La hemorragia obstétrica puede ocurrir durante el embarazo o después del parto y es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna. Las causas más comunes son la atonía uterina posparto y la retención de placenta o restos placentarios. Es importante reconocer y tratar rápidamente la hemorragia obstétrica para prevenir la hipovolemia y el choque hipovolémico, los cuales pueden poner en riesgo la vida de la madre.

1. Hemorragia Obstétrica.

2. La hemorragia obstétrica Es la pérdida sanguínea en cantidad variable que puede presentarse durante el estado grávido o puerperal, proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior (a través de los genitales externos).

3. La hemorragia posparto es la complicación más frecuente, (75%) de los casos del puerperio patológico. Este periodo es de gran riesgo, debido a la cantidad y rapidez con la que se presenta la hemorragia,

4. La hemorragia posparto Es la pérdida sanguínea mayor a 1000 ml después de q se completa la tercera etapa del trabajo de parto; que produce alteraciones hemodinámicas (como hipotensión, taquicardia, palidez de piel y mucosas.)

5. Clasificación. Hemorragia en el estado grávido Síndrome de aborto. Embarazo ectópico. Enfermedad trofoblástica gestacional. Placenta previa. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Ruptura uterina Hemorragia puerperal Causa uterina: - Atonía uterina. - Inversión uterina. - Retención placentaria y de restos placentarios. - Acretismo placentario. Causa extrauterina: - Desgarro o laceraciones del tracto genital. - Trastornos de la coagulación.

6. Hemorragia puerperal. (CAUSA UTERINA) Atonía uterina: El fracaso del útero para contraerse de manera apropiada después del parto lo que origina la pérdida sanguínea anormal en el nivel del lecho placentario. Pude sospecharse antes del parto: El útero distendido en exceso de está propenso a presentar hipotonía posparto. La mujer que tiene un feto grande, fetos múltiples o hidramnios, La mujer cuyo trabajo de parto se caracteriza por la actividad del útero notoriamente vigorosa o apenas eficaz.

7. Entre los factores de riesgo se encuentran: Trabajo de parto prolongado. Miomatosis uterina. Macrosomía fetal. Polihidramnios. Embarazo múltiple. Amnioitis. Multiparidad. Uso de oxitocina. Antecedente de hemorragia postparto. Uso de sulfato de magnesio. Trabajo de parto precipitado. Anestesia general. Embolia de líquido amniótico.

8. Medicamentos: Oxitócina: se recomienda administrar Oxitócina 10 unidades diluidas en solución fisiológica o Hartmman de 500 al 5% 2. Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg IM o IV dosis única posterior al nacimiento del hombro anterior. 3. Prostaglandinas: se recomienda administrar por vía oral el misoprostol (Análogo de prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas), en caso de no disponer de Oxitócina u ergonovina.

9. Hemorragia que no muestran capacidad de respuesta a los oxitócicos. La hemorragia continua después de múltiples administraciones de oxitócicos puede depender de desgarros del aparato genital no identificados, incluso ruptura uterina. 1. Usar compresión uterina bimanual

10. Añadir un catéter intravenoso de modo q pueda continuarse la administración de la solución cristaloide con Oxitócina al mismo tiempo que se suministra sangre. Explorar manualmente la cavidad uterina para buscar fragmentos de placenta retenidos o desgarros. Inspeccionar a fondo el cuello uterino y la vagina. Insertar sonda Foley para vigilar el gasto urinarios.

11. Ligadura de la arteria iliaca interna. Taponamiento Uterino. es una técnica efectiva con una baja morbilidad. Se reduce la hemorragia hasta en un 50% de los casos,

12. Retención placentaria y de restos placentarios Retención placentaria: es cuando no se ha separado la placenta después de transcurridos 15 minutos de la salida del feto y a pesar del uso de oxitócicos y maniobras adecuadas de placenta no expulsada. Constituye una urgencia, ya que el sangrado es abundante y de que existe la posibilidad de un acretismo placentario.

