Hemorragia postparto y atonía uterina2







Enumerar los factores de riesgo
hemorragia postparto y atonía uterina.

para

Describir el manejo de atonía uterina y
hemorragia postparto.
Describir el tratamiento médico y quirúrgico.



Contexto



140,000 muertes al año

ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists 2006: Postpartum hemorrhage.

Causas de Muerte Materna
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%

Informe sobre la salud en el mundo. 2005. OMS



Definición



Consideraciones
◦ Subestimación de las pérdidas
◦ Terapia de líquidos
◦ Estado de la madre





Anemia
Enfermedad cardíaca
Deshidratación
Preeclampsia

CUALQUIER PÉRDIDA SANGUÍNEA QUE AMENACE LA
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA DE LA PACIENTE.
Hemorragia postparto y atonía uterina.
Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO

Clase

Pérdidas

Porcentaje

Síntomas

1

900

15

Ninguno

2

1200-1500

20-25

Aumenta FC y FR

3

1800-2100

30-35

Taquicardia, hipoperfusión, taquipnea

4

2400

40

Shock




Mayor a 500 mL



Mayor a 1000 mL



Países en vía de desarrollo

◦ Manejo activo del tercer período 5%
◦ Manejo expectante 13%
◦ Manejo activo 1%
◦ Manejo expectante 3%

◦
◦
◦
◦

Acceso a medicamentos
Servicios de terapia de transfusión
Servicios anestésicos
Mayor prevalencia de comorbilidades






El principal mecanismo de hemostasia se da
por la contractilidad y retractilidad.
Ligadura fisiológica

Hemorragia postparto y atonía
uterina. Gabbe. Compendio ACOG.
LUCERO



Hemorragia postparto en un embarazo previo



Peso al nacer



Inducción y conducción del trabajo de parto



Corioamnioitis



Sulfato de magnesio











Las 4 T
Retención de placenta (OR 3.4, 95%, 2.1-5.8)
Placenta acreta (OR 3.3, 95%, 1.7-6.4)
Laceraciones (OR 2.4, 95%, 2.0-2.8)
Parto instrumental (OR 2.3, 95%, 1.6-3.4)
GEG (OR 1.9, 95%, 1.6-2.4)
Hipertensión (OR 1.7, 95%, 1.2-2.1)
Inducción (OR 1.4, 95%, 1.1-1.7)
Conducción con oxitocina (OR 1.4, 95%, 1.21.7)
.

Sheiner Obstetric risk factors and outcome of pregnancies complicated with early postpartum hemorrhage. J Matern Fetal Neonatal 2005


Pérdida sanguínea

Presión arterial

Síntomas y signos

Grado de
Shock

500-1000 (10-15%)

Normal

Palpitaciones, taquicardia, mareo

Compensado

1000-1500 (15-25%)

Caída leve (80-100)

Debilidad, taquicardia, diaforesis

Leve

1500-2000 (25-35%()

Caída moderada (7080)

Agitación, palidez, oliguria

Moderado

2000-3000 (25-24%)

Caída severa (50-70)

Colapso, disnea, anuria

severo

El reconocimiento rápido y el diagnóstico de la hemorragia post parto
es esencial en el manejo exitoso de la misma.








Falla del útero para contraerse e involucionar.
Las contracciones del útero son esenciales para
detener la hemorragia después del parto.

Ligadura fisiológica

Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe.
Compendio ACOG. LUCERO



Factores de Riesgo
◦
◦
◦
◦
◦
◦

Sobredistención
Gestación mpultiple
Macrosomía
Polihidramnios
Anomalías fetales
Hidrocefalia

◦ Anomalías estructurales uterinas
◦ Fatiga
◦ Tocolíticos y medicamentos
◦
◦
◦
◦

Toxinas bacterianas
Corioamnioitis
Endometritis
Septicimia

◦ Hipoxia (hipoperfusión o útero de Couvelaire en abruptio placentae)

◦ Obesidad
◦ Edad materna arriba de los 35 años



Placenta succenturiata



Lóbulo accesorio



Inspección de la placenta



Partos pretérmino e inmaduro



Invasión anormal de la placenta



Rotura uterina



Inversión uterina



Trauma cerrado de abdomen



Laceración del cérvix



Rasgaduras



Laceraciones



Episiotomía



Hematomas




Trombocitopenia
◦
◦
◦
◦
◦



TPI
HELLP
CID
Sepsis
Abrupto placentae

Anomalías congénitas

 Hipofibrinogenemia
 Enfermedad de von Willebrand



Coagulopatía dilucional



Manejo activo del tercer período

◦ Administración de uterotónico
◦ Campleo temprano de cordón
◦ Tracción del cordón con contra-tracción uterina



El manejo activo del tercer período evidenció los
siguientes beneficios:
◦
◦
◦
◦
◦

Hemorragia 500 mL (RR 0.38, 95%, 0.32-0.46)
Hemorragia 1000 mL (RR 0.33, 95%, 0.21.-0.51)
HB <9 (RR 0.4, 95%, 0.29-0.55)
Transfusiones (RR 0.44, 95%, 0.22-0.53)
Uso de uterotónicos terapéuticos (RR0.2, 95%, 0.17-0.25)
McDonald. Prophylactic ergometrine-oxytocin versus oxytocin for the third stage of labour.
Database Syst Rev. 2004

