Este documento resume los principales aspectos de la evaluación diagnóstica de un niño con hepatopatía. Describe las pruebas de laboratorio para evaluar la necrosis celular, la colostasis y la función hepática, así como los tipos comunes de hepatitis, incluidas las infecciosas, tóxicas, autoinmunes y asociadas con enfermedades metabólicas y sistémicas. También discute síndromes específicos como la enfermedad de Wilson, la hepatopatía relacionada con la obesidad y la hipertransaminasemia cr

1. Aproximación diagnóstica
al niño con hepatopatía
Dr. Javier Martín de Carpi
Sección de Gastroenterología, Hepatología
y Nutrición Pediátrica
Curso de Formación Continuada
en Pediatría, Lleida enero 2011

2. Síndromes en hepatología
• Necrosis tisular (hepatitis)
• Colostasis
• Hipertensión portal
• Fallo en la función de síntesis proteica
Viabilidad hepática
• Fallo hepático fulminante

3. Estudios en hepatología
• Tests de actividad bioquímica:
– Necrosis celular: ALT, AST, LDH
– Colostasis: GGT, FA, bilirrubina, ác. biliares…
• Tests de función de síntesis:
– albúmina, tiempo de protrombina, amonio, aas,
lípidos, lipoproteínas…
• Tests cuantitativos de función
• Pruebas de imagen
• Estudio histológico
• Analíticas específicas
– ceruloplasmina, α1-antitripsina, α -fetoproteína, auto
ACs…

4. Hepatitis
• Consecuencia de daño hepatocelular y
necrosis de los hepatocitos
• Tests de lisis celular:
– ALT (GPT)
– AST (GOT)
– LDH

5. Hepatitis
• Hipertransaminasemia:
– AST en hígado, m. cardiaco, m.
esquelético, riñón, páncreas, hematíes
– ALT, más específica. Cantidades en m.
esquelético
– Ojo! En elevaciones aisladas AST
• Hemolisis
• Patología muscular (CPK, aldolasa)
• Niveles LDH

6. Hepatitis
• Hipertransaminasemia
– AST/ALT > 2 en adultos con hepatopatía
alcohólica (<1 en hepatitis agudas y
crónicas no alcohólicas)
– Inversión AST/ALT a >1 al desarrollar
cirrosis
– Importante: daño hepático severo con
valores normales
– No valor predictivo del pronóstico ni
relación con extensión de la lesión

7. Hepatitis
• Infecciosa
• Tóxica
• Autoinmunidad
• Metabolopatías
• Asociada a enfermedades sistémicas

8. Hepatitis
• Infecciosa
• Tóxica
• Autoinmunidad
• Metabolopatías
• Asociada a enfermedades sistémicas

9. Hepatitis víricas - diagnóstico
• Serologías virus hepatitis A, B, C en el paciente
• Antecedentes y serologías maternas
• Vacunación + profilaxis neonatal en VHB
• RNA viral materno en VHC
• Infecciones virus hepatotropos durante el
embarazo
• Antecedentes hemoterapia, cirugía, transplantes
antes 1990
• Procedencia en niños extranjeros

10. Hepatitis B en la infancia
• Alta prevalencia en niños adoptados procedentes de
zonas endémicas
• Transmisión vertical: alta tolerancia, baja tendencia
a la curación espontánea
• Hepatitis crónica (> 6 meses con mismo patrón)
• Posible reagudización, incluso hepatitis fulminante
• Minimizar otros riesgos de hepatopatía. Vacuna VHA
• Objetivo final en su seguimiento: curación (portador)
• Objetivo más realista: seroconversión (fase no
replicativa o anti-e). Espontánea o mediante tto una
vez instaurada disfunción hepática

11. Otras hepatitis víricas
• CMV, VEB, Herpes virus 6, Herpes virus 7,
Parvovirus B-19, virus TT
• Implicados en hipertransaminasemia
asintomática en niños y en hepatitis
neonatal
• Limitada utilidad de los tests serológicos en
ocasiones
• Agentes posiblemente implicados en
hipertransaminasemia crónica