13. Para la extracción manual de la placenta (preferentemente con analgesia) con ayuda de la enfermera que traccione firmemente el cordón umbilical, mientras el médico introduce una mano dentro del útero previa asepsia, insinuando la punta de los dedos en el plano de despegamiento, y con la otra mano encima del abdomen, en el nivel del fondo uterino se realiza presión y masaje para facilitar simultáneamente la expulsión y contracción.

14. Retención de restos placentarios Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse después de un parto y con menor frecuencia posterior a la cesárea. Su frecuencia es variable y está relacionada con las habilidades y experiencia del personal que realiza la atención obstétrica.

15. En caso de que la paciente presente sangrado transvaginal fresco con coágulos acompañado de olor fétido y fiebre en las primeras 48 horas posterior al parto, se podrá sospechar en la retención de restos placentarios o de infección puerperal.

16. Inversión del Útero. Inversión completa del útero: Después de un parto casi siempre es la consecuencias de tracción fuerte sobre un cordon umbilical fijo a una placenta implantada en el fondo. Un cordón fuerte que no se desprende con facilidad de la placenta, combinado con presión sobre el fondo y un útero relajado. El segmento inferior y el cuello Uterino.

17. Tratamiento. Útero recién invertido con la placenta ya separad de el a menudo puede restituirse a su sitio simplemente al ejercer presión de inmediato sobre el fondo con la palma y los dedos en la dirección del eje largo de la vagina. 2. V.I. lenta y continua y administrar solución de Ringer con lactato y sangre para tratar hipovolemia. 3. Después de quitar la placenta, colocar la palma sobre el centro del fondo con los dedos extendidos a fin de identificar los márgenes del cuello uterino. Después aplicar presión con la mano de modo que empuje el fondo hacia arriba a través del cuello uterino.

18. Intervención quirúrgica. Si resulta imposible regresarlo a su posición normal mediante la manipulación vaginal, es indispensable laparotomía, durante la cual el fondo se puede empujar hacia arriba desde abajo y al mismo tiempo tirar del mismo . Un punto de sutura de tracción bien colocado en el fondo invertido puede ser útil . (Van Vugt et al 1981 )

19. CAUSA EXTRAUTERINA Desgarros o laceraciones del tracto genital. Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto. La severidad de estas lesiones varía de acuerdo con su extensión, y pueden ser desde una pequeña solución de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensión a parametrio.

20. Clasificación de los desgarros perineales Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la piel del perine. Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el músculo transverso del perine y exponiendo el esfínter. Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesión al esfínter rectal y los músculos perineales profundos. Si sólo lesionan el esfínter se les llama incompletos y si el recto se encuentra abierto se les considera completos.

21. Factores de Riesgo La separación de una cicatriz de histerectomía por cesárea previa. Operaciones o manipulaciones traumatizantes previas como: raspado, perforaciones o miomectomia. Atención de parto en presentación pélvica. Aplicación de fórceps. Parto precipitado. Presión uterina vigorosa durante el parto. Extracción manual difícil de la placenta. Anomalía fetal q distiende el segmento inferior. Traumatismo externo penetrante o no penetrante. Contracciones espontáneas intensas y persistentes.

22. Diagnóstico. El diagnóstico se hace por inspección directa de la zona afectada. Debe pensarse en esta posibilidad siempre que se haya presentado un parto difícil o una aplicación de fórceps, o bien cuando después del parto se observe pérdida continua de sangre fresca y rutilante aunque sea en cantidad escasa. Se requiere de una amplia exposición de la región vagino-perineal, mediante el empleo de valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmente para revisar el cérvix, así como también para la toma anal de las fibras del esfínter y su aponeurosis en caso necesario.

23. Tratamiento. Los desgarros cervicouterinos profundos exigen reparación quirúrgica. Cuando el desgarro se limita al cuello del útero o incluso se extiende un poco hacia el fondo se saco vaginal Suturar el cuello. Desgarros vaginales relacionados se pueden taponear con compresas de gasas, mientras se reparan los desgarros cervicouterinos.