Cochrane

LUCERO



Dos componentes
◦ Resucitación, manejo de la hemorragia y el shock
◦ Identificar la causa de la hemorragia

LUCERO







Levantar los MI
Oxígeno
Dos vías IV
Resucitación inicial con cristaloides (SSN o
Lactato de ringer)
Coloides
◦ Albumina, dextran, hemacell





Transfusión sanguínea
Plasma fresco
Evaluación de la resucitación
LUCERO



Palpación uterina



Masaje bimanual



Oxitocina (5 U IV o 20 U en 1 l de SSN, o 10 U
intramiometrial)

LUCERO



Uso de otros uterotónicos si el útero
permanece atónico
◦
◦
◦
◦
◦



Ergonovina (200-250 mcg IM)
Carbetocina (100 mcg IV)
Misoptrostol (600-1000 mcg intrarrectal)
Syntometrine
Carboprost (Prostaglandina similar a F2 alfa)

Tratamiento quirúrgico

LUCERO



Estimula el segmento uterino superior para
crear contracciones rítmicas



Dosis 5 U IV, 10 U IM, 20 U en 500 de
cristaloide



Vida media 3 min



Efectos
adversos:
Hipotensión, taquicardia, arritmias, sobrecarg
a hídrica, náusea, vómitos
LUCERO







Metabolismo renal y hepático
Mecanismo de acción mediante estimulación
uterina

Se han utilizado dosis de infusión de hasta
40-80 U IV
◦ Evidencia de menor disminución del HTO (6%)
◦ Disminución de uso de oxitócicos posteriores

LUCERO



Produce una contracción tónica sostenida por la
estimulación de los receptores alfa adrenérgicos



Dosis 0.25 mg IM



Efectos adversos



Pico plasmático 30 minutos



Duración 3 horas



Metabolismo hepático

◦ Nausea, mareo, cefalea, tinitus, diaforesis, palpitaciones, di
snea, diarrea, hipertensión, taquicardia, angina

LUCERO





5 unidades de oxitocina + 0.5 mg
ergometrina
Combina el efecto rápido de la oxitocina con
el efecto prolongado de la ergometrina

LUCERO



Dosis 100 mcg IV bolus, lento



Efectos adversos



Inicio de acción 2 minutos



Duración 1 hora






Mecanismo de acción: Análogo sintético de oxitocina

◦ Dolor
abdominal, hipotensión, nausea, prurito, tremor, vómitos.

LUCERO



Análogo sintético de la prostaglandina E1



Se une a los receptores EP-2/EP-3 y promueve
contracciones uterinas.






Vías



800 mcg



Efectos adversos: Gastrointestinales
LUCERO



Estimulante del músculo liso



Análogo de la PGF2α (Dinoprost)



Mayor duración de acción



Dosis 0.25 mg IM

LUCERO



Útero atónico, ruptura uterina o una laceración
cervical que se extiende hacia el útero.



Histerectomía obstétrica 1 en 10000 nacimientos
◦ Taponamiento con balón

◦ Embolización arterial
◦ Ligadura de arteria ilíaca
◦ Devascularización uterina.

◦ Compresión uterina con suturas
LUCERO



Inserción de balón distiende la cavidad
uterina y ocupa el espacio creando presión
intrauterina
◦ Sengstaken-Blakemore
 Catéter esofágico, 500 cc

◦ Balón hidrostático urológico de Rusch
 Foley de dos vías, >500 cc

◦ Bakri
 Catéter de dos vías, látex

◦ Foley
 60-150 cc
LUCERO

Sengstaken-Blakemore

Rusch

Bakri

LUCERO



Preservar la fertilidad



Agotamiento de otras técnicas quirúrgicas



Manejo de hematomas



Complicaciones
◦
◦
◦
◦
◦

Hematomas
Infección
Isquemia
Necrosis
Daños relacionados con el medio de contraste
LUCERO



Uterinas 90% del flujo uterino



Exponer los vasos que atraviesan el ligmaento ancho
inmediatamente adyacente al útero



Sutura 2 cm bajo el nivel de la incisión uterina



Uso de aguja larga atraumática



Incluir el grueso del miometro para anclar la sutura y asegurar
incluir las arterias y venas



95% de tasa de éxito



No se afecta el flujo menstrual ni la fertilidad

LUCERO



Disminuye la presión del flujo pélvico



Se asocia mas frecuentemente a daño de estructuras
cercanas



42% tasa de éxito
◦ Ingresar al espacio retroperitoneal
◦ Identificar uréteres
◦ Identificar arteria iliaca externa y seguirla hasta la
bifurcación de la arteria iliaca común
◦ Seguir
la
arteria
iliaca
interna
distalmente
aproximadamente 3-4 cms desde el punto de origen
◦ Ligadura de arteria
◦ Palpar pulsos femorales
LUCERO



Compresión uterina



B-Lynch

◦ Apertura del segmento inferior
◦ Sutura a través de la pared posterior y el fondo para
ser anudada anterior



Cho

◦ Colocar puntos de posterior a anterior sin apertura
del segmento uterino
◦ Pueden colocarse en múltiples lugares
LUCERO



Definición



Epidemiología



Etiología



Prevención



Tratamiento
◦ Médico
◦ Quirúrgico

El secreto de la sabiduría, el poder y el conocimiento es la
HUMILDAD.

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