12. Hepatitis
• Infecciosa
• Tóxica
• Autoinmunidad
• Metabolopatías
• Asociada a enfermedades sistémicas

13. Hepatotoxicidad
Necrosis tisular Paracetamol
Colostasis Ciclosporina, haloperidol, estrógenos, contraceptivos
Necrosis + colostasis Eritromicina, clorpromacina, azatioprina,
Esteatonecrosis Amiodarona
Granulomatosis Carbamacepina
Hepatitis aguda Metil-dopa, isoniazida, halotano
Esteatosis microvesicular Tetraciclinas, valpróico
Esteatosis macrovesicular Metotrexate
Litiasis Ceftriaxona, dipiridamol
Trombosis vena hepática Estrógenos, contraceptivos orales
Hipertensión portal no Azatioprina
cirrótica
Adenoma hepático Anabolizantes, estrógenos, contraceptivos
Tumores malignos Estrógenos, contraceptivos

14. Hepatotoxicidad por
paracetamol
• Mecanismo: sobredosificación con saturación de
vías de metabolización habituales. Las vías
alternativas producen metabolitos tóxicos
• Clínica precoz: náusea, vómitos. Tras intervalo
libre: ictericia, hipertransaminasemia y
coagulopatía. Posible fallo hepático y coma
• Sobredosificación crónica (30-70mg/kg /2-4 h)
• N-acetilcisteína estimula la producción de
glutation. Utilización precoz (<10 h) según niveles
del tóxico, vía oral (72 h)
• Aparente mayor resistencia al efecto tóxico en
niños menores

15. Hepatitis
• Infecciosa
• Tóxica
• Autoinmunidad
• Metabolopatías
• Asociada a enfermedades sistémicas

16. Hepatitis autoinmune
• Destrucción progresiva del parénquima
hepático de causa desconocida
• Evolución crónica y fluctuante, progresión a
cirrosis y fallo hepático
• Relativa buena respuesta a tratamiento
inmunosupresor
• Forma de presentación más frecuente,
hepatitis aguda

17. Hepatitis autoinmune
• Dos tipos:
– Tipo 1: ANA +, Ac anti músculo liso +
– Tipo 2: Ac anti LKM +, AC anti LC1 +
• Patrón analítico:
– Hipertransaminasemia fluctuante (1.5-50 v.n.)
– Hipergammaglobulinemia
– Si GGT, FA marcadamente elevadas, pensar en
colangitis esclerosante AI (overlapping
syndrome)

18. Hepatitis autoinmune
• Criterios sugestivos de HAI:
– Datos clínico-analíticos: (sexo
femenino, FA/AST <1.5, hiper IgG,
ANA, SMA, LKM, LC1, no
marcadores virales, no historia de
tóxicos)
– AP: (hepatitis marginal, infiltrado
linfoplasmocitario, células en
roseta, células gigantes, no
cambios biliares)
– Historia AI en paciente o en
parientes 1er grado
– HLA DR3, DR4, DR6
– Respuesta a tto. inmunosupresor

19. Hepatitis autoinmune

20. •Estudio retrospectivo de los casos de HAI pediátrica diagnosticados en un
centro terciario de gastroenterología pediátrica de nuestro medio en un
periodo de 10 años
•Tratamiento al dx: prednisolona + AZA.
•Evolución: 1 caso, FHA y Tx. 6 casos remisión clínica y normalización analítica
(media 14 meses, rango1.5-36m). Dos casos recaída al bajar esteroides.
Mantenimiento: 3 tratamiento combinado, 3 monoterapia AZA

21. Hepatitis
• Infecciosa
• Tóxica
• Autoinmunidad
• Metabolopatías
• Asociada a enfermedades sistémicas

22. Sospecha metabolopatía
• En pacientes con :
– Ascitis neonatal
– Encefalopatía aguda con
hiperamoniemia o hipoglucemia
– Colostasis del lactante
– Acidosis láctica

23. Enfermedad de Wilson
• Hepatopatía por acúmulo de Cu en tejido
hepático
• Enf. autosómica recesiva
• Presentación hepática en 2ª década de la
vida (hepatitis aguda) o, más raramente,
con presentación neurológica/psiquiátrica
en 3ª-4ª décadas
• Siempre afectación hepática