24. Choque hipovolemico.

25. Se define como la pérdida aguda del volumen circulante sanguíneo; que lleva a un desequilibrio entre la oferta de oxigeno y la demanda en los tejidos. Aunque esto es variable, se considera que el volumen circulante en el adulto es de un 7% del peso corporal.

26. Etapas tempranas. Hay decremento de presión arterial media, volumen sistólico, gasto cardiaco, presión venosa central y la presión pulmonar. Liberación de catecolaminas durante la hemorragia causa aumento del tono venoso venicular, lo q da por resultado una autotransfusión desde este reservorio de capacitancia.

27. Cambios q se acompañan de aumentos compensadores de la frecuencia cardiaca, resistencia vascular sistémica y pulmonar y la contractilidad miocárdica. Redistribución del gasto cardiaco y del volumen sanguíneo por constricción arteriolar. Disminución del riego hacia los riñones, los lechos esplénicos, la piel y el útero, con mantenimiento relativo del flujo sanguíneo hacia el corazón, el cerebro, las suprarrenales y órganos q autorregulan su propio flujo.

28. Conforme el volumen sanguíneo excede 25%, los mecanismos compensadores son inadecuados para mantener el gasto cardiaco y la presión arterial A pesar de un aumento inicial de la extracción total de oxigeno por el tejido materno, la distribución inadecuada del flujo sanguíneo da por resultado hipoxia del tejido y acidosis metabólica local. Vasoconstricción. Isquemia de órgano. Muerte celular.

29. También hay aumento de la agregación plaquetaria, lo que da por resultado liberación de diversos mediadores vasoactivos q causan oclusión de vasos de pequeños calibre y deterioro adicional del riego microcirculatorio.

30. Es importante q parte de la hemorragia o toda puede estar oculta. Tiene importancia percatarse de que en una situacion de hemorragia aguda, el hematocrito inmediato puede no reflejar la perdida sanguínea real. Después de la perdida de 1000ml el hematocrito típicamente solo disminuye tres volúmenes % durante la primera hora

31. El gasto urinario es uno de los signos mas importantes q deben vigilarse en la paciente que presenta hemorragia obstétrica. Debe mantenerse un flujo urinario de al menos 30y de preferencia 60ml/h. Cuando hay hemorragia en potencia grave debe insertarse con prontitud una sonda a permanencia para medir el flujo de la orina.

32. Clasificación de Choque hemorrágico.

33. Reanimación y Tratamiento agudo. Es esencial que se ponga en practica medidas para identificar atonía uterina, fragmentos de placenta retenidos o desgarros de aparato genital. Establecer al menos 1 o 2 sistemas de administración rápida de soluciones cristaloides y sangre.

34. Restitución de líquidos Las soluciones cristaloides típicamente se usan para la reanimación inicial con volumen. Estas soluciones se equilibran con rapidez dentro del espacio extravascular y después de 1 hora solo 20% de la solución cristaloide permanece en la circulación de pacientes muy graves. Debido a ese equilibrio la administración inicial de liquido por vía IV lenta y continua debe comprender un volumen de solución cristaloide de alrededor de 3 veces la perdida estimada.

35. Restitución de Sangre. Recomienda transfusión si el hematocrito es de <24 volúmenes % o si la hemoglobina es <8g/ 100ml si hay presencia de intervención quirúrgica inminente, perdida operatoria aguda de sangre, hipoxia aguda, colapso vascular u otros factores.

36. Productos de la sangre transfundidos con frecuencia en pacientes con hemorragia obstétrica.

37. BIBLIOGRAFIA. Williams Obstetricia. Jack A. Pritchard Paul C. MacDonald. Nornam F. Gant. 21 edición Salvat Editores,S.A. Manual de atencion , Urgencias Obstetricas en unidades de primer nivel. Secretaria de Salud. Primera edición Diciembre 2001