Factores humanos 2do semestre iuac

FACTORES HUMANOS
2do. semestre

Objetivos

 Aprender a reconocer y aceptar la influencia de las
limitaciones humanas que afectan a otros y a nosotros
mismos, y ser capaz de evitar, detectar y rectificar
errores y comportamientos con riesgo de error
humano.

2

Contenidos

 Introducción
 Casos Reales
 Actuaciones y limitaciones humanas
 Psicología social
 Factores que afectan a la eficiencia
 El entorno físico
 La Comunicación
 Errores humanos

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¿Que es el factor humano?
 El factor humano es la influencia de las
capacidades y limitaciones humanas.
 La ergonomía estudia la eficiencia de un sistema
como resultado de la interacción entre sus
elementos:
 las personas
 el equipo que usan,
 los procedimientos y reglas que siguen,
 y las condiciones ambientales.
 Su objetivo es optimizar estas relaciones para
mejorar la seguridad, la eficiencia y el bienestar.
“Encajar la persona con el trabajo
y el trabajo con la persona”
4

Disciplinas

 La ergonomía es multidisciplinar, e incluye:
 Fisiología humana
 Antropometría (estudio de las medidas del cuerpo
humano
 Psicología (percepción, memoria, interacción
social, error, etc)
 Condiciones ambientales
 Diseño (de puestos de trabajo, utillajes,
herramientas, interfaces hombre-maquina, etc)
 Etc.

5

El modelo SHEL

 Ayuda a entender el factor humano. Toma el
nombre de las iniciales en inglés de sus 4
elementos:
 Software: la Información (procedimientos de
mantenimiento, manuales, checklists, etc.)
 Hardware: la Mecánica (herramientas, equipo de
ensayo, estructura del avión, diseño de controles e
instrumentos, accesos, etc.)
 Environment: el Entorno (condiciones en hangar o
línea de vuelo, ambiente de trabajo, estructuras de
gestión y organización del trabajo, etc.)
 Liveware: las Personas, en el centro del modelo
(tripulación, técnicos de mantenimiento, supervisores,
gestores, etc.)
6

El modelo SHEL

 La persona es el

H
centro del
modelo
 Los demás
elementos
deben adaptarse
a ella: ayudarle y
S L E
respetar sus
limitaciones
L
7

El modelo SHEL

Las características
de cada bloque son H
importantes, pero
es igual de
importante que los
bloques encajen
adecuadamente S L E

L
8

El modelo SHEL

 Se concentra en estudiar las relaciones de la
persona con demás los componentes y las
deficiencias de los mismos:
 S: manuales confusos, programas difíciles
de usar, etc.
 H: falta de herramientas, equipo inapropiado,
problemas de acceso, etc.
 E: puesto de trabajo incómodo, temperaturas
extremas, ruido, falta de iluminación, etc.
 L: malas relaciones personales, falta de personal,
falta de supervisión, etc.

9

Las personas

 A pesar de los avances tecnológicos, el
mantenimiento , las operaciones y el control de
aeronaves sigue y seguirá siendo realizado por
personas
 Los avances permiten hacer aviones más seguros,
pero no podemos rediseñar a las personas: es
necesario aceptar que las personas no son
intrínsecamente fiables
 Es posible luchar contra el error humano
proporcionando formación, procedimientos, y
herramientas adecuadas, inspecciones duplicadas,
diseños a prueba de fallos, etc.

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Accidentes debidos a error humano

 Se calcula que el porcentaje de accidentes de
aviación atribuibles a errores humanos se mantiene
estable alrededor de un 70% desde hace más de 60
años.

Octubre 2007 Mantenimiento de Aeronaves 41/533 11

Vuelo AA191 (Chicago, 25 Mayo 1979)

 Un DC-10 se estrelló en el aeropuerto de Chicago
O'Hare tras perder un motor en el despegue
 Murieron 271 personas a bordo y 2 en el suelo
 Primer caso registrado en que la investigación
determinó que la causa fue un error de mantenimiento

13

Vuelo AA191 (Chicago, 25 Mayo 1979)


Vuelo JA123 (Tokio 12 Agosto 1985)

 14 minutos despues de despegar, a 24,000 pies y 300
nudos, el vuelo JA123 sufrió repentinamente una
explosión, vibraciones y descompresión de cabina.
 Se estrelló 32 minutos más tarde en una zona
montañosa. Murieron 505 pasajeros y 15 tripulantes.
Sólo hubo 4 supervivientes.
 El avión (un B-747) había perdido el timón de
dirección y gran parte del VTP y se volvió
ingobernable.
 El accidente se produjo por rotura del mamparo de
presión de cola a causa de la propagación de grietas
de fatiga. Las grietas se debían a una reparación
incorrecta realizada en 1978, y no se habían
detectado en sucesivas inspecciones regulares.

