Este documento presenta el caso de un paciente politraumatizado de 30 años que ingresó a emergencias luego de un accidente automovilístico con hemorragia masiva. Fue estabilizado inicialmente y sometido a cirugía, transfundiéndosele varios hemocomponentes. Lamentablemente desarrolló la triada letal y falleció. El documento enfatiza la alta mortalidad de estos pacientes y la necesidad de un enfoque multidisciplinario para limitar el uso de sangre y mejorar los resultados.

1. CASO CLÍNICO
PREPARADO POR:
DRA. MARÍA JIMENA BASCOPÉ RIGONI

2. INTRODUCCIÓN
 En la sala de emergencias se observan distintos tipos de
hemorragias con un sinfín de causas multifactoriales. En este
trabajo se hablará de manera específica de la hemorragia
masiva en el paciente politraumatizado.
 La hemorragia masiva es una de las principales causas de
muerte intraoperatoria. Muchas veces la cirugía es la causa
del sangrado pero en otras (ej. Paciente traumatizado) la
cirugía es el tratamiento.

3. INTRODUCCIÓN
 Las complicaciones del sangrado masivo se relacionan
por un lado con las consecuencias del shock
hemorrágico (isquemia e hipoxia tisular) y por otro
lado con las complicaciones de la reposición masiva:
hipotermia, acidosis, trombocitopenia, coagulopatía,
hipocalcemia, hipercaliemia, reacciones hemolíticas
transfusionales, etc.
 Estas complicaciones tienen una frecuencia de hasta el
20 %. Además, los pacientes están expuestos a
complicaciones tardías infecciosas.

4. ANTECEDENTES
 En la actualidad los traumatismos son la principal causa de
muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida.
Como causa global de muerte en todas las edades, el
trauma es superado únicamente por el cáncer, las
enfermedades cardiovasculares y las enfermedades
respiratorias.
 Directa o indirectamente los traumatismos tienen además
alto impacto financiero, por los gastos que generan en
atención médica y en días de trabajo perdidos.

5. ANTECEDENTES
 El enfermo traumático que ingresa al hospital exangüe
suele fallecer, siendo ésta la causa más importante de
fallecimiento precoz intrahospitalario.
 El 25 – 36% de los pacientes politraumatizados que tiene en
el momento de ingreso hospitalario signos de
coagulopatía. Los trastornos de la coagulación suelen tener
un origen multifactorial: dilución, consumo de factores,
hipotermia, y coagulopatía; en conjunto con la acidosis se
denominan la Triada Letal.

6. OBJETIVO GENERAL
Dar a conocer el manejo de la hemorragia
masiva en el paciente politraumatizado

7. DEFINICIONES
 HemorragiaMasiva:
_ La pérdida de la volemia
completa en un intervalo
de tiempo equivalente a 24
horas.
_ La pérdida del 50% de la
volemia en 3 horas.
_ La hemorragia continua de
150 mL/min.
_ La hemorragia continua
a 1,5 mL/Kg/min en 20
minutos
 Politraumatizado:
_ Es todo herido que presenta
dos o más heridas
traumáticas graves
periféricas, viscerales o
complejas y asociadas, que
conllevan una repercusión
respiratoria o circulatoria que
suponen riesgo vital para el
paciente.

8. CASO CLÍNICO
 Paciente politraumatizado de sexo masculino ingresa a sala de
emergencia a causa de un accidente automovilístico. Tiene 30
años, pesa 70 kg., no tiene antecedentes previos de enfermedad. El
paciente estuvo en el sitio del accidente por un lapso de 20
minutos antes de recibir atención médica.
 Valoración inicial en sala de emergencias:
Paciente intubado, con collar cervical y con una vía periférica.
SeMonitoriza y toma las constantes vitales - Signos:
Taquicardia mayor a 120 por minuto.
Taquipnea entre 30 y 40 por minuto.
Alteración evidente del estado mental (ansiedad y confusión).
Caída de la presión sistólica.
T: 34.7 ªC

9. Valoración Inicial
Colocación de una sonda vesical. (Control de la diuresis)
Canalizar con una Bránula de calibre grueso (#18) y
mantenerla permeable, para tener una vía de administración
de hemocomponentes.
Extracción de sangre para:
Hemograma, pruebas de coagulación, pruebas cruzadas,
perfil renal y hepático, gasometría.
Inicialmente se clasifica a la hemorragia como tipo 3.

