Nefrolitiasis

Epidemiologia
• Estados Unidos:
– Hombres: 13%
– Mujeres: 7%.
Principios de Medicina Interna de Harrison 18 edición, vol. 2,
2382-2386

EPIDEMIOLOGIA
Edad
• 20-49
años
(35-45)
Sexo
• Relación
Hombre-
mujer
3:1
Raza
• Riesgo
3-4
veces
mayor
en
Blancos
Avendaño. Nefrología Clínica. 2a Edición,
España 2003

ETIOPATOGENIA
• Rotura del equilibrio entre la solubilidad y
precipitación de sales.
• 1) Sobresaturación:
• Una solución en equilibrio con una fase solida se
encuentra saturada respecto a esa sustancia, si la
concentración de la sustancia supera el punto de
saturación.
• 2) Cristalización:
Harrison Principios de medicina Interna 18
Ed. Cap. 287

• Laorinaesunasoluciónsalina,quesegúnlaconcentracióndesolutosquecontie
neseencuentraentresgradosdesaturación:
• Hiposaturada: Orinaconbajaconcentracióndesalesquenoprecipitany,porlot
anto,nohaycristalización.
• Metaestable: Orinasobresaturada,peroenequilibrio,noproduciéndosecristali
zaciónporlaaccióndeinhibidores. Cuandoestásaturadanoseformaránnuevos
cálculosperolospreexistentesnosedisolveránypodráncrecerporagregaciónde
cristales. Sobresaturada: Loscálculospresentespodráncrecerypuedenocur
rirnuevasprecipitacionesenelcasodequesesupereel"límitemetaestable".
• Paralaformacióndeuncálculoserequiere: Iniciacióndelaprecipitación(nucle
ación). Agregacióndeloscristales. Crecimientocristalino. Silaconcentració
ndeunasustanciacontinúaaumentando,laorinaseveincapazdemantenerlaens
oluciónyseinicialanucleaciónespontánea,quepuedeser: Homogénea. Hete
rogénea,queeslaformacióndeunapartículacristalinasobreunapartículapreexis
tente. Elcristalqueseforma,nosedisuelveypuedeagregarseycrecersobreotro
cristalpreformado.
•
España 2003

S
A
T
U
R
A
C
I
Ó
N
S
O
L
U
B
I
L
I
D
A
D
ZONA DE SOBRESATURACIÓN
NUCLEACIÓN ESPONTANEA
CRECIMIENTO Y AGRUPACIÓN
ZONA METAESTABLE
AUSENCIA DE NUCLEACIÓN
SÍ AGREGACIÓN Y CRECIMIENTO
ZONA DE BAJA SATURACIÓN
AUSENCIA DE NUCLEACIÓN
POSIBILIDAD DE DISOLUCIÓN
PROCESO DE CRISTALIZACIÓN EN LA ORINA
FARRERAS, Medicina Interna, 15° edición, volumen 1,2004.

CRISTALIZACION
• Moldes:
– Restos celulares.
– Otros cristales.
• Importante que los
calculos queden
retenidos en la pelvis
renal:
– Excrecencias o
proliferaciones sobre las
placas de apatita en las
papilas renales.
España 2003

Teoría fisicoquímica:
Formación de cristales por aumento de la saturación urinaria:
• Aumento de los solutos (calcio, fosfato, oxalato, etc.).
• Modificación del pH urinario (distinta solubilidad según el pH,
p. ej., ácido úrico).
• Disminución de los inhibidores de la cristalización (citrato,
pirofosfato, etc.).
Avendaño. Nefrología Clínica. 2a Edición, España 2003

BMJ 2004;328:1420–4
TIPOS DE CÁLCULOS

Mayo Clinic Internal Medicine Review
EIGHTH EDITION 2008

CÁLCULOS RADIOPACOS:
• Oxalato cálcico.
• Fosfato cálcico.
• Fosfato amónico magnésico.
BMJ 2004;328:1420–4

España 2003
CÁLCULOS
RADIOLÚCIDOS:
 Acido úrico.
 Cistina.
 Xantina.