24. Enfermedad de Wilson
• Analítica: ↓ceruloplasmina,
↑eliminación de Cu en orina, ↑
Cu en tejido hepático (250 g/g
de peso seco)
• Test de D-Penicilamina
• Posible estudio genético (gen
ATP7B, cr 13)
• Susceptible de tratamiento con
quelantes de Cu

25. Hepatitis
• Infecciosa
• Tóxica
• Autoinmunidad
• Metabolopatías
• Asociada a enfermedades sistémicas

26. Hepatopatía en enfermedades
sistémicas
• Enf. hematológicas (hemoglobinopatías, alt. coagulación,
anemia aplásica…)
• Inmunodeficiencias.
• Linfomas, leucemia.
• Enf. injerto contra huésped.
• Colagenopatías (ARJ, lupus)
• Endocrinopatías (hipotiroidismo, diabetes)
• Enfermedad celiaca.
• Obesidad, malnutrición.
• CDG (Carbohydrate-deficient glycoprotein).
• Sarcoidosis, amiloidosis.

27. Hepatopatía en enfermedades
sistémicas
• Enf. hematológicas (hemoglobinopatías, alt. coagulación,
anemia aplásica…)
• Inmunodeficiencias
• Linfomas, leucemia
• Enf. injerto contra huésped
• Colagenopatías (ARJ, lupus)
• Endocrinopatías (hipotiroidismo, diabetes)
• Enfermedad celiaca
• Obesidad, malnutrición
• CDG (Carbohydrate-deficient glycoprotein)
• Sarcoidosis, amiloidosis

28. Hepatopatía en Enfermedad Celiaca
• Hasta un 9% de HT crónica de origen
desconocido en adultos corresponde a EC
• Hasta un 32% de pacientes pediátricos con
EC, hipertransaminasemia al diagnóstico
• Normalización tras inicio DSG
• Diferentes teorías:
– ↑ Permeabilidad intestinal a hepatotóxicos?
– ALT, AST trigger de autoinmunidad?
• Recomendado screening EC en HT

29. Hepatopatía en obesidad
• Principal causa de NAFLD (s. metabólico)
• Evolución: esteatosis-esteatohepatitis (NASH)-
fibrosis-cirrosis

30. Hepatopatía en obesidad
• Hasta un 28% de los pacientes con
NASH evolucionarán a cirrosis
hepática
• El 24% de los adultos obesos,
hipertransaminasemia y el 48%,
esteatosis hepática (TAC)
• Hasta un 25% de obesos
pediátricos con
hipertransaminasemia y un 52%
signos ecográficos de esteatosis

31. Hepatopatía en obesidad
• Teoría de la lesión en dos tiempos
• Mejoría de la disfunción con la pérdida
progresiva de peso
• Evitar pérdida brusca de peso!!
• Ensayos terapéuticos:
– Agentes antioxidantes
– Antidiabéticos orales

32. Hepatitis
• Infecciosa
• Tóxica
• Autoinmunidad
• Metabolopatías
• Asociada a enfermedades sistémicas
• ¿Hipertransaminasemia crónica idiopática?

33. Hipertransaminasemia crónica
idiopática
• Análisis de 425 niños con hipertransaminasemia
aislada en ausencia de hepatitis A, B,C
• Un 61%, normalización en los primeros 6 meses
De ellos, en un 43’6% no se identificó la causa
• Un 13% del total, niveles elevados > 6 meses sin
causa conocida
• La BH en estos pacientes mostraba hepatitis
crónica inespecífica (de mínima a moderada)
• No diferencias en niveles ALT, AST en los grupos
Iorio R, et al. Hypertransaminasemia in childhood as a marker of genetic liver disorders.
J Gastroenterology 2005;40:820-6