10. Valoración inicial
 Se solicita radiografía para evaluar fracturas y tomografía para
evaluar el daño a nivel interno.
 Inicialmente se repone la volemia con solución cristaloide
balanceada, Ringer lactato, para la pérdida de aproximadamente
2000 mL. Se deberá realizar la infusión rápida de 600 mL de Ringer
lactato. (3:1 proporción de reposición).
 La solución Ringer Lactato ha sido generalmente la más usada en
la reanimación en trauma por su menos carga de cloro y aporte de
potasio y calcio. El objetivo final de la reposición es mantener la
perfusión tisular y la oxigenación celular para evitar la falla
multiorgánica por shock hemorrágico.
 Se debe suspender la infusión del ringer lactato antes de empezar
a transfundir los hemocomponentes.

11. Segunda valoración
 Diuresis entre 5 y 15 ml/hora.
 Hemograma= Eritrocitos: 2.100.000/mm3
Hemoglobina: 6 gr/dl
Hematocrito: 18 %
Plaquetas: 50.000 / mm3
 TP: 21 segundos
 APTT: 55 segundos
 Fibrinógeno: 60 mg/dL
 Grupo Sanguíneo: ``O`` Rh Positivo
 pH: 7.31
 El paciente debe ser intervenido quirúrgicamente ya que tiene una
fractura de pelvis, tiene múltiples cortes y tiene un objeto
insertado por el cual puede verse comprometida la arteria
femoral.

12. Tratamiento
_ Preparación del paciente para cirugía y estabilización.
_Elevación de la temperatura:
Colocar frazadas para tratar de elevar la temperatura del paciente
ya que cuando se le administre la anestesia, ésta decae entre 1 y 1.5
ºC.
_Se deberá realizar una transfusión masiva de hemocomponentes
por lo que a continuación se realizan todos los cálculos
necesarios.

13. Cálculos
_ Elevación del hematocrito a 35%
VCE= {(Htod - HtoPx) VST}/100
VCE = {(30 – 18) 70x70}/100
VCE = (12x4900)/100
VCE = 588 mL.
#de CE = 588/200 = 2.94.
VCE= Volumen de Concentrado de Eritrocitos.
Htod= Hematocrito deseado
HtoPx= Hematocrito Paciente
VST= Volumen Sanguíneo Total (70mL/Kg)
1CE= Volumen 200 mL
 Transfundir 3 Paquetes de Concentrado de Eritrocitos

14. Cálculos
_ Disminución del TP Y APTT
Transfundir 3 paquetes de Plasma Fresco Congelado
En los pacientes traumatizados, la corrección de la coagulopatía
debe ser precoz y hay autores que recomiendan aplicar la regla
1:1:1.
_ Elevación de las plaquetas a 100.000/mm3
Transfundir 10 Concentrados de Plaquetas en 2 ocasiones
1unidad de plaquetas provee de 5000 – 8000 plaquetas.
Generalmente a un paciente adulto se administra un pool de 6
unidades, las cuales debería elevar el Recuento de plaquetas en
30.000/mm3
Primera vez pool de 6 paquetes y evaluar.
Segunda vez pool de 4 paquetes y evaluar.
 El objetivo es llegar a 100.000/mm3, antes de la cirugía.

