciones trombóticas (salvo trombosis de stents) con
rivaroxabán, al igual que con otros ACOD, es semejante o más baja y la de
hemorragias graves claramente menor en comparación con los AVK. De ahí
que en las GPC se recomienden preferentemente los ACOD en asociación con
la terapia antiagregante (única o doble).
-Rivaroxabán en particular ha demostrado además eficacia en los síndromes
coronarios crónicos (ensayo COMPASS) y agudos (ATLAS, GEMINI)
independientemente de la FA, por lo que cabe considerarlo como el ACOD más
apropiado para los pacientes con FA de etiología isquémica.

9. FA y cardiopatía isquémica:
más allá de la prevención del ictus Dr. Eduardo Alegría Ezquerra
Resumen final
Pregunta 1
La fibrilación auricular y la cardiopatía isquémica están estrechamente
relacionadas epidemiológica y fisiopatológicamente y su asociación plantea la
dificultad de compaginar el tratamiento antiagregante plaquetar que exige la
cardiopatía isquémica con el anticoagulante que demanda la fibrilación
auricular.
Pregunta 2
Rivaroxabán ha demostrado eficacia y seguridad en los pacientes que precisan
tratamiento antiagregante por revascularización coronaria crónica o aguda y en
los síndromes coronarios crónicos independientemente de la fibrilación
auricular, por lo que cabe considerarlo como el anticoagulante directo mejor
estudiado y más apropiado para los pacientes con fibrilación auricular de
etiología isquémica.