El documento describe diferentes patrones de hemorragia uterina anormal y métodos para su evaluación y diagnóstico. La menorragia y metrorragia son los patrones más comunes y pueden deberse a causas como disfunciones hormonales, proliferación neoplásica o traumatismos. La evaluación incluye examen físico, análisis de sangre, citología cervical y endometrial, y ultrasonido transvaginal para identificar posibles causas y recibir el tratamiento adecuado.

2. La menstruación cíclica regular es consecuencia de una relación perfectamente cronometrada entre el endometrio y los
factores que lo regulan, los cambios en estos elementos suelen culminar en hemorragia anormal (metrorragia o
menorragia).
Causas:
Proliferación neoplásica
La disfunción hormonal.
Traumatismos, infecciones, coagulopatías y complicaciones del embarazo
Común que puede afectar a mujeres de todas las edades.
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3. La expulsión anormal de sangre uterina puede tener diversos patrones (normal 28 días y dura ± 7 días):
Menorragia: menstruación cíclica duradera o profusa, > de 7 días o > de 80 ml de sangre expulsada (Hallberg, 1966))
Metrorragia: describe la pérdida sanguínea intermenstrual.
Goteo intermenstrual: es un término > informal para metrorragia que acompaña a la administración de hormonas.
Menometrorragia: A menudo las pacientes pueden experimentar los dos eventos anteriores.
Hipomenorrea: disminución del volumen o la duración menor del sangrado menstrual.
Oligomenorrea: ciclos con intervalos intercíclicos que persisten más de 35 días.
Hemorragia por supresión: expulsión predecible de sangre como consecuencia de la disminución repentina de los
niveles de progesterona.
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4. En la valoración objetiva de sangrado uterino no existe correlación la precepción de expulsión de sangre en la mujer y su
medición objetiva.
Las [ ] de HB < de 12 g/dL incrementan las posibilidades de identificar a mujeres con menorragia, pero no puede
descartarse si es normal el nivel de HB.
Estimación del número y tipo de “toallas íntimas” o tampones usados por la mujer durante la menstruación. La expulsión
de coágulos cuyo diámetro rebasaba los 2.5 cm y el cambio frecuente de toallas, es decir, antes de tres horas.
Esquema pictórico de valoración hemática (PBAC, pictorial blood asessment chart) : Cuantitativo.
- Se pide registrar diario el # de toallas y tampones que ha saturado la superficie de forma superficial, moderada o
completa, además de la fecha de menstruación y característica de la sangre en todo el mes.
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5. Calificación: tampón
- 1 pto por cada tampón con manchas superficiales
- 5 ptos si la sat. es moderada - 10 si está húmedo en su totalidad
Calificación: toalla
- Calificación ascendente uno, cinco y 20 tantos, en dicho orden.
- Coágulos pequeños se les concede 1 pto y 5 a los grandes. Estos se registran en cada menstruación.
Resultados: > de 100 puntos denota sangrado de mas de 80 mL de sangre x M.
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Afecta del 10 al 30% de las mujeres en edad reproductiva e incluso al 50% de las pacientes perimenopáusicas.
Factores que influyen en > grado son: la edad y el estado reproductivo.
Es poco común en niñas prepúberes y en mujeres menopáusicas.
Dicho conocimiento demográfico facilita el diagnóstico y el tratamiento.

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Se debe investigar todo sangrado antes de la menarquia, lo cual es anormal.
Valoración inicial: sitio de sangrado, cuadro cl. es similar en sangrados vaginal, rectal o uretral suele ser similar.
A esta edad es mas frecuente en sangrado vaginal que uterino: vulvovaginitis (> Fr), trastornos dermatológicos,
neoplasias, traumatismos por accidentes, abuso o la presencia de cuerpos extraños.
Uretral por consecuencia de un prolapso o una infección.
Uterino (<Fr), por aumento de Egs. Probabilidad: experimentando pubertad prematura, ingestión de Egs. accidental o
desarrollado neoplasias ovárica.
Tacto ginecológico: necesario, para id. Sangrado de vagina o del útero.
Exploración: bajo anestesia y vaginoscopia (oportuno).

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H.A consecuencia de anovulación y de defectos de coagulación, > común que en mujeres mayores en edad de
reproducción.
Son < Fr masas neoplásicas como los pólipos, los leiomiomas y las neoplasias ováricas.
Probabilidad: embarazo, ETS, así como abuso sexual.

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Menorragia en Fr en esta edad.
Después de adolescencia madura el eje H-H-O y la expulsión de sangre de origen anovulatorio surge con < Fr.
A > actividad sexual, > sangrado vinculadas al embarazo y ETS.
Con la edad aumenta la incidencia de leiomiomas y de pólipos endometriales.

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Explica el 70% de todas las visitas que hacen las mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas al ginecólogo.
