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hematuria-proteinuria-1.pdf
- 1. Hematuria / Proteinuria UNIVERSIDADAUTONÓMA DE DURANGO Clínica de Nefrología
- 2. Generalidades • La orinadel adulto sano puede contener una pequeña cantidad de eritrocitos • Cuando superan los límites aceptados como normales se habla de hematuria ▪2 hematíes/campo en el sedimento ▪800 hematíes/ml de orina centrifugada ▪13,000 hematíes/ml de orina no centrifugada • Si la cantidad de sangre en la orina es suficiente para alterar el color se denomina hematuria macroscópica o no hematuria microscópica
- 3. Hemoglobina Falsos positivos • Orinamuy alcalina (pH >9) • Hemólisis intravasculares • Rabdomiolisis • Infección urinaria por gérmenes con actividad peroxidasa Falsos negativos • Ácido ascórbico
- 4. Antecedentes y factoresde riesgo • Antecedentes familiares de enfermedad renal • Antecedentes personales de hematuria, cólico renal, expulsión de arenilla, cálculo o trozos de tejido • Ejercicio físico intenso • Traumatismo reciente • Historia de sangrado en otras localizaciones • Factores de riesgo para malignidad: ▪ Edad superior a 40 años ▪ Tabaquismo ▪ Antecedentes de hematuria macroscópica ▪ Cistitis crónica ▪ Radiación pélvica ▪ Exposición ocupacional a productos químicos ▪ Tratamiento con ciclofosfamida
- 5. Síndrome prostático • Lahipertrofia benigna de próstatas se asocia a una fragilidad vascular • Su presencia no excluye el estudio de otras posibles causas
- 6. Dolor en flanco •La instalación brusca del dolor orienta hacia pielonefritis aguda, infarto renal, o cólico renal • Dolor de comienzo insidioso y curso crómico es mas sugerente de poliquistosis renal de carcinoma de células renales
- 7. Infección reciente • Lasinfecciones faríngeas o cutáneas son procesos obligados de la glomerulonefrisitis postestreptocócica • Las infecciones de vías respiratorias superiores actúan como desencadenantes de: ▪Nefropatía por IgA ▪Síndrome de Schönlein-Henoch ▪Nefritis hereditarias (en ocasiones)
- 8. Alteraciones macroscópicas urinarias •La presencia de coágulos indica sangrado de las vías urinarias • En el sangrado de origen nefronal, la orina suele ser de color marrón o de bebida de cola, la hematuria de vías urinarias suele ser de dolor rojo o rosa • Clásicamente: ▪Hematuria total (presente durante toda la micción) indica que la fuente del sangrado se halla situado por encima del cuello vesical ▪Hematuria inicial, seguida de un aclaramiento de la orina, sugiere lesión uretral ▪Hematuria que aparece exclusivamente al final de la micción suele tener su origen en la uretra prostática o en el cuello vesical
- 9. Fármacos • Necrosis papilar:fenacetinas, paracetamol y lo AINES • Lesiones ocultas potencialmente sangrantes: heparina y anticoagulantes orales • Nefritis intersticial aguda: penicilinas (paradigma:meticilina), cefalosporinas, furosemida, tiazidas, fenitoina y AINE • Cistitis hemorrágica: ciclofosfamida, OpDDD
- 10. ANA: anticuerpos antinucleares;ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos; ASLO: anticuerpo antiestreptolisina O; Ca: calcio; Cr: creatinina; Ccr: aclaramiento de creatinina; FGe: filtrado glomerular estimado; IV: intravenoso; Uro-RMN: urorresonancia magnética; Uro-TAC: urotomografía computarizada; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C.
