hemoderivados en niños

1. HEMODERIVADOS EN NIÑOS
RM Julia S. Vásquez Q.
INSN – Breña

2. INTRODUCCIÓN
• Hemorragia producida por trauma o cirugía
mayor  Transfusión masiva (Principal causa
de morbimortalidad prevenible)
• Paro cardio respiratorio principal causa de
muerte en el transoperatorio (origen CV) 
hipovolemia secundaria

3. Objetivos del manejo de sangrado
perioperatorio en niños:
Identificar riesgo de
sangrado
Comprender los
cambios hemostáticos
relacionados con el
procedimiento
quirúrgico
Hacer reemplazo
correcto de las pérdidas
sanguíneas
Prevenir y tratar
precozmente las
complicaciones
producida por la
transfusión masiva
Instituir terapias
farmacológicas
Considerar la utilidad de
los diferentes test de
coagulación
Tratar de disminuir las
transfusiones
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4. Puntos a tratar:
1. Aspectos en el desarrollo de la hemostasia
2. ¿Cuáles son los parámetros hematológicos normales en
niños?
3. Manejo actual del sangrado perioperatorio en el niño
4. Prevención y tratamiento precoz de las complicaciones
por transfusión masiva
5. Intervenciones farmacológicas para disminuir el
sangrado perioperatorio

5. Aspectos en el desarrollo de la
hemostasia:
Factores de coagulación
(nacimiento)
 Síntesis fetal (inicia: 5ss de gestación)
 Sangre fetal coagula  11ss
 Cualitativamente Normales, difieren en
cantidad (adultos)
 Factores DP vit. K
(II, VII, IX, X)
 Factores de contacto
(XI, XII, precalicreína y
cininógeno)
> 6to mes de
vida, alcanzan
el 80% (adulto)
Al nacimiento:
50% del valor
de los adultos
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6. Aspectos en el desarrollo de la
hemostasia:
Niveles plasmáticos
TP, TTP, INR Prolongados
Hasta los 3 – 6 meses
Factor VIII, Factor Von
Willebrand
Elevados (primeros meses de
vida)
Inhibidores de la coagulación
(AT III, proteína C, proteína S,
TFPI)
Reducidos (hasta los 3 – 6m)
Proteína C y TFPI, hasta la
adolescencia
Plaquetas Normales al nacer
Función alterada (2ss - 4ss)
Fibrinógeno Neonatal (cuali disfuncional)
Forma fetal hasta el 1er año
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7. Parámetros hematológicos normales
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8. Manejo actual del sangrado
perioperatorio
1. Identificar los pacientes en riesgo de sangrado
 Historia de sangrado previo (qx o proced. Dentales)
 Historia familiar (trast. De coagulación y sangrado fácil)
 Detección incidental (TTP prolongado) sin HCL  Infecciones
virales
 Trastornos de coagulación congénitas: Hemofilia A o B, Enf. Von
Willebrand y trastornos de la función plaquetaria.
 Trastornos de sangrado adquirido: Deficiencia de vitamina K,
ERC, hepatopatía crónicas o cardiopatías congénitas cianosantes.
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9. Manejo actual del sangrado
perioperatorio
2. Cambios hemostáticos que ocurren en el periodo perioperatorio
Cirugía cardíaca
• Factores implicados en el fallo de la hemostasia:
hemodilución, activación de los factores de
contacto y el inicio de la rpta inflamatoria
sistémica
• Activando el sist. Coagulación y la fibrinólisis
• Produce coagulopatía de consumo y disminución
de la actividad plaquetaria
• ↑Rx sangrado: <1ª, < 8kg, CCC, tiempo quirúrgico
prolongado, complejidad de la cirugía y
reintervención.
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10. Escoliosis
• Perdidas sanguíneas  Gran superficie cruenta del tej. Muscular y óseo.
• Origen neuromuscular relaciona a disfunción vascular
Craniosinostosis
• Mayoría < 6 meses (pocas perdidas permisibles)
• Varía según el tipo de correción y la técnica quirurgica usada
Trauma
• Causa de coagulopatía es multifactorial
• Fx Rx: Severidad del trauma, lapso tiempo al inicio de atención, presencia
de shock, acidosis e hipotermia.
2. Cambios hemostáticos que ocurren en el periodo perioperatorio
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11. Pérdidas sanguíneas masivas
2. Cambios hemostáticos que ocurren en el periodo perioperatorio
Pérdida de
volemia en
24h
Pérdida 50%
en 3h
Pérdida > 1,5
ml/kg/min en
20 min
Transfusión
masiva > 40
ml/kg GR
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 Hemodilución  edema intersticial  alt. Microcirculación y
oxigenación  acidosis
 Hipotermia: Disfunción plaquetaria, ↓ act. F. coagulación e
inducción de fibrinólisis
 Acidosis por hipoperfusión y exceso de administración de NaCl
(reanimación)

