Sífilis y embarazo

 Describir
◦ Agente Etiológico
◦ Epidemiologia
◦ Manifestaciones:
 Sífilis Primaria
 Sífilis Secundaria
 Sífilis Tardía
◦ Neurosífilis
◦ Sífilis Cardiovascular
◦ Sífilis Congénita
◦ Datos de Laboratorio:
 Aislamiento del microorganismo
 Pruebas Serológicas
◦ Tratamiento de Sífilis y embarazo
Lucero. Sífilis. FARO.

 Enfermedad infecciosa de transmisión sexual
causada por el treponema pallidum, que
causa compromiso sistémico.
 Durante en el embarazo:
◦ Transmisión transplacentaria → Sífilis congénita:
◦ Prematurez
◦ Bajo peso al nacer
◦ Muerte fetal intrauterina
◦ Muerte Neonatal

 Familia Spirochaetaceae
◦ Treponema, Borrelia y Leptospira
 Treponema
◦ Pallidum, Pertenue, Endemicum, Carateum
 Longitud 01-25 picogramos
 Extremos afilados, delgado y grosor de 0.05чm
 Se desplaza con movimiento rotatorio en sacacorcho a menudo
se flexiona y regresa a la forma lineal
 Se replica por fisión transversa cada 30 a 33 horas
 Se destruye por el contacto directo con jabón y agua

 No son visibles mediante microscopia óptica.
 Motilidad :
◦ TRASLACION
◦ ROTACION
◦ FLEXION
 No crecen en cultivo bacteriológicos ni en medios celulares.
 Incubación: 3 semanas (3-90 días)

 Transmisión
◦ Contacto directo con lesiones humedas
 Chancro, parche mucoso, condiloma plano
 Cualquier parte del cuerpo expuesta puede
inocularse
 Sangre
◦ Ingecciosa durante episodios de espiroquetemia
 Contacto sexual
◦ 30% de parejas sexuales casuales
◦ 90% de parejas estables adquieren sífilis

 No contagio por productos sanguníneos
◦ T. Pallidum no sobrevive en sangre almacenada
 Transmisión congénita
◦ Feto infectado por paso transplacentario
 Epidemia en 1990
◦ Uso de espectinomicina
◦ Desviación de recursos a VIH
◦ Consumo de crack

 >4 parejas sexuales
 Falta de uso de condón
 Uso de crack
 No atención prenatal
 Paridad mayor

 Contacto directo permite transmisión
 Los microorganismos cruzan las mucosas o piel
lesionada y llegan a vasos
 Diseminación sanguínea y linfática
 Reproducción en sitio de entrada
 Chancro aparece cuando se acumula masa crítica de
espiroquetas 107 a 108 microorganismos por gramo
de tejido
 Incubación de 3-90 días

 Chancro
◦ Placa eritematosa, singular
◦ Anular, bordes elevados, centro adelgazada y
pierde epitelio
◦ Ulceración refleja cambios vasculares
◦ Edema
◦ Llegada de Linfocitos T y B
◦ Disminución de treponemas
◦ Curación de chancro de 1 a 5 semanas
◦ Chancros múltiples

 Espiroquetas en las lesiones de sífilis secundaria
 Excepción nefritis sifilítica
 Manifestaciones cutáneas son mas comunes en
etapas secundarias
◦ Cualquier erupción puede representar sífilis secundaria
 Marca distintiva de procesos sifilítico
◦ Edema endotelial
◦ Proliferaicón fibroblástica
◦ Infiltrado perivascular denso con células inflamatorias
crónicas

 Gran imitadora
 Chancro
◦ Única, 1-2 cms, induración cartilaginosa, indolora
◦ Crecimiento de ganglios regionales, duros e
indoloros
◦ Mujeres
 Mucosa vaginal o cervical

 Herpes
 Piodermia
 Infección secundaria de una
lesión traumática
 Furúnculo
 Chancroide
 Granuloma inguinal
 Reacción farmacológica
 Histoplasmosis
 Infección micobacteriana
 Enfermedad de Crohn
 Neoplasia
 Liquen
 Histiocitosis
 CMV
 Lupus
 Pelagra
 Fístula
 Psoriasis
 Linfogranuloma venéreo

 Lesión en el sitio de inoculación (Chancro): papula sobreelevada,
roja y no dolorosa (0.5-2 cm)
◦ Únicos.
 Linfadenopatía regional (80%)
 Mas frecuente hombres
 Resuelven en 3 a 8 semanas no tx
 Treponema pallidun visible en la lesión ( Campo oscuro)
 T. pallidum penetra mucosa  Torrente sanguíneo
 Transmisión transplacentaria