34. Síndrome colostático
• Consecuencias de la colostasis:
– Acúmulo en sangre y tejidos extrahepáticos de
sustancias normalmente excretadas por la bilis:
• Bilirrubina (ictericia, acolia, coluria)
• Acidos biliares (prurito)
• Hiper COL, hiper TG (xantomas, xantelasmas)
– Acúmulo intrahepático de sustancias con efecto
tóxico (necrosis tisular)
– Falta de absorción debido a la ausencia de la bilis
en la luz intestinal (esteatorrea, déficit vit.
liposolubles)

35. Síndrome colostático
• Tests de colostasis:
– Gamma-glutamil transpeptidasa (GGT)
• En el epitelio de los dúctulos biliares y en los
hepatocitos
• Tb en riñon, páncreas, bazo, cerebro e
intestino delgado
• Elevada en neonatos y más aún en prematuros
• No sirve para diferenciar entre colostasis intra
y extrahepática
• Diferencia entre los PFIC

36. Síndrome colostático
– Fosfatasa alcalina
• En membrana canalicular hepática, en
osteoblastos, en el enterocito, en riñón.
• Elevada (de 2 a 4 veces vn) en colostasis
intra y extrahepáticas.
• Ojo! En adolescentes con rápido
crecimiento.
– 5’ Nucleotidasa, Leucina aminopeptidasa

37. Síndrome colostático
– Hiperbilirrubinemia directa.
•Bb conjugada > 2.0 mg/dL ó > 15% de
la total indica enfermedad
hepatobiliar y es siempre patológica.
– Urobilinógeno urinario.
– Acidos biliares en sangre y orina.
– Hiper COL, hiper TG.

38. Síndrome colostático
• Objetivos en el síndrome colostático crónico:
– Específicos:
• Reconocer enf. susceptibles de tto. médico específico
(galactosemia, tirosinemia, hiopotiroidismo)
• Reconocer enf. susceptibles de solución Qx precoz,
condicionante de la evolución (AVBEH, quiste
colédoco)
– Genéricos:
• Instaurar tto. coléretico frente al flujo biliar alterado
• Prevenir y tratar las consecuencias médicas,
nutricionales y emocionales de la enf. hepática
crónica (malabsorción, hipovitaminosis, prurito…)

39. Síndrome colostático
• Hepatitis neonatal: idiopática, vírica, bacteriana, mutifactorial
• Obstrucción al drenaje biliar :
– Extrahepática: AVBEH, quiste colédoco, litiasis…
– Intrahepática: Alagille, hipoplasia no sindrómica…
– Mixtas: Colangitis esclerosante primaria, autoinmune…
• Síndromes colostáticos: PFIC, colostasis recurrente benigna,
Dubin-Johnson...
• Tóxicos: fármacos, NP, aluminio...
• Metabolopatías: déficit de α1-antitripsina, FQ,
hemocromatosis, hipotiroidismo, metabolismo aa
(tirosinemia, hipermetioninemia), metabolismo lípidos
(Niemann-Pick, Gaucher), metabolismo HC (galactosemia,
fructosemia), ciclo de la urea, mitocondriales, peroxisomales,
defectos sínt. Ac. Biliares…

40. Síndrome colostático en RN-
lactante
• Datos importantes:
– Clínicos: ictericia, hepatomagalia, color heces,
coluria, peso al nacer
– Consanguinidad, ant. familiares hepatopatía, enf.
metabólicas, familiares, genéticas
– Curso prenatal y postnatal: infecciones
intraútero, hipoglucemia, exposición a tóxicos,
NP...)
– Examen físico: enf. o malformaciones
extrahepáticas, estigmas hepatopatía...

41. Atresia vías biliares
extrahepáticas (AVBEH)
• Fundamental el diagnóstico precoz!!
• En toda ictericia en lactante > 2 semanas de vida,
determinar bilirrubina en busca de colostasis (Br
total y conjugada)
• Portoenterostomía de Kasai. Su éxito se reduce
de una manera importante > 90 días de vida
• La tasa de colangitis en primeros años, condiciona
la evolución de estos pacientes y la demora en la
necesidad de trasplante

42. Síndrome colostático niño y
adolescente
• Datos a recoger:
– Historia de exposición a drogas/tóxicos
– Presencia de enf. subyacente (EII)
• Descartar patología específica: α1-antitripsina
y fenotipo, test sudor, h. tiroideas, screening
metabólico, metabolismo del hierro...
• Pruebas de imagen del árbol biliar/biopsia.

