Las guías presentan actualizaciones en el manejo de la pancreatitis aguda, incluyendo una nueva clasificación de la severidad basada en 9 factores pronósticos. Se recomienda el alivio del dolor con opiodes, iniciar nutrición enteral temprana, y el uso de antibióticos profilácticos en casos severos. La presencia de necrosis pancreática requiere un manejo que puede incluir drenaje percutáneo, endoscópico o quirúrgico dependiendo de si es estéril o infectada.

1. GUIAS PANCREATITIS Felipe Santiago Zapata Residente Medicina de Urgencias Universidad de Antioquia

2. Introducción Guías previas en 2003 Nuevo criterio de clasificación 50% casos previamente severos, ahora son leves. Pancreatitis pos CPRE Recomendación A y B indican alta calidad de estudios.

3. Encuesta Adherencia a la guía no es la esperada No siempre se usa la escala Japonesa de severidad. Uso de nutrición parenteral y antibióticos profilácticos en casos leves Sonda nasogástrica rutinaria

5. Clínica La pancreatitis aguda se debe diferenciar de otras patologías que causan dolor abodminal súbito localizado en hemiabdomen superior. Recomendación A

6. Laboratorio Cual enzima pancreática es importante medir? Lipasa es la mas útil Recomendación A Cuando la medición de lipasa es difícil, se debe medir amilasa sanguínea

8. Imágenes Rx tórax y abdomen. Ecografía en todos los pacientes con sospecha de pancreatitis Inflamación del páncreas Tomografía CPRE No se requiere para el diagnóstico Puede empeorar el proceso inflamatorio

9. Hospitalización Iniciar manejo tan pronto se diagnostique Monitorización Estado de consciencia Cardiovascular Respiratorio LEV Diuresis Alivio del dolor Suspender vía oral

10. Reemplazo de LEV Obtener estabilidad cardiovascular TAM > 65 mm Hg Gasto urinario 0.5 a 1 ml/k/h Recomendación A Corregir trastornos electrolíticos Manejar hiperglicemia

11. Es necesario el control del dolor? El dolor asociado a pancreatitis es severo Es fundamental el alivio del dolor en el manejo de la pancreatitis aguda Recomendación A Ansiedad Dificultad respiratoria Opiodes no empeoran la fisiopatología de la enfermedad. Evidencia Ib

12. Sonda nasogástrica y anti H2? El uso de SNG no ha demostrado alivio del dolor ni disminución del tiempo de estancia por reposo pancreático. SNG no es necesaria a menos que el íleo del paciente le genere hiperémesis El uso de bloqueantes H2 no ha demostrado alivio de síntomas ni cambio en el pronostico. Se deben usar IPP cuando se demuestra ulcera por estrés.

13. Antibióticos profilácticos? Si, de amplio espectro con buena penetración al tejido pancreático profilácticos en pancreatitis aguda severa. Ha demostrado disminuir las complicaciones infecciosas. Recomendación B. Estudios contradictorios Imipenem y Meropenem: menor tasa de complicaciones infecciosas en pancreatitis aguda severa pero no si ya existe necrosis pancreática. Ciprofloxacino + Metronidazol no sirve Descontaminación gástrica selectiva = no hay RCT.

14. Nutrición En ausencia de íleo Iniciar tan pronto sea posible Enteral es superior a parenteral Recomendación B Menor respuesta inflamatoria, infecciones y costos. Menor estancia hospitalaria Ensayos clínicos recientes demuestran resultados similares con SNG vs SNY

15. Leve o severa Morfología Edematosa 80-90% Necrotizante, mortalidad 14-25% Necrosis infectada: mortalidad 34-40% Necrosis estéril: mortalidad 11%

16. Necrosis pancreática Se debe sospechar: Empeoramiento clínico y hematológico. Bacteriemia. Gas alrededor del páncreas en TC. Diagnóstico: Aspiración con aguja fina para cultivo guiado por TC o US. Falso negativo 20%

17. Necrosis pancreática Estéril Manejo conservador Infectada Intervención Cirugía abierta, drenaje percutáneo o endoscópico Recomendación B Manejo conservador con antibióticos en pacientes estables Recomendación C

18. Necrosis pancreática No se recomienda la cirugía temprana y se debe postergar tanto como sea posible ya que tiene mayor mortalidad. Estéril Evolución de la necrosis Tamaño de la necrosectomía Necrosis infectada: procedimiento útil menos invasivo.