 Diseminación sistémica
 4-10 semanas
 Multiplicación del treponema
 Lesiones difusas, bilaterales, simétricas
◦ Tronco, extremidades y cara
 Lesiones faciales
◦ Sifilides anulares (blancos de tiro maculopapulares en
palmas y plantas)
 10% hepatitis

 Lesiones foliculares
◦ Variante pruriginosa
 Condilomas planos
◦ Placas húmedas de color rojo a gris
 Enfermedad renal sifilítica
◦ Síndrome nefrótico
 Todas las lesiones de la sífilis secundaria
curan sin tratamiento en 2 a 10 semanas

 Manifestaciones genitales: condilomas planos
 Linfadenopatia ingunal e indolora
 Fiebre, cefalea, anorexia o faringitis.
 Alopecia en parches
 Compromiso del SNC: signos meningeos o anormalidades del
contenido de proteinas y recuento celular LCR (40%)
 Altamente contagiosa
 Mejoría espontánea.
 T. pallidum deja el torrente sanguíneo e invade los tejidos.

 3-12 semanas las lesiones se curan: latencia
asintomática
 Antecedentes
 Anticuerpos antitreponemicos
 Infectividad y avance de infección
 90% recurrencias en 1er año de infección

 Secundaria
◦ Artralgia, fiebre, iritis, linfadenopatía, esplenomeglia
 Sífilis latente no hay manifestaciones de
enfermedad
◦ Reactividad serológica
 Sífilis tercaria
◦ Neurosífilis
◦ Sífilis cardiovascular
◦ Sífilis tardía benigna (gomas)

 Crecimiento de treponemas en el SNC
 Anormalidades en el LCR
 Puede desarrollarse hasta 44 años después de la infección pero
casi siempre aparece antes
◦ Meningitis sifilítica
◦ Enfermedad meningovascular
◦ Deficiencias focales por compromiso vascular
◦ Engrosamiento de la piamadre y aracnoides
◦ Hidrocefalia obstructiva
 Tabes dorsal
◦ Compromiso de las astas dorsales de la región ingerior de la médula
espinal con desmilinización
◦ Pérdida de la propiocepción en las extremidades inferiores y dolores
similares a un choque eléctrico
◦ Cerebro se encoge y ventrículos laterales se dilatan
◦ Perdida de neuronas
◦ Aumento de astrocitos y microglia

 Afinidad por raíz aórtica
 Oclusión de vasa vasorum
◦ Necrosis de túnica media
◦ Dilatación de aorta proximal origina el aneurisma
característico del segmento y dilatación del
ventrículo izquierdo
◦ Afectación del corazón rara
◦ Afección de aorta en parches, arrugado

 Lesiones no contienen espiroquetas
 Mediadas por mecanismos inmunológicos
 Inflamación granulomatosa clásica, puede
formarse en cualquier órgano
 Necrosis caseosa, células gigantes, cambios
vasculares
 Sitios de trauma
◦ Rodillas codos, testículos, hígado

 Inoculación hematógena transplacentaria al
feto durante episodio de espiroquetemia
 El feto experimenta sífilis secundaria
 Afectación de tejidos fetales
 Transmisión fetal desde la semana 9
 Ley de Kassowitz

 Placentas afectadas como grandes y pálidas
 Cordón en poste de barbero (funisitis necrosante)
 Inmadurez vellosa, hipercelularidad, villitis
crónica (tinción de plata)
 Disminución de estrona materna, progesterona
normal (compromiso suprarrenal fetal)
 Daño particular
◦ Hígado, hueso y pulmones

 Afección hepática
◦ Anemia, trombocitopenia
 Hidropesía
 Signo ominoso con mortalidad de 100%
 Hueso
◦ Osteocondritis y periostitis de huesos largos
◦ Apariencia rasgada de dientes de sierra de la epífisis
◦ Depósitos subperiósticos de sustancia osteoide
alrededor del cuerpo óseo
 Pulmón
◦ Inflintración leucocítica del parénquima
 Neumonía blanca

 Modifica el curso ó el resultado del embarazo
(aborto, parto prematuro)
 En la mujer tiene mayor severidad por esa
condición (complicaciones, mortalidad materna)
 Los virus son transmisibles al feto ó al RN
(transplacentario, periparto, lactancia materna)
 En feto o neonato se asocia a efectos patológicos
(teratogenia, morbilidad fetal, RCIU)

 Toda Mujer gestante, puérpera o con aborto
reciente, con prueba no treponemica (VDRL O
RPR) reactiva ≥ 1:8 diluciones; y las mujeres
con menores diluciones (1:2 ó 1:4) con
prueba treponemica (FTA-abs ó TPHA)
positiva.