15. Cálculos
_ Elevación del Fibrinógeno
Si es que no se eleva el fibrinógeno de manera adecuada con la
administración de PFC, se deberá administrar paquetes de
crioprecipitado.
Fibrinógeno= {(Fd - FPx)VP}/100
Fibrinógeno= {(100 – 60) 2800}/100
Fibrinógeno= 1120 mg
#de Crioprecipitados= 1120/150= 7.46
 Se deberán transfundir 7 paquetes de crioprecipitado.
Fd= Fibrinógeno deseado
FPx= Fibrinógeno del Paciente
VP= Volumen plasmático (4% del peso corporal)
1 Crioprecipitado= 150 mg fe fibrinógeno

16. Solicitud de hemocomponentes al
Servicio Transfusional
 _ Solicitud de hemocomponentes al Servicio Transfusional,
indicando el grado de emergencia.
 _ Entrega de Consentimiento Informado firmado por el médico
responsable, debido a que el paciente no tiene la capacidad
mental para realizar decisiones, y no cuenta con familiares en el
momento de la internación.
 _ Se solicita al Banco de Sangre las unidades de plaquetas, ya que
éstas no se almacenan en la Unidad Transfusional.

17. Solicitud de hemocomponentes al
Servicio Transfusional
 _ Se realiza las pruebas transfusionales, como es emergencia sólo
se realiza la confirmación de grupo sanguíneo de la bolsa y se
entrega a emergencia con la aclaración de que no están
compatibilizadas. Se guardan tubuladuras de todos los paquetes
para realizar las pruebas correspondientes posteriormente.
 _ Se anota en los registros todas las actividades realizadas.
 _ Si es que se encontraran los familiares, se les comunica la lista de
hemocomponentes utilizados y se les otorga formularios de
constancia de donación para que repongan los paquetes que se les
dio en forma de préstamo.
 _ Se deberá estar alerta y estar preparado para la solicitud de más
hemocomponentes y realizar la Hemovigilancia correspondiente

18. Métodos de ahorro de sangre
_Cuando el paciente entra a quirófano, se aplican los siguientes
métodos de ahorro de sangre:
 Normotermia
 Monitorización de la coagulación en quirófano:
Tromboelastometría (TEG) y Tromboelastografía (ROTEM)
 Hipotensión Controlada
 Hemodilución Normovolémica Aguda
 Recuperación de hematíes en el campo quirúrgico
 Técnicas quirúrgicas para reducir la hemorragia
 Fármacos hemostáticos sistémicos, tópicos y locales

19. Evolución del paciente luego
de la cirugía
 El paciente sobrevive a la cirugía pero a pesar de todas las
medidas tomadas, fallece en la Unidad de Cuidados
Intensivos.
 El paciente luego de la cirugía presentó la triada letal
característica de un paciente con hemorragia masiva por
politraumatismo, es decir, presentó hipotermia, acidosis y
coagulopatía.

20. CONCLUSIÓN
 Los pacientes con hemorragia masiva debido a politraumatismos,
son pacientes que ya ingresan a la sala de emergencia con una alta
tasa de mortalidad ya que generalmente ingresan al quirófano en
condiciones de hipotermia e hipovolemia, con un trauma masivo e
incontrolable.
 Se adiciona también las condiciones en las que fueron llevadas a
emergencias y cuanto tiempo estuvo el paciente sin atención
médica en el lugar del accidente.
 El tratamiento o asistencia a este tipo de pacientes es de carácter
multidisciplinario, en el que se debe trabajar en equipo tanto los
médicos generales, unidad transfusional, laboratorio, cirujanos y
anestesiólogos para limitar el uso de hemocomponentes al
mínimo y usar otras técnicas alternativas.


21. BIBLIOGRAFÍA
CONSULTADA
 _FERRER, Antonio Perez. 2009. Medicina Transfusional. 1º
Edición. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. 174
p.
 _http://skorpiomenlamedicina.blogspot.com/2012/02/politr
aumatismo.html
 _ http://www.medigraphic.com/pdfs/circir/cc-
2011/cc115n.pdf
 _http://tratado.uninet.edu/c060206.html

22. Gracias………