La H.A. de origen anovulatorio, por disfunción del eje H-H-O, es más frecuente en este grupo.
<Fr H.A. vinculada con el embarazo y las ETS.
Con la edad aumenta el riesgo de desarrollar neoplasias benignas o malignas.
Los trastornos mas comunes en esta etapa son menorragia o metrorragia.

12. Para la valoración inicial de HA, hay que realizar una anamnesis minuciosa de antecedentes menstruales:
Comienzo de la menarquia
FUM
Método anticonceptivo utilizado
Patrón, volumen de sangrado y manifestaciones acompañantes
PATRONES DE HEMORRAGIA:
Menorragia y metrorragia: no siempre muestran siempre un perfil hemorrágico específicos. Al inicio pueden
experimentar menorragia, metrorragia o ambas.
Sangrado poscoital: es común en mujeres entre 20 y 40 años y en multíparas. El 66% no se id. Anormalidad primaria
(benigna).
- Etiología mas comunes: eversión cervicouterina, pólipos endocervicales, cervicitis y, con menor frecuencia, pólipos
endometriales (R 2,6 > de infección por Chlamydia), neoplasia cervicouterina (CIN 7 a 10%; CA 5% y cáncer vaginal o
endometrial en < del 1%.
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13. Dolor pélvico: las Pgs en menorragia y la dismenorrea, se relaciona con cólicos dolorosos y acompaña a menudo a la
expulsión anormal de sangre.
La dismenorrea aparece junto al sangrado por lesiones, infecciones y complicaciones gravídicas.
El coito doloroso y el dolor no cíclico son < Fr con sangrado anormal y sugieren origen estructural o infeccioso.
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14. El obj. es descartar un embarazo o Ca e identificar alguna anormalidad primaria para el tratamiento óptimo. Se recurre a:
β-hCG en el suero
Ecografía (con infusión de solución salina o sin ella)
Biopsia endometrial y a la histeroscopia
Se usan de forma variable de acuerdo a cada paciente, en los recursos disponibles, en la preparación del personal de
salud.
EXPLORACION FISICA
Confirmar el sitio de hemorragia, este puede venir de zona genital inferior, TD y v. urinarias. Es útil la exploración
minuciosa, uroanalisis y prueba de guayaco.
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16. MEDICION B-HCG HUMANA: aborto espontáneo, el embarazo ectópico y las molas hidatiformes pueden ocasionar
hemorragias fatales (rápido: suero o orina).
CUADRO HEMATICO COMPLETO: identificar la anemia y la magnitud de la pérdida hemática.
-H. crónica: anemia microcitica e hipocromica, dism. VCM, HCM, CHCM, aumento de nro. de plaquetas (ferropenia).
-NO MEJORA CON ADM. FE++: estudios férrico FE+ sérico, Ferritina, cap. Captación aumentada y % sat. disminuida.
-COAGULOPATIA: PT, PTT. (Adolescentes), dosificación de vWF.
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17. FRESCO Y CULTIVO DE CERVIX: cervicitis goteo intermenstrual o poscoital. Fresco con ss, eritrocitos y hematíes
- Vínculo entre la cervicitis mucopurulenta e infecciones cervicouterinas por Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae, VHS Y TRICHIMONA VAGINALIS.
ESTUDIO CITOLOGICO: Ca cervicouterino y endometrial, >Fr patologías de las células escamosas, NIC o cáncer. De
acuerdo al resultado colposcopia.
BIOSPSIA DE ENDOMETRIO: metrorragia o menorragia, identificar infecciones o lesiones neoplásicas como
hiperplasia endometrial o cáncer (80-90%).
El riesgo de neoplasia aumentan con edad y el 75% de las pacientes afectadas son posmenopáusicas.
El 25% restante son m. premenopáusicas con cáncer endometrial sólo 5% tiene < de 40 años (obesas, tienen
anovulación crónica o ambos problemas ).
ACOG: > de 35 años de edad con H.A o > jóvenes con sospecha de H.U. anovulatoria refractaria al tratamiento médico
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18. ECO TRANSVAGINAL: (resolución) es escogida por muchos médicos como recurso de primera línea. Valora
endometrio (leiomioma) y miometrio.
Permite estudio anatómico que no permite la histeroscopia o la biopsia de endometrio
> cómoda y permite la detección idónea de hiperplasia y cáncer endometrial.
Las proyecciones del endometrio en sentido sagital, las superficies contrarias tienen aspecto de una franja
endometrial hiperecoica, hasta el centro del cuerpo uterino
Posmenopáusicas: esta franja endometrial se correlaciona con el riesgo de Ca endometrial.
