Fundación EPIC _ Cierre de la Orejuela en Neurología. Por Jaime Masjuan
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Presentación de la ponencia "Cierre de Orejuela en Neurología" realizada por Jaime Masjuan en los Diálogos EPIC_Cierre Percutáneo de la Orejuela Izquierda el 15 de Marzo de 2018 en Madrid (España)
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- 1. CIERRE DE OREJUELA EN NEUROLOGÍA Jaime Masjuan Servicio de Neurología
- 3. ICTUS CARDIOEMBÓLICO-ACO . INFARTO CEREBRAL HEMORRAGIA CEREBRAL • Causa hospitalización y muerte • Causa discapacidad • Edad – dependientes >> repercusiones futuras • Es prevenible, y tratable EMBOLIA CARDIACA HEMORRAGIA POR ACO
- 4. IMPACTO SOCIO-SANITARIO DEL ICTUS • Primera causa de mortalidad en la mujer y segunda global en España. En 2015 hubo 31.143 defunciones (INE 2015). • Primera causa de discapacidad física en los adultos (300.000 españoles). • Segunda causa de demencia. • Aumento progresivo de su incidencia en los próximos años ligado al envejecimiento poblacional.
- 5. Extraída de Bogiatzi Ch, Hackam D, McLeod AI, Secular Trends in Ischemic Stroke Subtypes and Stroke Risk Factors. Stroke 2014; 45: 3208-3213.
- 7. - Pacientes con ictus cardioembólicos recurrentes por FA a pesar de una buena anticoagulación - Pacientes con ictus cardioembólicos por FA con contraindicaciones sistémicas para la anticoagulación - Pacientes en FA con antecedentes de hemorragia intracraneal ¿En qué tipo de pacientes los neurólogos nos planteamos hacer un cierre de orejuela?
- 10. Valvular AF Stroke recurrence despite anticoagulation
- 11. Independientes Dependientes Mortalidad I Cerebral Grave 20% 40% 40 % Hemorragia Cerebral 25% 40% 35% Hemorragia Cerebral por ACO 15% 35% 50% Morbimortalidad del Ictus Grave 3 meses LOS PACIENTES QUE YA HAN TENIDO UN ICTUS 1- TIENEN EL DOBLE DE RIESGO DE TENER OTRO 2- SI TRAS UN PRIMER ICTUS ES DIFICIL VOLVER A ANDAR, TRAS UN SEGUNDO CASI IMPOSIBLE Creada a partir de Kirchhof P Benussi S, Kotecha D. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962
- 12. Independientes Dependientes Mortalidad I Cerebral Grave tratado con tpa/ trombectomía 50% 30% 20% I Cerebral Grave 20% 40% 40 % Hemorragia Cerebral 25% 40% 35% Hemorragia Cerebral por ACO 15% 35% 50% Morbimortalidad del Ictus Grave 3 meses LOS PACIENTES QUE YA HAN TENIDO UN ICTUS 1- TIENEN EL DOBLE DE RIESGO DE TENER OTRO 2- SI TRAS UN PRIMER ICTUS ES DIFICIL VOLVER A ANDAR, TRAS UN SEGUNDO CASI IMPOSIBLE Creada a partir de Kirchhof P Benussi S, Kotecha D. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962
- 14. CASO CLÍNICO 19/01/15 Left MCA stroke iv tpa + thrombectomy Paroxistic AF Hypertension 25/01/15 Dabiga 150 20/8/15 28/9/15 05/10/15 Left M2 stroke iv tpa Apixaban 5 Right M1stroke Thrombectomy Rankin 0 Rankin 1 Rankin 1Rankin 1 Rankin 1 Varón de 48 años ??
- 17. 16% 4.6%
- 18. Mechanisms of stroke in anticoagulated AF patients? Search for another posible cause of stroke: Carotid stenosis 10% Aortic atheroma 15% Hypertension 50% Lacunar infarction 10% Search for quality of OAC: NOACs adherence Labile INR • 90 % of thrombi originate from the LAA • But what if OAC does not work?
- 19. Mechanisms of stroke in anticoagulated AF patients? Despite the knowledge that most thrombi leading to stroke arise in the LAA we rely heavily on CHA2DS2VASC to stratify patients and anticoagulate accordingly. None of these clinical predictors include factors related to anatomic or hemodynamic characteristics of LAA. • 90 % of thrombi originate from the LAA • But what if OAC does not work?
- 20. Mechanisms of stroke in anticoagulated AF patients? Recent studies have attempted to identify specific features in LAA morphology that may favour local blood stasis and thrombus formation: Detection of thrombus in LAA Spontaneous echocardiographic contrast LAA morphology LAA flow velocity Burden of trabeculations within LAA • 90 % of thrombi originate from the LAA • But what if OAC does not work?