MEDICACAMENTOS QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE
FORMACIÓN DE CÁLCULOS
• CÁLCULOS DE OXALATO DE Ca.
• Carbonato de Ca.
• Vitamina C.
• Vitamina D
• Esteroides.
• Diureticos
• CÁLCULOS DE FOSFATO DE Ca.
• Acetazolamida.
• Topiramato.
• Zonisamida.
• CÁLCULOS DE ÁCIDO ÚRICO.
• Quimioterapia.
• OTROS CÁLCULOS.
• Alopurinol.
• Triamtereno.
• Aciclovir.
• Efedrina.
• Guaifenesina.
• sulfonamidas
Mayo Clinic Internal Medicine Review
EIGHTH EDITION 2008

NEFROLOGIA. Vol. XVIII. Supl. 6. 1998

• ANORMALIDADES ANATÓMICAS QUE
INCREMENTAN EL RIESGO DE CÁLCULOS.
• Obstrucción de la unión pieloureteral.
• Hidronefrosis de la pelvis renal ó cálices.
• Divertículo calicial.
• Ureterocele.
• Reflujo vesicoureteral.
• Ectasia tubular.
• Riñon en herradura.
• Estreches ureteral.
BMJ 2004;328:1420–4

RENALES.
Riñón en herradura.
Riñón en esponja.
Riñón poliquístico.
Ectopia renal.
Quiste del seno renal.
Necrosis papilar.
Tuberculosis renal.
Pielonefritis crónica.
Inmovilización en decúbito.
URETERALES.
Megauréter.
Duplicidad de vías.
Reflujo vesico-ureteral.
Ureterocele.
Ureterohidronefrosis.
CALIECTASIAS.
Quistes caliciales.
Estenosis ureteropiélicas.
Avendaño, Nefrología Clínica, segunda edición, 2003.

LITIASIS CÁLCICA
• Más del 80% de todos los casos.
Secundaria a:
1)Sobresaturación urinaria de calcio, oxalato,
excreción de acido úrico.
2) Sin causa aparente.

España 2003

CALCULOS DE ACIDO URICO
España 2003
EL PH URINARIO ES EL MAYOR DETERMINANTE DE
SOBRESATURACION DE ACIDO URICO CON LA CONSECUENTE
FORMACION DE CALCULOS

FORMACION DE LITOS
• Hiperuricosuria:
Ingestión aumentada de purinas
Incremento de su recambio (gota primaria)
Recambio celular acelerado (hemolisis, síndrome
de lisis tumoral).
• La persistencia de un pH urinario bajo:
 La diarrea crónica.
 Ingesta aumentada de proteínas.

CALCULOS DE ESTRUVITA
 LA FORMACION ESTA
DETERMINADA POR LA
COLONIZACION DEL TRACTO
URINARIO POR BACTERIAS
FORMADORAS DE UREASA
(PROTEUS)
 EL CRECIMIENTO SE VE
FAVORECIDO POR UN Ph ALCALINO.

CALCULOS DE CISTINA
Cistinuria:
Trastorno hereditario en el cual existe un defecto en el
transporte tubular de aminoácidos, resultando en aumento
de la excreción urinaria de cistina, ornitina, lisina y arginina .
Presente a menudo como cálculos en asta de ciervo o varios
cálculos bilaterales.
El sedimento de una muestra de la primera orina de la
mañana presenta los típicos cristales.

MANIFESTACIONES CLINICAS
España 2003

GRADIENTE CLINICO DE LA LITIASIS RENAL
TAMAÑO LOCALIZACIONCOMPOSICION
PATOLOGIA UROLOGICA ASOCIADA
- ASINTOMATICA
- HEMATURIAS TOTALES ESPORADICAS
- INFECCIONES URINARIAS RECIDIVANTES
- DOLOR LUMBAR SORDO Y CONTINUO
- CRISIS RENOURETERAL
- ANURIA CALCULOSA
T Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition
Copyright Â©2007Avendaño. Nefrología Clínica. 2a Edición,
España 2003

Cólico Nefrítico
• Síndrome doloroso, paroxístico, que se produce
por alteraciones mecánicas o dinámicas del flujo
urinario que ocasionan un aumento de la presión
y distensión de la vía urinaria y que cursa con un
intenso dolor reno-ureteral de carácter agitante.

El dolor es debido a la activación de
quimiorreceptores y estiramiento de las
terminaciones nerviosas libres de la
submucosa secundario a:
– Espasmo muscular.
– Aumento de la peristalsis proximal.
– Inflamación local.
– Irritación.
– Edema en el sitio de la obstrucción.
España 2003

ANTERIORPOSTERIOR
PUNTO COSTO-VERTEBRAL
PUNTO COSTO-LUMBAR
PUNTO URETERAL SUPERIOR
PUNTO URETERAL MEDIO
PUNTO URETERAL INFERIOR
PUNTOS DOLOROSOS RENOURETERALES
ABOMINOGENITALES
GENITOCRURAL
ABOMINOGENITALES
GENITOCRURAL
PUBENDO INTERNO
RAMO POSTERIOR DEL
12ª INTERCOSTAL
RAMO PERFORANTE
LATERAL DEL 12ª
INTERCOSTAL
N inglés J Med 2007; 646: 88-84
España 2003