 Menos de 1 año
◦ Gran cantidad de espiroquetas, muy contagiosa
◦ Sífilis precoz
◦ Mayor daño en el RN
 Más de 1 año
◦ Menor cantidad de espiroquetas y poco contagiosa
◦ Sífilis tardía
◦ Menor daño en el RN

 Inicio de embarazo
◦ Muerte fetal
 12-16 semanas
◦ Rn gravemente enfermo
 Final del embarazo
◦ RN aparentemente sano
◦ Manifestaciones de sífilis meses o años después

 Incpacidad de cultivar y aislar T. pallidum
◦ Obstáculo central
 Norma de oro
◦ Prueba de infectividad en conejos
 Microscopia en campo oscuro
◦ Utiliza luz reflejada para hacer visible al Treponema
◦ Muestra fresca de lesión húmeda
◦ Inútil en manos de personal sin experiencia
 Tinción de anticuerpo fluorescente directo contra T.
pallidum (DFA TP)
◦ Necesario microscopio fluorescente

 Pruebas serológicas 1906
 Cardiolipina
◦ Difosfolípido ácido en la pared de las mitocondrias
◦ Reaginas
 Anticuerpos contra cardiolipinas
 Anticuerpos contra la cardiolipina autóloga liberada por el daño tisular
 Más de 200 pruebas de este tipo
 Cuatro pruebas estándar
 VDRL
 USR
 RPR (reagina plasmática rápida)
 TRUST
◦ Observación de floculación de redes de complejos inmunitarios
◦ Falta de especificidad y falta de sensibilidad

 Anticuerpos contra antígenos treponémicos
◦ Principalmente proteína de membrana externa 47 kD
 FTA ABS (anticuerpo treponemico fluorescente absorvido
 Tinción doble de FTA ABS
 Miocrohemaglutinación de T. Pallidum
 Todas utilizan T. pallidum como antígeno y cuando
son positivas todas se mantienen así en forma
indefinida, incluso después del tratamiento
 Efecto prozona
◦ Fenómeno inmunológico en el que un gran exceso de
anticuerpo impide la reactividad

 Microorganismo en campo oscuro en lesión,
placenta , cordón umbilical o material de la
necropsia fetal
 Hijos de madres sifilíticas que no se sometieron a
tratamiento
 Neonatos con pruebas treponémicas reactivas
 Evidencia de sífilis congénita en huesos
 LCR con aumento celular o concentración de
proteína o VDL positivo

RESULTADO E INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS SEROLOGICAS
Resultado Interpretación
No Treponémica (-)
Treponémica (-)
Se puede excluir la infección.
Una excepción sería la infección reciente, por lo que si hay sospecha se deben
repetir las pruebas después de 15 - 21 días.
No Treponémica (+)
Treponémica (+)
Es una infección sifilítica.
La entrevista ayudará a establecer si es reciente o antigua, conocida o
desconocida.
Si se confirma que había sido diagnosticada y tratada correctamente puede ser
una cicatriz serológica, sin embargo debe hacerse un seguimiento cuantitativo
con el VDRL.
No Treponémica (-)
Treponémica (+)
Es una reacción treponémica específica (99,5% - 100%).
Generalmente refleja la persistencia normal de anticuerpos al treponema y no
infección activa.
No Treponémica (+)
Treponémica (-)
Es una reacción cardiolipínica no muy específica que puede estar debida a otras
patologías incluyendo el gestación.
Generalmente se trata de un falso positivo y no es un caso de sífilis gestacional.
Confirmar con otras pruebas treponémicas (FTA-abs, TPHA).