19. Absceso pancreático Requiere drenaje percutáneo, endoscópico o quirúrgico. Alrededor del 80% se puede realizar percutáneo Pobre respuesta clínica Manejo quirúrgico

20. Pseudoquiste pancreático Drenaje: Produce síntomas: dolor abdominal Produce complicaciones como infección o sangrado Aumenta persistentemente de tamaño > 6 cm No disminuye luego de 6 semanas de seguimiento El método de drenaje depende de cada caso y de la experiencia del personal.

21. Nuevos criterios diagnósticos 9 factores pronósticos TC Pancreatitis aguda severa = UCI

22. Evaluación de la severidad Signos y síntomas clínicos no son suficientes para valorar la severidad de la pancreatitis. Clasificación inadecuada 50% PCR: punto de corte 15. Procalcitonina: Mas efectivo en predecir infecciones. IMC > 30: mas riesgo de complicaciones, igual mortalidad. A

23. Severidad – Imágenes El diagnóstico adecuado de la presencia y el rango de isquemia y necrosis pancreática requiere imagen contrastada TC RM Necrosis Cambios inflamatorios Pronóstico No es indispensable en la fase aguda Sensibilidad 100% para necrosis día 4 al 10.

24. Puntajes de severidad Son útiles? Si Evalúan severidad Definir tratamiento Lugar de tratamiento Ranson Requiere 48 horas APACHE II Mayor de 8 = Severa

25. Es útil el nuevo puntaje Japonés ? Si Recomendación A 9 factores pronósticos Mas de 3 = severa >3 Mortalidad 30% 2 Mortalidad 2% Criterio tomográfico: Grado 3 = severa

26. Puntaje de severidad Japonés Puntaje Riesgo Muerte 2 1.8 % > 3 Alto 30%

27. Grado de severidad por TC M 3.3% 21% 33%

28. Grado de progresión extrapancreática

29. Segmentos comprometidos

30. Es prioritario definir si la pancreatitis aguda es causada por cálculos en la vía biliar. Implicaciones en el tratamiento

31. Pancreatitis inducida por cálculos Encarcelación de cálculos provenientes del colédoco en la papila Alteración en el flujo de la secreción pancreática Inflamación asociada a colangitis que se extiende hasta el páncreas.

32. Pancreatitis biliar Diagnóstico Ictericia Química sanguínea ALT > 150 (S 48-96% y E 34-96%) Niveles anormales en mas de 3: BB, AST, ALT, GGT, AST/ALT (S 85% E 70%) + US

33. Pancreatitis biliar - Diagnóstico Ultrasonido Sensibilidad 20 – 90% No descarta Repetir Colangioresonancia S 80%. TC no tiene utilidad Combinación de química sanguínea + ultrasonido tiene S 95% y E 100%.

34. Pancreatitis biliar - Tratamiento Se debe realizar CPRE ? CPRE temprana + esfinterotomía endoscópica en casos de colangitis y en los pacientes con alteración prolongada en el drenaje biliar. No hay utilidad de realizar CPRE en casos diferentes ya que empeora el proceso inflamatorio. CPRE temprana disminuye las complicaciones en casos severos, no modifica mortalidad.

35. Pancreatitis biliar – Manejo posterior CPRE + esfinterotomía sola: No se recomienda. Se debe realizar colecistectomía luego de la resolución de la pancreatitis aguda No hay diferencias entre realizar en la misma hospitalización vs electiva La colecistectomía laparoscópica debe ser la primera opción.

37. Incidencia Diagnóstico: 0-4 – 1.5% Terapéutico: 1.6 – 5.4% Dilatación endoscópica con balón mayor riesgo. Pancreatitis severa menos del 1%. RR 1.98

38. Pancreatitis pos -CPRE Criterios diagnósticos No existen Factores de riesgo: Disfunción del esfínter de Oddi Sexo femenino Historia de pancreatitis pos CPRE previa Ausencia de dilatación biliar Canulación difícil Habilidad del examinador

39. Pancreatitis pos CPRE Prevención Stent profiláctico en pacientes de alto riesgo Recomendación B Profilaxis farmacológica con AINES Recomendación C1 AINES + STENT No existe evidencia Somatostaina IV ?? No se recomiendan los esteroides

40. Severidad Leve Moderada Severa Evidencia clínica Evidencia clínica Evidencia clínica Amilasas > 3x Requiere hospitalización por 4 a 10 días Pancreatitis hemorrágica Duración 2 o 3 días Necrosis o psuedoquiste Inicio 24 horas post CPRE Necesidad de intervención Hospitalización > 10 días

41. Gracias …