Vuelo Aloha 243 (Maui, 28 Abril 1988)

 El B-737 perdió 6m del revestimiento superior de la
cabina en vuelo debido a un fallo estructural.
Milagrosamente el avión pudo aterrizar y sólo perdió la
vida una azafata.
 La investigación del accidente determinó que había
unas 240 grietas en el revestimiento que no se habían
detectado durante la inspección del aparato. El avión
había sido inspeccionado por dos técnicos con 22 y 33
años de servicio.
 A raíz de este accidente la FAA lanzó un estudio
detallado de la influencia de los factores humanos en
el mantenimiento.


Vuelo BA5390 (Didcot, 10 Junio 1990)

 Durante el ascenso a 13700 pies tras el despegue, el parabrisas
izquierdo, que había sido reemplazado antes del vuelo, salió
despedido por efecto de la compresión de la cabina.
 El comandante fue succionado por la apertura y quedó atascado
con medio cuerpo fuera. El copiloto consiguió aterrizar mientras
la tripulación sujetaba al comandante.
 La investigación identificó varios factores humanos en las causas
de este accidente: errores de percepción, iluminación
inadecuada, malas prácticas de trabajo, factores de diseño y de
organización.
 El supervisor de mantenimiento, falto de personal en un turno de
noche, había decidido sustituir el parabrisas por sí mismo. A falta
del tornillo especificado por el manual, cogió un tornillo antiguo
para buscar repuestos similares y tomo por error tornillos con la
cabeza pequeña. Completó el trabajo y lo firmó, ya que el
procedimiento no requería pruebas de presión.


Conclusiones

 En todos los casos, los técnicos involucrados estaban
correctamente cualificados, y considerados
competentes y responsables.
 Factores agravantes frecuentes:
 Falta de personal
 Presión para entregar a tiempo
 Turnos de noche
 Cambios de turno, Interrupciones
 Supervisores realizando tareas manuales
 Actitudes heroicas (can do attitude)
 No se respetaron los procedimientos
 Manuales confusos
 Planificación, equipos o repuestos inadecuados


Limitaciones humanas

 El técnico de mantenimiento es el centro del sistema
de mantenimiento aeronáutico, por tanto es necesario
entender como funciona su cuerpo y su mente y cómo
sus limitaciones pueden afectar a su efectividad.
 Igual que un remache puede fallar si se sobrepasa
una determinada carga, la eficiencia humana se
degrada y puede llegar a fallar en determinadas
condiciones
 Físicamente, las personas se fatigan, se ven afectadas por el
frío, pueden accidentarse, etc.
 Mentalmente, las personas cometen errores, tienen
percepciones limitadas, pueden actuar con mal juicio por falta
de formación, etc.
 Además, la eficiencia humana está afectada por factores
emocionales y sociales


Características humanas

 Las principales características humanas que
pueden afectar a un técnico aeronautico en su
trabajo son:
 La Visión
 El Oído
 El Tratamiento de la información
 La Atención y la percepción
 La Memoria
 El Juicio
 La Claustrofobia, el Vértigo y el acceso físico


La Visión

 El ojo humano es como una cámara con su lente,
apertura y su película
 La fatiga afecta la capacidad de enfocar
 Con poca luz no vemos los colores y distinguimos
peor los detalles, pero se agudiza la visión periférica
(sensible al movimiento).
 El ojo tiene un punto
ciego, que normalmente
se suple con la visión
estereoscópica y con el
escaneo, pero puede
causar problemas para
detectar estímulos
puntuales (ej. un reflejo)

Factores que afectan a la agudeza visual

 Factores físicos como imperfecciones (miopía,
astigmatismo, hipermetropía) o la edad (presbicia o
vista cansada)
 Influencia de sustancias que causen hipoxia (alcohol,
tabaco, drogas, o medicinas)
 Factores ambientales (luz ambiental, cambios de
iluminación, polvo, niebla, lluvia, etc.)
 Factores del objeto (tamaño y contorno del objeto,
contraste con el entorno, o distancia, ángulo y
movimiento relativo respecto al observador)


Visión del Color

 Un 8% de hombres y un 0,5% de mujeres sufre algún
tipo de daltonismo.
 El tipo más frecuente consiste en dificultades para
distinguir el rojo y el verde pero no es el único.
 Por ejemplo con la edad, por efecto de amarilleo en la
lente se pierde capacidad para diferenciar azul y
amarillo.
 Puede ser crítico en algunas tareas: reconocimiento
de componentes, herramientas codificadas, cableado
o luces de señalización.