- 11. HEMATURI A Anamnesi s dirigida Antecedentes y factores de riesgo Síndrome Miccional agudo Síndrom e prostátic o Doloren el flanco Infecció n reciente Alteraciones macroscópic as urinarias Fármaco s Examen físico Exámenes complementarios básicos ▪ Hemograma, bioquímica, coagulación ▪ Urocultivo ▪ Proteinuria ▪ Sedimento. Microscopia de contraste de fase Piuria estéril Bacteriuria + piuria ▪ Cilindros eritrocitarios o pigmentarios, polimorfismo eritrocitario, acantacitos ▪ Proteinuria significativa, cilindruria, sedimento tolescopado Hematuria aislada Enfermedad de la nefrona Tratamiento de la IVU
- 12. HEMATURIA AISLADA Estudios de imagen Patológico s Hipertrofia protática Cálculos Malformaciones: ▪Poliquistosis renal ▪ Riñón “en esponja” ▪ Enfermedad medular quística ▪ Anomalías pelviuretrales Sugerente de pielonefritis aguda Sugerente de tuberculosis renal Necrosis papilar Tumor vesical Tumor de las vías superiores Lesión quística Seudotumor Masa solida Normales (o lesión no potencialmente sangrante) Hematuria macroscópic a Hematuria microscópic a ¿Factores de riesgo para malignidad? ¿Citología urinaria con células malignas, atípicas o sospechosas? Si N o Valoración individualizada Fin del estudio Seguimiento Cistoscopi a Diagnóstic o No diagnóstico
- 13. Proteinuria • Es lapresencia en la orina de proteínas totales en cantidad anormal. • Se detecta fácilmente con el uso de tiras reactivas, que dan un resultado positivo, una o mas cruces (+) si la orina contiene mas de 30 mg/dL de proteínas • Con la tira reactiva, una muestra de orina muy concentrada o con un pH alcalino puede dar un falso resultado positivo, y una muestra muy diluida (poliuria), un falso resultado negativo. • Las tiras reactivas pueden no detectar cadenas ligeras de las inmunoglobulinas (proteinuria de Bence-Jones).
- 15. • Albúmina: <20 mg/día ▪ Las tiras reactivas se utilizan con una primera muestra de orina por la mañana. ▪ La detección de microalbuminuria requiere una tira reactiva específica para la albúmina. ▪ La detección cuantitativa de proteínas o de albúmina en orina de 24 h se efectúa con diferentes métodos de laboratorio
- 16. Tipos y causasde proteinuria • Proteinuria transitoria • Esfuerzo físico intenso • Fiebre • Exposición al frío • Insuficiencia cardíaca • Proteinuria ortostática • Proteinuria monoclonal (Bence-Jones)
- 17. Basada en la cuantificación deproteínas ▪ Presencia de proteínas en tira reactiva ▪ Proteinuria (turbidimetrica) ▪ Transitoria ▪ Fiebre ▪ Convulsiones ▪ Infecciones del tracto urinario ▪ Tras el ejercicio intenso ▪ Proteinuria ortostatica ▪ Proteinuria en rangos nefróticas ▪ Microalbuminuria ▪ 30 – 300 mg/24 h ▪ 30 – 300 mg/g de creatinina Basado en el origen de la proteinuria ▪ Proteinuria glomerular ▪ Refleja enfermedad glomerular ▪ Selectiva ▪ No selectiva ▪ Proteinuria tubular ▪ Alteración en la reabsorción/ secreción en TP ▪ Proteinuria por sobrecarga ▪ Hiperproducción ▪ Liberación de proteínas en tejidos dañados ▪ Otras proteinurias ▪ Lesiones a cualquier nivel de la vía excretora DEFINICION ES
- 18. PROTEINURI A ¹Cuantificación de proteinuriaen orina de 24 h y valorar sedimento urinario ²Historia clínica ³Exploración física Leve (< 1 g/1.73m²/24 h) Moderada (1 – 3.5 g/1.73m²/24 h) Grave (>3.5 g/1.73m²/24 h) 1. Para confirmar la existencia, se repetirá su determinación en dos muestras más 2. Enfermedades crónica que pueden producir daño renal - Síntomas sugestivos de enfermedad sistémica - Historia familiar de enfermedad renal - Consumo de fármacos o tóxicos