43. Hipertensión portal
• Elevación de la presión de la sangre portal por
encima de 5-10 mmHg
• Complicación de una amplia variedad de enf.
hepáticas pediátricas e indicación Tx hepático
• Formas:
– Extrahepática: trombosis vena
porta/cavernomatosis portal, Budd-Chiari,
obstrucción cava inf, enf. cardiaca congestiva...
– Intrahepática: colangiopatías, enfermedad
hepatocelular, tóxicos

44. Hipertensión portal
• Consecuencias:
– Congestión esplénica: hiperesplenismo
– Descompresión a través de colaterales
portosistémicas: varices esofágicas, gastropatía
hipertensiva, varices rectales
• Manifestaciones clínicas:
– Hemorragia digestiva
– Esplenomegalia
– Petequias, equimosis (citopenia)
– Colaterales abdominales, caput medusae
– Ascitis

45. Hepatopatía crónica. Cirrosis
• Cirrosis: forma de hepatopatía crónica que
representa el estadio final de virtualmente
cualquier enfermedad progresiva del
hígado
• Refleja procesos de lesión tisular (necrosis),
respuesta a dicha lesión (fibrosis) y
regeneración (formación de nódulos)

46. Hepatopatía crónica. Cirrosis
• Manifestaciones clínicas:
– Sistémicas: fallo de medro, fatigabilidad, anorexia, debilidad
muscular
– Pulmonares (shunts arteriovenosos): disnea, cianosis
– Hematológicos: anemia, coagulopatía, trombocitopenia,
leucopenia
– Dermatológicos: arañas vasculares, eritrosis palmar
– Endocrinológicas. Fallo del hígado en la conjugación o
metabolización hormonas
– Neurológicas: Asterixis, encefalopatía hepática
– Inmunológicas: Mayor susceptibilidad a infecciones
– Nutricionales: Malnutición, esteatorrea, déficit vit.
liposolubles...

47. Hepatopatía crónica. Cirrosis
• Tests de función hepática:
– Los tests que reflejan la capacidad hepática de
síntesis son los mejores predictores de
supervivencia
– Albúmina < 2mg/dL, asociada a mal pronóstico.
Mal indicador aislado (vida media de 21 días)
– Factores de coagulación. Tiempo de
protrombina alargado sin respuesta a vit. K
implica mala capacidad de síntesis y enfermedad
hepatocelular descompensada

48. Algoritmo ante
hipertransaminasemia asintomática
Hipertransaminasemia Tóxica?
Hepatitis vírica?
Hepatitis AI? Enf. Wilson? Celiaca? Déf AAT?
VHA, VHB, Otros: EB,
α-1 AT
VHC CMV…
tTGA, EMA CDG?
Auto Ac (ANA, Hipotiroidismo? HC?
Sml, LKM)
Cu, ceruloplasmina FQ?
H tiroideas Sialotransferrina
Test sudor metab Fe

49. Algoritmo ante colostasis neonatal
Colostasis Multifactorial
Sindrómico/genético
AVBEH Hepatitis neonatal FQ? Metabolopatías? Hipotiroidismo?
Eco abdominal Datos maternos y de Screening NN, Screening Hormonas
embarazo mutaciones metab. tiroideas
Gammagrafía de
excrección biliar Serologías (VHB,VIH,
TORCH, Parvovirus)
Confirmada
No concluyentes
Portoenterostomía Hepatitis NN
de Kasai Biopsia hepática
criptogenética

50. Conclusiones
• El hígado participa indirectamente de diferentes
situaciones patológicas del individuo
• Importante valorar la persistencia de la alteración
hepática
• Importante tratar de definir el patrón de lesión
hepática para orientar las pruebas diagnósticas
• El grado de alteración analítica (ALT, AST) no se
corresponde de manera directa con el grado de
lesión
• La disfunción en la síntesis proteica es lo que
condiciona la evolución a fallo hepático
• Hepatopatía neonatal a descartar de manera
precoz: AVBEH