12. Manejo actual del sangrado
perioperatorio
3. Preparación para el procedimiento quirúrgico programado
Qx c/ Rx
sangrado > :
Hb, hto, P.
coagulación y
plaquetas
Calcular
volemia y
pérdidas
sanguíneas
permisibles
Confirmar la
reserva
sanguínea
Rx transfusión
masiva: GR (<
1ss de
recolección)
por K+
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13. Manejo actual del sangrado
perioperatorio
4. Monitorizar al paciente de acuerdo con las pérdidas sanguíneas esperadas
•Catéter urinario
•2 accesos
venosos
periféricos
•CVC
•Linea arterial
•2 accesos VP
grandes
•Monitorización
rutinaria
•Eq. Infusión
rápida
•2 accesos VP
max calibre
PS > 100%
volemia:
Pérdida
sanguínea
<30%
volemia:
PS 30 –
50%
volemia:
PS 50 –
100%
volemia:
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14. Reemplazo correcto de las pérdidas sanguíneas
según las consideraciones específicas:
UMBRAL TRANSFUSIONAL:
Guía de transfusión de GR en < 4 meses:
Anemia en las primeras 24h 12 gr/dl
RN en VM 12 gr/dl
Niños con requerimiento de
FiO2 > 35%
12 gr/dl
Niños con requerimiento de
FiO2 < 35%
10 gr/dl
Neumopatía crónica severa,
CCC, ICC
12 gr/dl
Pérdidas sanguíneas > 10%
Niño sano > 4 meses  tolera hasta hb 7
gr/dl (normovolémico)
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15. UMBRAL TRANSFUSIONAL:
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16. Reemplazo correcto de las pérdidas sanguíneas
según las consideraciones específicas:
1. Calcular volemia del niño de acuerdo a la edad:
2. Calcular pérdida sanguínea permisible:
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17. Reemplazo correcto de las pérdidas sanguíneas
según las consideraciones específicas:
3. Calcular volumen a transfundir: (según hto deseado)
4. Grupo ABO
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CARE MEDICINE 2011; 13 (1): 20 -
23

18. Reemplazo correcto de las pérdidas sanguíneas
según las consideraciones específicas:
PLAQUETAS
Indicaciones
↓ cualitativa y
cuantitativa
Sangrado agudo
Procedimientos invasivos
Procedimiento en SNC y
Plaquetas < 100.000
Plaq < 50.000
Dosis: 1 – 2 U/ 10 kg o 10 – 15 cc/kg
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19. Reemplazo correcto de las pérdidas sanguíneas
según las consideraciones específicas:
PLASMA FRESCO CONGELADO
Indicaciones
↓ F. coagulación
CID
Reversión urgente de
warfarina
Reemplazo (Factor II, V,
X, XI, XIII)
Angioedema hereditario
Sangrado microvascular
(TP, TTP prolongado)
Contraindicaciones
Expansor plasmático
(hipoalbuminemia o
desnutrición)
Disponibilidad de F.
coagulación específico
Dosis: 1 U/ 10 kg o 10 – 15 cc/kg
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20. Reemplazo correcto de las pérdidas sanguíneas
según las consideraciones específicas:
CRIOPRECIPITADO
Indicaciones
Fibrinógeno < 150 mg/dl y
sangrado microvascular
TM + Fibrinógeno < 150 mg/dl +
sangrado activo
↓ fibrinógeno, disfibrinogenemia,
afibrinogenemia
Factor VIII (80 U), Factor Von Willebrand, Factor XIII,
fibrinógeno (150 – 250 mg) y fibronectina
Dosis: 1 U/ 5 - 10 kg
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22. Prevenir y tratar precozmente las
complicaciones producidas por la TM
Hipocalcemia
- Citrato
- Tto:
Gluconato de
Ca 15 – 30
mg/kg EV
Hipercalemia
- Arritmias
- GR < 1ss
- Bicarbonato de
Na: 1 meq/kg
- Gluconato de Ca
60 mg/kg
Hipomagnesemia
- Arritmia s/ rpta
al Ca
- Tto: Sulfato de
Mg 25 – 50 mg/kg
EV
Hipotermia
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23. Intervenciones farmacológicas para
disminuir el sangrado perioperatorio
Antifibrinolíticos
Acido tranexámico
Dosis: Bolo (20 mg/kg) e
Infusión contínua (10
mg/kg/h)
Acido épsilon
aminocaproico
Desmopresina
↑ Factor VIII y FVW (3 – 5v
hasta 10h)
Dosis: 0.3 ꭎg/kg EV
Ojo: < 2años por
hiponatremia
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24. Intervenciones farmacológicas para
disminuir el sangrado perioperatorio
Concentrado de fibrinógeno
Dosis: 30 – 50 mg/kg EV
Complejo protrombínico
Factor II, VII, IX, X
Factores anticoagulantes: prot S,
prot C y trazas de heparina
Sangrado perioperatorio
refractario al PFC, plaquetas y
crioprecipitados
Dosis: 20 – 30 UI/kg EV
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25. Considerar la utilidad de los test de
coagulación:
 TP. TTP y Plaquetas  medidas cuantitativas (in vitro)
 Tromboelastografía  Información global de la hemostasia
(Formación del coágulo, retracción del coágulo y la fibrinólisis)
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