- 19. ¹Proteinuria leve (< 1g/1.73m²/24 h) ▪¹ No deberá atribuirse a una lesión glomerular ▪ Habitualmente se debe a una patología hemodinámica, tubulointersticial o de la vías urinarias ▪ La microalbuminuria tiene valor pronóstico en la diabetes e hipertensión ²Sin otras alteraciones clínicas o analíticas Con otras alteraciones clínicas o analíticas Intermitente Persistent e Ecografía Pielografía intravenosa Datos de afectación tubular No ortostática ³Ortostática No ortostática Proteinuria del ejercicio Proteinuria idiopática ▪ ² Valorar curso evolutivo en ausencia de clínica sistémica y con función renal y sedimento urinario normal ▪ Determinar: ▪ Intermitente ▪ Transitoria ▪ Persistente ▪ Realizar un test del ortostatismo ³ Carácter intermitente: ▪ Dato pronóstico favorable Carácter persistente: ▪ Se detecta una lesión glomerular hasta en el 10% ▪ Esta indicado la realización de biopsia
- 20. Proteinuria Moderada (1 –3.5 g/1.73m²/24 h) Datos sugerentes de lesión glomerular Datos sugerentes de lesión tubulointersticial Sin datos sugerentes de lesión tubular o glomerular ▪ Nefropatía glomerular primaria ▪ Nefropatía glomerular secundaria Datos orientadores en la historia clínica Sin datos orientadores en la historia clínica Valorar: ▪ Diabetes mellitus ▪ Mieloma ▪ Amiloidosis
- 21. Proteinuria grave (> 3.5g/1.73m²/24 h) Datos sugerentes de patología subyacente No datos sugerentes de patología subyacente Diabetes mellitus Amiloidosis Lupus eritematoso sistémico Mieloma Bence - Jones Valorar: ▪ Selectividad de la proteinuria ▪ Hematuria ▪ Hipertensión arterial ▪ Función renal ▪ Complemento sérico ▪ Trombosis de la vena renal Proteinuria selectiva Ausencia de hematuria No hipertensión arterial Función glomerular normal Complemento sérico normal Proteinuria semiselectiva Microhematuria Hipertensión arterial Función glomerular alterada de formal leve Complemento sérico normal Trombosis de la vena renal Proteinuria no selectiva Microhematuria Hipertensión arterial Función glomerular alterada Complemento sérico normal Proteinuria no selectiva Microhematuria Hipertensión arterial Función glomerular alterada Complemento sérico disminuido Sospecha de nefropatía por cambios mínimos Sospecha de glomerulonefritis membranosa Sospecha de glomeruloesclerosis focal y segmentaria Sospecha de glomerumerulonefritis membranoproliferativa
- 22. Glomerulonefritis membranosa Glomeruloesclerosi s focal y segmentaria Primaria(idiopática) Secundaria: ▪ Drogas y fármacos ▪ Heroína ▪ AINES ▪ Virus ▪ VHB ▪ VIH ▪ Parvovirus ▪ Otras causas ▪ Rechazo crónico del trasplante renal ▪ Nefritis por radiación ▪ Reflujo vesicoureteral ▪ Nefroangioesclerosis hipertensiva ▪ Agenesia renal unilateral Primaria (idiopática) Secundaria ▪ Tumores ▪ Pulmón ▪ Colón ▪ Estomago ▪ Mama ▪ Linfomas ▪ Enfermedades sistémicas ▪ Conectivopatías ▪ Sarcoidosis ▪ Tiroiditis de Hashimoto ▪ Cirrosis biliar primaria ▪ Diabetes mellitus ▪ Infecciones ▪ Fármacos ▪ Penicilina ▪ Sales de ora ▪ AINE, Captopril Glomerulonefritis membranoproliferativa GNMP medidas por inmunocoplejos ▪ Infecciones ▪ Enfermedades autoinmunes ▪ Disproteinemias ▪ Causas raras GNMP medidas por complemento GNMP sin depósito de inmunoglobulinas o complemento
- 24. • Proteinuria permanente •Leve (<1 g/24 h)* • Nefroangiosclerosis benigna • Nefropatía diabética incipiente • Poliquistosis renal • Enfermedad quística medular • Nefritis intersticiales • Nefropatía obstructiva • Glomerulonefritis mesangial (incipiente) • Moderada (1-3,5 g/24 h) • Cualquier nefropatía glomerular primaria o secundaria • Cualquier enfermedad renal avanzada • Intensa (>3,5 g/24 h) • Síndrome nefrótico primario (cambios mínimos, nefropatía membranosa, glomerulosclerosis focal, glomerulonefritis mesangiocapilar) • Síndrome nefrótico secundario (amiloidosis, diabetes, LES, púrpura de Schönlein-Henoch, crioglobulinemia mixta, hipertensión maligna, • toxemia gravídica