 Resultado biológico positivo falso
◦ Reactividad repetida en una prueba no treponémica
con resultados negativos en las pruebas
treponémicas en un paciente sin evidencia de sífilis

 Embarazo
 Varicela
 Sarampión
 Mononucleosis
 Herpes
 Hepatitis
 VIH
 CMV
 Neumoníoa
 Chancroide
 Endocarditis bacteriana
 Toxoplasmosis
 Lupus
 Anemia hemolítica
 Artritis reumatoide
 Sjogren
 Tiroiditis Hashimoto
 Drogas IV

 Todos los pacientes con sífilis deben
someterse a pruebas
◦ VIH
 Candidatos a un sgegundo tratamiento
◦ Gonorrea
◦ Clamidia
◦ Papanicolaou
◦ Hepatitis B y C

 No hay método preciso para determinar cuáles
lactantes tienen sífilis congénita
 Métodos inadecuados
 No hay prueba rápida
 Métodos no confiables para distinguir entre infección
recidivante, nueva infección, infección persistente y
una infección antigua
◦ Dependencia de una aumento de cuatro veces en el título
en una prueba es ineficiente
 No puede distinguirse entre treponematosis

 Tres objetivos
◦ Resolución de manifestaciones actuales
◦ Prevención de transmisión
◦ Prevención de la progresión de la enfermedad
 La máxima actividad treponemicida de la
penicilina se alcanza con 0.1 чg/ml y los niveles
séricos sostenidos superiores a 0.018 durante 7
a 10 días.
 Una dosis IM de 2.4 MU produce niveles
superiores a 0.018 casi por tres semanas. ч

 Efectiva para tratar la sífilis gestacional y
prevenir sífilis congénita.
 Bajo costo.
 Efectividad entre 95% y 100%
 Los estadios tempranos (sífilis primaria,
secundaria y latente temprana) se tratan con
penicilina benzatínica 2.4 M unidades en
dosis única intramuscular (IM)

 Los estadios tardíos (latente tardía,
indeterminada y terciaria)
◦ Tres dosis de aplicación semanal de 2.4 MU
 Neurosífilis
◦ Manejo hospitalario con penicilina cristalina 18-24
MU al día en dosis de 3-4 MU cada 4 horas IV de
10-14 días
 Congénita
◦ El tratamiento de la sífilis gestacional es efectivo
para prevenir la sífilis congénita.

Categoría Tratamiento
Sífilis temprana
De más de 1 año de duración
Neurosífilis
Penicilina G benzatínica 2.4 mill
UI IM en inyección única:
algunos autores recomiendan
una segunda dosis después de
una semana.
Penicilina G benzatínica 2.4 mill
UI IM por semana, por 3 dosis.
Penicilina G cristalina 3 a 4 mill
UI IV c/4 h durante 10 a 14 días.
Penicilina procaínica 2.4 mill UI
IM al día más probenecid, 500
mg VO al día, ambos por 10 a 14
días.

 Documentar antecedente de alergia
 REGIMEN RECOMENDADO:
◦ Desensibilizacion seguida de la dosis de penicilina
adecuada
 REGIMEN ALTERNATIVO
◦ Doxiciclina 100 mg po c/12 x 14 dias
◦ Tetraciclina 500mg c/6 x 14 d
◦ Eritromicina 500 mg c/6 x 14 d
◦ Ceftriaxona 1g dia iv o im x 8-10dias

 Otros fármacos
◦ Amoxicilina (dosis altas)
◦ Azitromicina (500 mg cada 24 horas en días
alternos por 10 días)
◦ Claritromicina
◦ Ceftriaxone

 Reacción sistémica etiología incierta luego de
tx penicilina para sífilis activa
 Comienzo de destrucción de gran cantidad de
espiroquetas
 Mediada por interleucinas y prostaglandinas

VDRL
Negativa Positiva
Pte con riesgo de ETS repetir
VDRL 3er trimestre y puerperio FTA-abs. o MHA-TP
(-) (+)
Con VDRL 1/8
•Falso positivo
• Embarazo
• Enf. Auto inmune
• Otras
Sífilis
Estudio y tratamiento
o profilaxis a la pareja
Mayor 34
semanas
Menos 34
semanas
Penicilina cristalina endovenosa
4 millones UI c/4h 10 a 14 días Indeterminada, latente tardía, terciaria
Penicilina benzatínica 2.400.000 UI 3 dosis, 1semanal
Primaria,secundaria,temprana P.B 2.400.000 una dosis

 El seguimiento mensual
 Continuar a los 3, 6, 12 y 24 meses luego de
terminada la gestación y tratamiento para
evidenciar de forma definitiva la curación.
 Disminución de los títulos pruebas no
treponémicas

 Microbiología
 Clasificación
 Manifestaciones clínicas
 Diagnóstico
 Tratamiento

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