El oído

 El oído tiene dos funciones diferenciadas:
 capta sonidos y los convierte en señales para el
cerebro
 Es responsable del equilibrio y detecta aceleraciones
 En el oído medio hay
músculos responsables
del “reflejo aural” que lo
bloquea para protegerlo
de sonidos por encima
de 80dB. Sólo es efectivo
durante unos 15min, y no
actúa con impulsos
rápidos (ej. disparos)

Frecuencia e intensidad

 Los sonidos se caracterízan por su frecuencia
y su intensidad (volumen)
 Las personas detectan sonidos entre 20 y
20000Hz, con el pico de sensibilidad en 3000Hz
 Tabla de intensidades típicas:


Efectos negativos del ruido

 El ruido es molesto. En general ruidos intermitentes y
de alta frecuencia son más disruptivos que ruidos
contínuos de baja frecuencia.
 Puede interferir con la comunicación verbal, incluso
causar accidentes al enmascarar señales de aviso o
mensajes
 Provoca fatiga y afecta a la concentración y la
capacidad de decisión
 La exposición a niveles altos de ruido puede causar
daños temporales o permanentes al oído.
 La legislación establece unos niveles máximos de
exposición y unas medidas de protección (ver tema de
Seguridad).


Tratamiento de la Información

 Se refiere al proceso de recibir información a través de
los sentidos, analizarla y comprender su significado


Memoria sensorial

 Los sentidos tienen una memoria de muy corta
duración (1seg para la vista y 2seg para el oído) que
permite agrupar la información recibida:

 ej. Una frase como conjunto y no como palabras
sueltas, o una película como un continuo y no como
imágenes sueltas.

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La Atención

 Es el mecanismo por el que se selecciona entre toda
la información recibida aquella que se va a procesar.
 Aunque puede moverse rápidamente de un estímulo a
otro sólo puede tratarlos de uno en uno.
 Se ve muy afectada por la excitación y el estrés
 Atención selectiva: la capacidad de atender a varios
estímulos priorizando los más importantes sin dejar de
monitorizar el resto. El lado negativo son las distracciones.
 Atención dividida: generalmente se requiere realizar más de
una tarea al mismo tiempo y como consecuencia cada tarea
sufre
 Atención concentrada: la capacidad de concentrarse en un
estímulo y evitar distracciones
 Atención mantenida: la capacidad de mantener la alerta
durante largos periodos de tiempo, ej. en tareas de inspección


Percepción

 Es el sofisticado proceso de ensamblar las
sensaciones para formar una representación útil de la
realidad.
 Requiere usar la experiencia y el conocimiento previo
para seleccionar la información y ordenarla.
 Ejemplo: reconocer el movimiento del observador


Limitaciones del tratamiento de información

 Parte de la información recibida no es percibida (ej. Si
nos hablan cuando estamos concentrados)
 Por otra parte tenemos la capacidad de completar
información incompleta. El problema es que podemos
rellenar los huecos incorrectamente por la influencia
del contexto, expectativas, etc.
 Una vez formamos un modelo mental
inconscientemente buscamos información que lo
confirme y rechazamos información contradictoria.


¿Que línea es más larga?

44

Importancia del contexto

45


47

Toma de decisiones

 Juicio / Resolución de problemas
 Generación de alternativas de actuación y la selección
de la opción preferida.
 Se basa en la información disponible, experiencia,
conocimiento, expectativas, contexto y objetivos.
 Una vez se toma una decisión y se actúa, los sentidos
reciben feedback del resultado, que se utiliza para
aprender de la experiencia.

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Memoria

 Depende de tres procesos: Registro,
Almacenamiento y Recuperación de información
 Se distinguen tres tipos de memoria:
 sensorial
 De corta duración  permite almacenar información
para uso inmediato. 5-9 datos durante 10-20 segundos.
Puede extenderse mediante repetición o codificación
 De larga duración  sirve para almacenar información
que no está en uso. Su capacidad es aparentemente
ilimitada. Almacena información semántica (conceptos,
reglas, lenguaje, etc.) y episódica (recuerdos)

50

Programas motores

 Cuando una tarea se repite con suficiente frecuencia
se almacenan las acciones y habilidades necesarias
en la memoria de larga duración y de manera que se
convierte en automática para descargar el centro de
decisión .