- 21. “Malignant LAA” Left atrial appendage with actual thrombus or high likelihood of thromboembolism originating from it despite standard oral anticoagulation therapy
- 23. LAA CLOSURE + OACs IN AF &STROKE RECURRENCE Ø Patients with AF and at least 2 stroke recurrences in a period of 12 months despite correct anticoagulation with NOACs or AVK - NOACS: good adherence - AVK: INR >2; TTR > 65% Ø No other evident cause for stroke recurrence Ø No contraindication for anticoagulation Ø TEE/Cardiac CT SELECTION CRITERIA
- 24. Number of Patients 17 Age 72 +/- 10 (49-82) CHA2DS2VASc (median) 5.5 (2-6) HASBLED 2 (1-3) AF Type - Non valvular AF - Valvular AF 16 2 Median number of strokes/12 months 2.5 (2-3) Previous anticoagulant - VKA with INR > 2 - DOAC 10 10 Ischemic cardiopathy Hypertension Diabetes Renal Failure Intracranial Haemorrhage Major Bleedings 30% 90% 30% 10 % 0% 0% BASELINE CHARACTERISTICS
- 25. LA/LAA characteristics: 17 PATIENTS Spontaneous echocardiografic contrast in left atrium 12 (70%) Polilobulated LAA 14 (82%) Thrombus in LAA 3 (17,6%) Enlarged Left Atrium 14 (82%) LAA Morphology - Chicken wing - Cactus - Wing 15 (88%) 1 (6%) 1 (6%) LAA CLOSURE + OACs IN AF &STROKE RECURRENCE. BASELINE CHARACTERISTICS
- 26. LAA Occlusions 17/17 (100%) Complete occlusion 100% Complications during procedure 0% Permanent anticoagulation AVK DOAC 100% 6% 94% Median time on antiplatelets after closure 3 months LAA CLOSURE + OACs IN AF &STROKE RECURRENCE. RESULTS
- 27. LAA Occlusions 17/17 (100%) Follow up 18+/- 4 months Strokes/ES 1 Major hemorraghic complications 0 Minor hemorraghic complications 1 hematuria LAA CLOSURE + OACs IN AF &STROKE RECURRENCE. RESULTS
- 28. Sangrados por anticoagulación Los anticoagulantes tienen una incidencia del 12-40% de complicaciones hemorrágicas. Un porcentaje importante de complicaciones hemorrágicas suceden durante el primer año de anticoagulación. Casi el 50%de los sangrados provienen del tracto gastrointestinal, cerca de un 25% del colon (angiodisplasias, divertículos, pólipos, cáncer…). La hemorragia cerebral es frecuentemente mortal o invalidante. Hay un porcentaje importante de pacientes que no toleran la anticoagulación a largo plazo. Los ACOD han mejorado el perfil de seguridad de los ACO, en especial de la HIC Gut 1995; 36: 483-484; Acute gastrointestinal haemorrhage in patients treated with anticoagulant drugs
- 29. - Pacientes con ictus cardioembólicos recurrentes por FA a pesar de una buena anticoagulación - Pacientes con ictus cardioembólicos por FA con contraindicaciones sistémicas para la anticoagulación - Pacientes en FA con antecedentes de hemorragia intracraneal ¿En qué tipo de pacientes los neurólogos nos planteamos hacer un cierre de orejuela?
- 30. - Pacientes con ictus cardioembólicos recurrentes por FA a pesar de una buena anticoagulación - Pacientes con ictus cardioembólicos por FA con contraindicaciones sistémicas para la anticoagulación - Pacientes en FA con antecedentes de hemorragia intracraneal ¿En qué tipo de pacientes los neurólogos nos planteamos hacer un cierre de orejuela?
- 32. Dec 2011 Posibles factores que influyen en el riesgo de HIC recurrente o tromboembolismo Factores predisponentes a HIC recurrente Factores predisponentes a complicación tromboembólica Edad avanzada Edad avanzada Hipertensión arterial mal controlada Factores de riesgo vascular mal controlados Hemorragia cerebral espontánea (no traumática) Trombo intracardiaco Localización lobar CHA2DS2-Vasc muy alto Angiopatía Amiloíde Cerebral Infarto cerebral previo Leucoaraiosis grave Estado de hipercoagulabilidad Presencia de microsangrados cerebrales múltiples Neoplasia activa Neoplasia activa Terapia antiagregante concomitante
- 33. Paciente susceptible de cierre de LAA • FA con antecedente de hemorragia cerebral – Espontánea/AvK: hacer RM craneal • Microsangrados múltiples: cierre orejuela • Sin microsangrados: cierre orejuela vs ACOD. – Por ACOD: cierre percutáneo orejuela. • Factores a considerar – Hemorragia lobar vs profunda vs subdural – Traumática – Control de TA cuando tuvo el hematoma y a largo plazo – INR en el momento del hematoma – Balance CHADSVASC vs HASBLED – Insuficiencia renal – Otras cardiopatías presentes – Necesidad de antiagregación crónica /doble terapia
- 34. MICROSANGRADOS CEREBRALES LEUCOARAIOSIS • En pacientes con HIC espontáneas la presencia de microsangrados y leucoaraiosis es muy frecuente. • Su presencia se asocia a un mayor riesgo de recurrencia de HIC. • Son un marcador de una vasculopatía cerebral que produzca una recurrencia de la HIC.
- 39. RESUMEN Ø El cierre percutáneo de la orejuela es una alternativa cada vez más frecuente en pacientes en FA con ictus recurrentes o con antecedentes de una hemorragia intracraneal.