Criterios de selección y evaluación de fármacos en el tratamiento del Asma en niños. Presentación para la clase de Farmacología.

1. Criterios de selección y
evaluación de fármacos utilizados
en el tratamiento del Asma en
niños
Miriam Nova Sánchez

2. Caso 1. Andrés, 9 años.
 Desde los 5 años:
o Rinitis, secreción mucosa no purulenta.
o Sin fiebre.
o Sibilancias ocasionales (polen de gramíneas)
 Desde los 6 años:
o Infecciones de vías respiratorias superiores.
Tratamiento ocasional:
Antihistamínicos con aceptable respuesta clínica.

3.  Último año:
 Primavera-Otoño: *Niveles de polen de
- Tos, sin expectoración ni fiebre. gramíneas elevados.
- Sibilancias. *Tras realizar esfuerzo
- Dificultad respiratoria leve. físico.
- Mala respuesta a su tratamiento
habitual.
 Invierno:
- Infección respiratoria de vías altas.
- Tratamiento sintomático y antibiótico.

4. Los padres acuden con el niño al pediatra
preocupados por:
 Intensificación de los síntomas.
 Disminución de respuesta a antihistamínicos.
 Aparición de disnea y sibilancias durante la noche en las
últimas 6 semanas.
Exploración física:
 Pruebas respiratorias funcionales: límites normales.
 Pruebas de estimulación bronquial: positivas.
Diagnóstico: Asma intermitente.

5.  ¿Cómo estructurará el pediatra
el abordaje terapéutico de
este paciente y cómo planteará
su control a medio y largo
plazo?

6. ASMA
 Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias,
en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores
de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos
y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una
obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente
reversible, ya sea por la acción medicamentosa o
*Polen
espontáneamente.
*Tabaco
 Episodios recurrentes de: *Ácaros
- Sibilancias *Esfuerzos
- Disnea
*Infecciones
- Opresión torácica.
- Tos. *Animales
*Aire frío
 Exacerbaciones agudas alternan con periodos asintomáticos.

7. Diagnóstico
 Sospecha clínica. Exploración física
 Rx Tórax
 Test sanguíneos: eosinofilia
 Tests alérgicos
 Gasometría arterial: normal en el asma estable pero en las crisis hay alcalosis
respiratoria (por la hiperventilación) y si es grave por la fatiga de los músculos
respiratorios acidosis mixta (respiratoria más láctica)
 Función pulmonar.
. Espirometría:
FEV1 PEF FEV1 / PEF
. Test de Broncodilatación:
Aumenta FEV1>12% tras administrar Salbutamol.
 Test de provocación.
Metacolina; Histamina; Ejercicio. Disminución del FEV1 > 20% Positiva.

9. Andrés,
9 años

11. Control de la
Objetivos del tratamiento enfermedad.
NO curación.
 Control actual
– Prevenir síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio físico.
– Uso de agonista β2-adrenérgico de acción corta no más de dos días
a la semana.
– Mantener una función pulmonar normal o casi normal.
– Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio físico.
– Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias.
 Control futuro
– Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.
– Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar.
– Evitar los efectos adversos del tratamiento.

12. Posibilidades terapéuticas
 Fármacos de rescate (aliviadores)
 Agonistas β2 adrenérgicos acción corta. ELECCIÓN
 Anticolinérgicos inhalados.
 Teofilinas de acción corta.
 Corticoides sistémicos.
 Fármacos controladores (mantenimiento)
 Corticoides inhalados y sistémicos.
 Antileucotrienos.
 Agonistas β2 adrenérgicos acción larga.
 Cromonas.
 Teofilinas de acción retardada.
 Omalizumab (Anticuerpo monoclonal anti IgE)

13. Andrés,
9 años

14.  15 niños asmáticos entre 5-14 años.
 2 periodos de 1 semana.
 Ejercicio durante 6 minutos.
 Se mide el PEF antes, durante y después de hacer ejercicio.
 Descenso medio del PEF tras ejercicio:
 Placebo 45%
 Salbutamol 4%
 Cromoglicato sódico 19%
 Teofilina 18%
 Atropina 24%
 La proporción de niños con mejoría significativa de su EIA en comparación con
aquellos que tomaron el placebo fue:
 100% para Salbutamol.
 80% de Cromoglicato y Teofilina.
 60% de Atropina.

15. 4%
45%
 Conclusión:
Se confirma la eficacia del Salmutamol en la prevención del
Asma inducida por el ejercicio.
(Tamaño muestral pequeño… se hicieron más estudios.)

16.  ¿Cómo estructurará el pediatra el abordaje
terapéutico de este paciente y cómo planteará
su control a medio y largo plazo?
 Asma Episódica Ocasional (intermitente)
 Educación del paciente y su familia.
 Control ambiental:
Evitar desencadenantes (alergenos e irritantes)
 Agonistas β2 adrenérgicos acción corta a demanda
(SALBUTAMOL), para alivio de los síntomas menos de dos
veces en semana.
 Agonistas β2 adrenérgicos acción corta 15-20 minutos antes
del ejercicio.