51

Problemas de Acceso

 Frecuentemente es necesario realizar tareas en condiciones de
acceso limitadas: espacios confinados (ej. Tanques de
combustible), condiciones incómodas (ej. paneles de
instrumentos en cabina), en altura, etc. muchas veces agravadas
por otros factores (climáticas, iluminación, EPIs, etc.)
 En estos casos las condiciones pueden distraer el técnico de la
tarea que realiza. El supervisor debe esforzarse razonablemente
por hacer el trabajo lo más cómodo y seguro posible y permitir
pausas frecuentes
 La claustrofobia es un miedo anormal a estar en un espacio
cerrado. Algunas personas sufren de vértigo o miedo a las
alturas. Estas patologías pueden manifestarse a raíz de un
incidente. Es imprescindible el conocimiento y el apoyo del resto
del equipo


El sistema de mantenimiento


Factores psicológicos

 Responsabilidad: individual y en grupo
 Motivación y desmotivación
 Presión de grupo
 Culturas
 Trabajo en equipo
 Dirección, supervisión y liderazgo

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Factores que afectan la eficiencia

 Estado físico / salud
 Estrés: doméstico y relacionado con el trabajo
 Presión de plazos y fechas límites
 Carga de trabajo: sobrecarga y descarga
 Sueño y fatiga, trabajo a turnos
 Alcohol, medicación, abuso de drogas

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El Entorno físico

 Factores del entorno físico que afectan a la
eficiencia
 Ruido
 Gases
 Iluminación
 Clima y temperatura
 Movimiento y vibración

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La Comunicación

 La comunicación es vital para el: mantenimiento
operación de aeronaves, control de transito, etc.
 Puede ser escrita, verbal y no verbal
 Dentro del equipo es necesaria:
 antes de iniciar una tarea para entender lo que se debe hacer,
 durante la tarea para coordinarse, solicitar segundas opiniones,
informar del estado, etc.
 y al final de la tarea para informar de la finalización y posibles
problemas
 Entre equipos es crítica en los cambios de turno. Debe
consistir en informes escritos respaldados por
indicaciones verbales precisando tareas finalizadas, en
progreso, y pendientes, problemas identificados, estado
general, etc
 Los problemas más frecuentes son falta de comunicación,
problemas de comunicación y suposiciones.

Errores humanos

 Modelos de error
 Tipos de errores en tareas de mantenimiento
 Implicación de los errores
 Forma de evitar y controlar los errores

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La “cadena” del error

 La mayoría de accidentes están causados por una
serie de factores humanos encadenados
 El accidente se podría haber evitado si una sola de
una serie de cosas se hubiera hecho de forma
diferente o si una de las personas que participaron
hubiera reaccionado de forma diferente.

62

Modelo Gruyère

 Las organizaciones
aeronáuticas son sistemas
complejos con varias capas
de defensas contra los
errores humanos
 Los fallos “latentes” dejan
abierta la posibilidad de que
se produzcan fallos “activos”
a nivel operativo que
provoquen un accidente.
 Ley de Murphy: “Lo que
pueda salir mal, saldrá mal”

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Tipos de Errores

 Deslices (inadvertidamente ejecutado de forma
distinta a lo planeado, olvidos (planeado pero no
ejecutado), errores de juicio (mal planeado)
 Reversibles e irreversibles
 Sistemáticos y aleatorios

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Violaciones
 Son acciones “ilegales” conscientes
 Frecuentemente son bienintencionadas porque el
beneficio percibido supera el riesgo percibido
 Hay cuatro tipos:
 Rutinarias: se convierten en hábito en el grupo de trabajo, que
interpreta que la norma es demasiado restrictiva, para ahorrar
tiempo
 Situacionales: se producen ocasionalmente cuando por
factores particulares se considera que no se puede seguir el
procedimiento (prisas, falta de equipo adecuado, exceso de
carga de trabajo, condiciones extremas)
 Personales: saltarse las reglas por motivos personales no
relacionados con el trabajo
 Excepcionales: en tareas o circunstancias particulares donde
es inevitable

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Causas de incidentes de mantenimiento

 Omisiones 56%
 Instalación incorrecta 30%
 Parte incorrecta 8%
 Otros 6%


Errores de instalación

 Una sola forma de desmontar, más de 40000 de
volver a montarlo


Implicaciones de los errores

 Es importante aprender de los errores propios y de
otros


Equilibrio seguridad - rentabilidad


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