Endometrio: espesor varia pero con limites: 3.4 ± 1.2 mm posmenopáusicas (atrófico), 9.7 ± 2.5 mm en hiperplasia
endometrial y 18.2 ± 6.2 mm en Ca de endometrio (S 95 a 97% < de 4 mm, > 4mm eco + inf de SS)
Premenopausia: no pasa los 4 mm el 4to día del ciclo menstrual, ni > de 8 mm para el 8vo día
Edad reproductiva: varia de ≥4 a >16 mm (no hay consenso)
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19. OTRAS ALTERACIONES EN ETV: zonas puntiformes quísticas dentro endometrio, pueden ind. Pólipo, masas
hipoecoicas en endometrio de la capa interna del miometrio son fibromas submucosos
No hay signos específicos para ca endometrial: zonas hipoecoicas e hiperecoicas dentro del endometrio, cúmulos de
líquido dentro de cavidad endometrial y una unión endometrial/miometrial irregular
Expertos recomiendan practicar histeroscopia con obtención de biopsia o un legrado con dilatación para valorar la
expulsión de sangre en posmenopáusicas.
Limitaciones: > falsos negativos en alt. focales intrauterinas, por incapacidad de valorar de forma nítida el
endometrio, eco + infusión de SS o histeroscopia aportan más información.
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20. ECO + INFUSION DE SS: método eficaz, sencillo y de penetración mínima, para visualizar y valorar el miometrio,
endometrio y la cavidad endometrial.
Se introduce a la cavidad endometrial un catéter fino a través del orificio cervical, se introduce SS estéril por goteo y
se distiende el útero, luego ETV normal.
Contraindicación: embarazadas, o que pudieran estarlo, infección pélvica o en mujeres con dolor inexplicado
provocado por la palpación del aparato genital.
Indicación: (ecohisterografía), masas frecuentes que generan HUA, como pólipos endometriales, leiomiomas
submucosos y coágulos intracavitarios.
Estas masas se deforman, “oculta” o engrosamiento endometrio cuando se estudia por ETV
Permite mejor detección de masas intracavitarias y la diferenciación de lesiones en los planos endometrial,
submucoso e intramural.
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21. VENTAJA: mtras histológicas “dirigidas” de alteraciones endometriales específicas y ha resultado mejor que la
obtención a ciegas de fragmentos en mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas.
ECO – SS + HISTEROSCOPIA: ideal para detectar lesiones focales de la cavidad uterina.
IMPORTANTE: Estas técnicas no discriminan con certeza lesiones focales benignas y las malignas. Ante FR la
obtención de un fragmento o la extirpación de muchas de las lesiones estructurales si se les identifica.
DESVENTAJAS: depende de ciclos menstruales y se realiza mejor en la fase proliferativa para llevar al mínimo
resultados negativos o positivos falsos. Es mas molesto que la ETV.
Es mejor para lesiones focales pero no es mejor que la ETV para valorar lesiones difusas (hiperplasia y el cáncer)
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22. ECO TV A COLOR: para identificar y diferenciar alteraciones endometriales en el contexto de la expulsión de sangre
uterina.
Leiomiomas submucosos: en general reciben sangre de varios vasos que nacían de la capa interna del miometrio
Pólipos endometriales: por lo común cuentan con una sola arteria nutricia
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23. HISTEROSCOPIA: es la introducción de un endoscopio óptico, de 3 a 5 mm de diámetro, en la cavidad endometrial.
Se distiende la cavidad con SS u otro medio para facilitar la visualización
PERMITE. inspección, obtención de biopsia del endometrio, el diagnóstico histológico de zonas visualmente
anormales y es una técnica segura y precisa para identificar anormalidades.
VENTAJA PPAL: detectar lesiones intracavitarias, como los leiomiomas y los pólipos (No ETV y biopsias).
Se recomienda primaria para HUA
Es exacto para identificar Ca endometrial, pero < preciso para detectar hiperplasia de endometrio (recomienda junto
a biopsia o legrado endometrial)
Limitaciones: La estenosis cervical bloquea la introducción del endoscopio
-La hemorragia profusa limita la exploración adecuada
-Es más caro y técnicamente más difícil que la ETV o la eco + SS.
-Infecciones y perforaciones uterinas (incidencia pequeña)
-Implantación peritoneal de células cancerosas del encometrio????? (cautela)
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24. La HUA puede ser consecuencia de anormalidades estructurales, cambios hormonales, coagulopatías, infecciones,
neoplasias o complicaciones del embarazo.
ANOMALÍAS ESTRUCTURALES
Pólipos endometriales: 70% menorragia o metrorragia
- El consumo de píldoras anticonceptivas al parecer brinda protección
- Mujeres que reciben tamoxifeno, el uso del sistema intrauterino anticonceptivo liberador de levonorgestrel
disminuye la formación de pólipos endometriales
- En transformación premaligna o maligna se recomienda la polipectomía histeroscópica en mujeres sintomáticas o en
aquellas que tienen factores de riesgo
- Asintomáticas con pólipos pero sin FR de transformación cancerosa el tratamiento puede ser más conservador.