17. Los padres del niño plantean al pediatra su
temor sobre si el tratamiento necesario en caso
de que la enfermedad progrese podría plantear
problemas en el desarrollo físico del niño.
 ¿Cuálsería la información que el
pediatra debería conocer para
aclarar esta preocupación de los
padres?

19. Efectos secundarios
Corticoides
 Efectos locales:
-Disfonía.
-Tos, irritación local.
-Estomatitis aftosa.
-Candidiasis orofaríngea.
 Efectos sistémicos:
-Supresión del eje hipófiso-hipotálamo-suprarrenal.
-Enlentecimiento del crecimiento.
-Descenso de la densidad mineral ósea.
-Cataratas.
-Glaucoma.
-Atrofia cutánea, estrías y lesiones purpúricas.

20.  21 estudios independientes, 810 pacientes con asma.
 Análisis estadísticos de cada estudio por separado x2; mide la
dirección del efecto:
 Positivo: uso de corticoides asociado a alcanzar la estatura normal.
 Negativo: uso de corticoides asociado a estatura más corta.
 Así pueden compararse los resultados de las distintas hipótesis.

21. BDP
BDP: Beclometasona
dipropionato inhalado
P: Prednisona oral
O: otros.

22. r=+0.432
r=-0.295 r=-0.260

23. A partir de los 11
años es más probable
un enlentecimiento
del crecimiento al
usar BDP:
-Por una posible
inhibición de la GH.
-Más probable,
R= -0.568
relacionar retraso
desarrollo sexual en
niños con asma.

24. En esta gráfica no hay relación entre la dosis de BDP y el
retraso en el crecimiento. Sin embargo, en otros estudios
posteriores sí se ha visto que hay asociación entre estos datos.

25.  Conclusiones:
 Los glucocorticoides vía oral pueden retrasar el crecimiento en
niños y repercutir en la talla final si se administran a dosis
altas por períodos prolongados.
 Por vía inhalatoria (Beclometasona dipropionato) el riesgo de
efectos sistémicos es menor que por vía oral.
Aún así parte del fármaco puede alcanzar la circulación
sistémica ya sea por absorción a través del tubo digestivo,
como a través de la superficie pulmonar.
El notable incremento del cociente beneficio/riesgo de los corticoides
inhalados respecto a los sistémicos no significa que estén totalmente
exentos del riesgo de producir efectos adversos.

27. Métodos:
 1041 pacientes de 5-12 años con asma leve-moderado.
 311 niños: 200 mcg Budesonida.
 312 niños: 8mg de Nedocromilo. 2 veces al día durante 4,3 años.
 418 niños: Placebo.
 Todos usaban Salbutamol como medicación de rescate.

29. El grupo de
Budesonida
incrementó el
crecimiento
1,1 cm
MENOS que el
grupo de
placebo

30. Conclusiones:
 En el primer año la velocidad de crecimiento fue
significativamente menor con Budesonida.
 En los tres años siguientes fue similar en los 3 grupos. Por lo
que, extrapolar datos del primer año es incorrecto.

31.  Estudio prospectivo en niños con asma para examinar el efecto a largo plazo del
tratamiento con Budesonida inhalada sobre la talla adulta.
Diseño del estudio.
 Estudio prospectivo durante 13 años.
 Se excluyeron niños con enfermedades crónicas o nacidos con < 32 semanas de
gestación.
 Se estudiaron 211 niños:
 142 en tratamiento con BUDESONIDA.
 51 gemelos sanos.
 18 controles con asma nunca tratados con corticoides.
 Edad media al diagnóstico fue de 3,4 años en BUDESONIDA y 4,3 años en control.
 Antes del estudio eran controlados cada 6 meses durante 2 años para ajustar su
medicación.
 Los controles siguieron tomando su medicación, sin BUDESONIDA.
 Control cada 6 meses con la talla, por la misma enfermera.
 Cualquier medicación para el asma fue permitida.

32. RESULTADOS:
-Los niños tratados
con BUDESONIDA
alcanzaron la talla
adulta esperada
igual que los
gemelos sanos y el
grupo control.
-No hay
diferencia
significativa entre
la duración del
tratamiento o dosis
acumulativa de
BUDESONIDA y la
talla final esperada.
•Duración media del
tratamiento:
9.2 años
•Dosis media de
budesonida:
412 mg/dia
- Normalmente el 95% de la población alcanza
su talla esperada en +/- 9 cm

33.  ¿Cuál sería la información que el pediatra debería
conocer para aclarar esta preocupación de los
padres?
 Informar de los posibles efectos secundarios a nivel local y
sistémico del tratamiento.
 Monitorización de forma regular de la estatura de los niños que
reciben tratamiento prolongado con corticoides por cualquier vía
de administración.
 En caso de una ralentización del crecimiento, volver a evaluar el
tratamiento con el objetivo de reducir la dosis de corticoide
inhalado si fuese posible.
 Deben sopesarse los beneficios del tratamiento con corticoides
y el control del asma frente a los posibles riesgos de la
disminución del crecimiento.

34. Eso es todo…