Este documento discute la asociación entre la diabetes tipo 2 y la nefropatía diabética, así como las estrategias para controlar los factores de riesgo y prevenir la progresión de la enfermedad renal. La prevalencia de la diabetes está aumentando y la nefropatía diabética afecta hasta el 40% de los pacientes con diabetes. El control de la hipertensión, la hiperglucemia, la dislipidemia y otros factores puede reducir el daño renal. Los inhibidores de la DPP-4 y SGLT2 muestran

1. DR. JAIME VIDAL MARAMBIO
BECADO 3° MEDICINA INTERNA
HOSPITAL NAVAL ALMIRANTE NEF

2. Diabetes and Vascular Disease Research 2014 11: 306
INTRODUCCIÓN
• Prevalencia de Diabetes Mellitus tipo 2 (DMT2) en
aumento (8.3% en 2013 a 10% en 2035)
• Nefropatía diabética (ND) hasta el 40% de los pacientes
con DMT2
• Factores modificables para ND
• HTA, hiperglicemia, dislipidemia, anemia, albuminuria, estilos
de vida (obesidad, tabaco)

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INTRODUCCIÓN
• Objetivo
• Asociación entre DMT2 y daño renal
• Manejo de factores de riesgo de ND
• Prevención y tratamiento de ND incluyendo uso de drogas

4. ASOCIACIÓN ENTRE DMT2 Y ND
• Enfermedad renal crónica varía entre el 2.5% y 35.8%
• 40% de pacientes con DMT2 presentan daño renal
• 20-40% con ND (macroalbuminuria o VFG disminuída)
• Microalbuminuria precede ND (39%), daño endotelial,
inflamación, coagulopatía, riesgo CV
• ND: macroalbuinuria > 300 mg/dl y VFG reducida
• DM causa más común de ERC terminal
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5. CONTROL FACTORES DE RIESGO DE ND
• Hipertensión: Descenso de PA disminuye progresión de ERC,
incluso remisión de daño funcional y estructural
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• PA <140/80
• Primera línea: IECA, ARA2
• Aumento de anemia
• Hiperglicemia: Complicaciones microvasculares. HbA1C
elevada aumenta incidencia de ERC con y sin DM
• Biguanidas, sulfoniureas, tiazolidinedionas, meglitinidas, i-alfa
glicosidasa, pramlintide, incretinas (GLP-1, iDPP4), i-SGLT2
• Efectos adversos, eliminación renal

6. CONTROL FACTORES DE RIESGO DE ND
• Dislipidemia: Descenso asociado a reducción en la progresión
de daño renal, aumentar VFG
• Efecto pequeño en daño renal avanzado. Tratamiento debe ser precoz
• Albuminuria: Mejor predictor de descenso de VFG/año.
Reducción de 50% de proteinuria en 1 año disminuye 56%
riesgo de falla renal
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• Uso de IECA ARA2 e i-DPP4
• Tiazolidinedionas y fibratos

7. CONTROL FACTORES DE RIESGO DE ND
• Anemia: Hemoglobina baja predice outcome renal. Daño
renal precoz asociado a daño intersticial y descenso de
eritropoyetina
• Obesidad: Mecanismo poco claro, reducción de peso
disminuye microalbuminuria y estabiliza VFG (¿HTA?)
• Tabaco: Riesgo de micro-macroalbuminuria y descenso de
VFG (1.3 ml/min por año)
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8. ANÁLOGOS GLP-1 E INHIBIDORES DPP4
• Estimulación de secreción de insulina e inhibición de glucagón
• Sustratos con efecto cardio-renal: Péptido natriurético tipo B,
neuropéptido Y, péptido YY, factor derivado de células
estromales 1-alfa
• Secresión de GLP-1 nativa está disminuída en pacientes con
DMT2
• Exenatide: Excresión renal, no recomendados en ERC severa
• Liraglutide: Uso en ERC leve. Sin evidencia en daño moderado a
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severo

10. ANÁLOGOS GLP-1 E INHIBIDORES DPP4
• i-DPP4: Buen perfil de tolerabilidad, capacidad de
preservar función de células b
• Reportes de IAM, IRA e IRC
• Eliminación: Linagliptina presenta menos de 6% de
excreción renal (sitagliptina, vildagliptina,
• saxagliptina y alogliptina 75-87%)
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12. ANÁLOGOS GLP-1 E INHIBIDORES DPP4
• Liraglutide: Sin beneficio en mejoría de función renal
• Sitagliptina: Reducción índice albuminuria-creatininuria (-20.6
mg/g)
• SAVOR-TIMI: Saxagliptina reduce desarrollo y progresión de
microalbuminuria versus placebo
• Linagliptina + i-RAA reduce índice albuminuria-creatininuria
en 32% versus 6% placebo. Sin aumento de riesgo de daño
renal
• Estudios MERLINA-T2D® y CARMELINA®: Efectos renales
de linagliptina
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13. • Inhibidores de SGLT2 previenen reabsorción de sodio y
glucosa a nivel renal (segmento S1 túbulo proximal)
• Glucosuria y descenso de glicemia
• Sin riesgo de hipoglicemia
• Reducción de PA y baja de peso
• Canagliflozina (300 mg): Mayor descenso de HbA1C,
glicemia de ayuno, PAS versus sitagliptina
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INHIBIDORES SGLT2

14. • Empagliflozina 10-25 mg versus sitagliptina 100 mg:
Reducción en HbA1C (−0.85% vs −0.73%; p < 0.0001), peso
corporal (diferencia, 2.67 kg) y PAS (diferencia 4.2 mm Hg)
• Contraindicados en VFG < 30 ml/min
• Canagliflozina y dapaglitlozina: Descenso transitorio en VFG
durante el tratamiento
• Descenso en microalbuminuria e índice albuminuria-creatininudosis
dependiente con canagliflozina
• Util en pacientes con ERC avanzada (Etapa 3) con reducción
de micro y macroalbuminuria
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INHIBIDORES SGLT2

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CONCLUSIONES
• Albuminuria se mantiene elevada en pacientes con DMT2 pese
a intervenciones multifactoriales
• ND es un problema de salud generando la mayoría de los casos
de ERC terminal
• Manejo óptimo de la ND debe ser precoz, intensivo y
multifactorial apuntando a los factores de riesgo de daño renal
simultáneamente
• Riesgo de hipoglicemia en pacientes con ND con ERC
requieren en su mayoria tratamiento farmacológico ajustado

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CONCLUSIONES
• Mejoría de la albuminuria con iDPP4 e iSGLT2 demuestran
que estos fármacos tienen potenciales beneficios renales mas
allá de sus propiedades en control glicémico
• Se debe mantener una monitorización continua clínica y de
laboratorio en pacientes con ND para evitar progresión de
daño renal
• Mayoria de los estudios para tratamiento y prevención de ND
en DMT2 son escasos y observaconales, requieriéndose
trabajos intervenciones a gran escala