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25. Pólipos endocervical: masas únicas, rojas, lisas y elongadas que se extienden desde el conducto endocervical
- Si el pedículo es delgado se extraen con una pinza de anillos o para pólipos. Este se gira repetidas veces alrededor de
su pedículo para estrangular los vasos nutricios
- La solución de Monsel (subsulfato férrico) con presión directa al muñón , para lograr una hemostasia completa
- pólipo con pedículo grueso obliga a la extirpación operatoria si se anticipa que se producirá una hemorragia más
copiosa o dolor notable
Defecto del conducto de muller: originan expulsión crónica de sangre intermenstrual que se sobreañade a los ciclos
menstruales normales.
- El tratamiento de todo rudimento o cuerno funcional, sea comunicado o no, es su resección quirurgica en la vida
reproductiva tan pronto como se diagnostique, tanto por laparoscopia, como por laparotomía.
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26. Malformacion AV: al inicio menorragia o menometrorragia después de un aborto espontáneo, un legrado u otras
operaciones uterinas intracavitarias.
- el tratamiento de las malformaciones arteriovenosas es la histerectomía.
- También se ha recurrido a estrategias < invasivas como la embolización arterial o la coagulación quirúrgica de los
vasos que nutren las MAV
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27. CAUSAS EXTERNAS
DIU COBRE: menorragia y metrorragia. En el nivel celular, se ha propuesto que el desequilibrio en la proporción de
prostaglandinas y tromboxanos
- Se les puede tratar en primera instancia de forma empírica por medio de un ciclo de AINES
- La extracción del dispositivo intrauterino
DIU LIBERADOR DE LEVONORGESTREL: disminución en nro de receptores de Es y Pgs, el incremento local de de
leucocitos y las alteraciones de la morfología vascular del endometrio, la hemostasia y la reparación endometrial.
- como producto de primera línea se recurre a los AINES
- Extracción dispositivo
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28. CAUSAS EXTERNAS
ANTICONCEPTIVOS CON PROGESTÁGENO SOLO: en los primeros meses de consumo de la píldora por lo general se
necesitan sólo orientación y tranquilización
- Si persiste la hemorragia, puede ser necesario escoger una presentación diferente.
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS: 30 al 50% de las mujeres presentan expulsión anormal de sangre
uterina en el primer mes.
- se necesitan sólo orientación y tranquilización
- Si persiste la hemorragia, puede ser necesario escoger una presentación diferente ACO.
- SI pesar de cambiar las píldoras persiste la hemorragia, habrá que considerar la posibilidad de otras lesiones.
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29. CAUSAS EXTERNAS
INFECCIONES
CAUSAS SISTEMICAS
NEFROPATIA: es problemático. Está contraindicado el uso de AINES.
 Tampoco es útil la administración de progestágenos cíclicos.
 Administrarse dosis altas de acetato de medroxiprogesterona para crear atrofia endometrial y producir amenorrea.
 Pactes con HT grave o LES, tales fármacos pueden estar contraindicados: trasplante de riñón
 insuficiencia renal y menorragia intensa, ablación endometrial o histerectomía
HEPATOPATÍA
 No se han publicado estudios basados en datos científicos dirigidos al tratamiento
 El tratamiento hormonal puede ser inapropiado para algunas mujeres afectadas
ENFERMEDADES DE LA TIROIDES causan perturbaciones menstruales que van desde la amenorrea hasta la
menorragia
Hipertiroidismo: hipomenorrea y amenorrea
Hipotiroidismo: el cuadro inicial suele incluir anovulación, amenorrea y metrorragia disfuncional anovulatoria
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30. METRORRAGIA DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO MEDICO
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31. METRORRAGIA DISFUNCIONAL: TRATAMIENTO QUIRURGUCO, el tratamiento quirúrgico de la menorragia puede
incluir histerectomía y técnicas que destruyan el endometrio.
 Legrado con dilatación: tratamiento a largo plazo, para detener hemorragias intensas que no ceden con la
administración de dosis altas de estrógenos.
 Métodos de ablación del endometrio: utilizan láser, radiofrecuencia, electricidad o diatermia. Las reincidencias por
regeneración endometrial incrementan con el tiempo después de que se realiza el procedimiento.
 Histerectomía: La extracción del útero es el tratamiento más eficaz contra las hemorragias. se ha señalado mejoría
subjetiva de la dismenorrea y de los síntomas premenstruales después de dicho procedimiento.
 Las desventajas: complicaciones transoperatorias y posoperatorias más frecuentes y graves en comparación con
técnicas conservadoras o de ablación quirúrgica. Son mayores el tiempo de la operación, la hospitalización, el periodo
de recuperación y los costos.
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