CALCULO IMPACTADO EN UNION PIELO-URETERAL
ANTERIOR
POSTERIOR
PUNTO COSTO-LUMBAR
España 2003

ANTERIORPOSTERIOR
PUNTO COSTO-LUMBAR
CALCULO IMPACTADO EN URETER LUMBO-ILIACO
España 2003

ANTERIORPOSTERIOR
PUNTO COSTO-LUMBAR
PUNTO URETERAL INFERIOR
CALCULO IMPACTADO EN URETER DISTAL
Avendaño. Nefrología Clínica. 2a
Edición, España 2003

SINTOMAS CLINICOS SUGERENTES
DE LITIASIS VESICAL
- Dolor Hipogástrico y hematurias que aumentan con el
movimiento y ceden con el reposo
- Hematurias despues de ejercicios o deambulación
prolongada
- Interrupción brusca del chorro de orina con dolor
irradiado por uretra hasta el glande
- Infecciones urinarias recurrentes
España 2003

ESTUDIOS ANALITICOS RUTINARIOS
- Creatinina
- Electrolitos
- Acido úrico
- Calcio
- Fósforo
- Magnesio
- Sedimento y Ph urinarioo
ESTUDIOS EN LA LITIASIS RECIDIVANTE
- Determinación de PTH
- Excreción urinaria de Ca++, Mg++ PO4=,
ácido úrico y creatinina en ayunas y con
sobrecarga de Ca++
- Tests de acidificación
ESTUDIOS ANALITICOS EN LA LITIASIS URINARIA
OXALATO
ACIDO URICO
CISTINA
FOSFATO A-M
España 2003

Tabla 3. Diagnóstico por imágenes
Tipo de prueba
Sensibilidad
Especificidad
Ventajas Desventajas
Ecografía (Portis AJ, 2001)
19 %
97%
Accesible.
Diagnostica la hidronefrosis y
la litiasis renal.
Dificultad en visualizar litiasis
en uréteres.
Radiografía de abdomen
(Gorelik U, 1996)
45 a 59%
71 a 77%
Accesible.
Barato.
Dificulta en visualizar litiasis
ureteral, cálculos
radiolúcidos, y cuando existen
calcificaciones extraurinarias.
Pielografía intravenosa
(Merenciano Cortina FJ, 2000)
64 a 87%
92 a 94%
Accesible.
Provee de información de la
anatomía y funcionamiento
de los riñones.
Usa contraste y requiere
preparación previa.
Mala visualización en causas
no genitourinarias.
TAC helicoidal (Otal P, 2001)
95 a 100%
94 a 96%
Se visualizan signos indirectos
de obstrucción.
Provee de información causas
no genitourinarias.
Poco accesible.
Caro.
No proporciona una medida
directa de la función renal.
Am Fam Physician 2001;63:1329-38

España 2003
ULTRASONOGRAFIA
Se puede utilizar sola
(durante el embarazo) o en
combinación con Rx simple.
Criterios diagnosticos:
•Visualización directa del
calculo.
• Hidrouréter mayor de 6
mm de diámetro.
•Urinoma perirrenal
sugiriendo ruptura calicial

España 2003
PIELOGRAMA INTRAVENOSO

Imágenes
España 2003

ESTUDIO DEL CALCULO
• Cristalografía óptica
• Análisis químico
• Cristalografía por rayos X
• Espectroscopia infrarroja.
España 2003
Se aconseja iniciar los estudios con la observación
macroscópica o microscópica del cálculo con una
lupa o microscopio

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO.
España 2003
La nefrolitiasis se asocia en un 90% de los
casos a alguna anomalía metabólica; el
diagnóstico se realiza mediante la
aplicación de un estudio sistematizado.

TRATAMIENTO
España 2003

COMPLICACIONES DE LA NEFROLITIASIS.
FALLA RENAL.
ESTENOSIS URETERAL.
INFECCIÓN, SEPSIS.
EXTRAVASACIÓN URINARIA.
ABSCESO PERINEFRÍTICO.
PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA

Sedimento de Orina
Avendaño. Nefrología Clínica. 2a Edición, España
2003
Estudios retrospectivos encontraron que el 67% de pacientes con urolitiasis
tenían más de 5 eritrocitos/Campo
El grado de hematuria no es predictivo del tamaño o de la probabilidad de la
salida del calculo
No hay literatura que apoye la teoría que urolitiasis sin hematuria indica
obstrucción ureteral completa
pH>7 sugiere litiasis de estruvita
pH<5 sugiere litiasis de ácido úrico

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