Este documento discute la hemorragia uterina anormal. Define la HUA como sangrado vaginal anormal caracterizado por alteraciones de la menstruación y sangrados excesivos y prolongados. La HUA puede ser resultado de una patología orgánica o una condición hormonal. El documento luego describe las definiciones de un ciclo menstrual normal, los métodos para cuantificar el flujo menstrual, la frecuencia de la HUA, las posibles causas en diferentes grupos de edad, y los enfoques de diagnóstico y tratamiento.

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HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL
Rubén Darío Fonseca B.

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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
• Es el sangrado vaginal que se manifiesta con:
– alteraciones de la menstruación.
– sangrados excesivos y prolongados.
• Irregularidad del ciclo tanto en duración como
en cantidad .
• Resultado de una patología orgánica, HUA, u
hormonal, HUD.

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Definiciones
Ciclo normal
Oligomenorrea
> 35 días
Polimenorrea
< 21 días
Menorragia
> 8 días
Hipomenorrea
< 30cc
Hipermenorrea
> 80 cc
Metrorragia
Sangrado
irregular entre
ciclos
Menometrorragia

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Grafica para cuantificar el flujo
menstrual
1 : ligeramente
manchado
5: manchado
moderado
10: empapado
1 : ligeramente
manchado
5: manchado
moderado
10: empapado
Coágulos
pequeños: 1
Coágulos grandes:
5

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FRECUENCIA
30% de mujeres en edad fértil
 50% de mujeres en la peri menopausia
 20% adolecentes
<1% en la infancia.

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Prepuberal
• Vulvovaginits Cuerpo extraño
• Pubertad precoz Tumor
Adolescentes
• Anovulacion Hormonas exógenas
• Embarazo y sus complicaciones Coagulopatias
Edad fértil
• Hormonas exógenas Embarazo y sus complicaciones
•Anovulación Disfunción tiroidea
•Fibromas, Pólipos cervicales y endometriales
Peri menopausia
• Anovulación Fibromas
• Pólipos cervicales y endometriales
• Disfunción tiroidea
Posmenopausia
• Hormonas exógenas Lesiones endometriales
• Vaginitis atrófica Neoplasias

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Hipotálamo
Hipófisis Anterior
GnRH
LH
Ovario
FSH
estrógenosprogesterona
Aumento de

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HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL
• Es el sangrado vaginal que se manifiesta
con:
– alteraciones de la menstruación.
– sangrados excesivos y prolongados.
• Irregularidad del ciclo tanto en duración
como en cantidad .
• Resultado de una patología orgánica,
HUA, u hormonal, HUD.

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«
CICLO MESTRUAL ES EL
RESULTADO ORQUESTADO
ENTRE EL ENDOMETRIO Y
LOS FACTORES QUE LO
REGULAN…… »

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Hemorragia Uterina
Anormal
•Orgánica
•Disfuncional

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Causas iatrogénicas.
• Tratamiento anticoagulante.
• Quimioterapia.
• Dispositivos intrauterinos (DIU)
• Esterilización.
• Anticoncepción hormonal
•TRH

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MANIFESTACIONES
CLINICAS
• Menorragia y metrorragia
• Sangrado poscoital (20- 40 años y multíparas)
– 66% sin causa relacionada
– Mayoría causa benigna (pólipos endo y
exocervicales, cervicitis por Chlamydia.
– Neoplasia intra epitelial cervical !!
• Dolor pélvico generalmente asociado a la HUA
– Pólipos, miomas, adenomiosis, infecciones o
complicaciones del embarazo.

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DIAGNÓSTICO
Historia y examen clínico
Ciclo menstrual
Inicio, frecuencia y severidad del sangrado
anormal
Indagar si la hemorragia es cíclica o acíclica
Síntomas y signos de embarazo
Traumatismos
Síntomas y signos de infección

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Síntomas y signos de enfermedad
sistémica
 Coagulopatía
 Hepatopatía
 Enfermedad tiroidea
Enfermedades ginecológicas previas
Contracepción
Medicamentos

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EXAMEN FÍSICO
Inspección del tracto genital inferior
 laceraciones
 patología vulvar o vaginal
 lesiones cervicales
Examen bimanual de la pelvis
 Masa anexial: neoplasia ovárica o quiste.
 Útero aumentado: tumor, embarazo.

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Paraclínicos
• A todas las pacientes
– Cuadro hemático  hemoglobina y hematocrito,
ferritina
– Prueba de embarazo
– Citología cervicovaginal
• Pruebas de coagulación si son pertinentes
sobretodo en adolescentes.
• Si hay sospecha de infección frotis de flujo
vaginal.

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Ecografía transvaginal
• Ofrece información anatómica sobre el
miometrio:
– Miomatosis
– Adenomiosis.
• Permite detectar hiperplasia endometrial
y cáncer de manera confiable.
• Menos invasivo y mas cómodo para la
paciente

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Determinates hormonales
• FSH.
• LH
• PROLACTINA.
• TSH.
• T3 Y T4.
• PROGESTERONA.

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Factores de riesgo para hiperplasia
endometrial
– Anovulación crónica
– Obesidad
– Nuliparidad
– Diabetes
– HTA
– Uso de tamoxifeno
Toda mujer mayor de 45 años con HUA, hallazgos ecográficos (+) o
factores de Rx debe ser sometida a Biopsia

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Ecografía con solución salina
• Permite evaluar con precisión el endometrio,
miometrio y cavidad uterina.
• Permite visualizar pólipos endometriales, miomas
submucosos y coágulos sanguíneos
intracavitarios.  No permite diferenciar entre
maligno y benigno.
• Realizar e la fase proliferativa del ciclo.
ECOGRAFIA TV DOPPLER A COLOR

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Histeroscopia
• Permite la inspección directa de la cavidad y la
toma de biopsia de lesiones focales.
• Estenosis cervical dificulta o impide el
procedimiento
– Misoprostol 100mg VO la noche anterior y en la
mañana del procedimiento
• Muy costosa
• Rx de siembras en peritoneo en presencia de Ca
endometrial??

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VIDEO LAPAROSCOPIA
• Indicada:
• Embarazo ectópico.
• Alteraciones uterinas o patología de los
ovarios.

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Banda endometrial
• En mujeres posmenospausicas
– Espesor <4mm S: 97% para excluir Ca endometrial
– Por encima se requieren otros estudios
• Otras características ecográficas
– Pólipos o fibromas submucosos
– Heterogeneidad en la unión miometrio – endometrio o
acumulación de liquido dentro del endometrio

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Biopsia endometrial
• Permite identificar
– Infección
– Lesión neoplásica como hiperplasia endometrial,
cáncer, pólipos o neoplasia trofoblástica
gestacional.
• D&C  incomodidad de la paciente,
necesidad de anestesia, costos, dolor POP.
– Muestra (+) confirma el dx pero una muestra (-)
no lo descarta.

27. Page 27
• No se ha establecido un orden exacto en
el que deban realizarse las pruebas pero
se recomienda iniciar el estudio con la
ecografía TV por su costo, facilidad y
acceso

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HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y
CARCINOMA ENDOMETRIAL
• Cáncer: FR edad avanzada, debe ser excluido de
cualquier mujer postmenopáusica con
sangrado. Otros FR: obesidad, nuliparidad
• Hiperplasia endometrial: proliferación excesiva de
las glándulas endometriales y el estroma
endometrial. Se pueden presentar menorragia,
metrorragia y sangrado post-coital. 1-3% de riesgo
de transformación maligna.
• Estos comparten una vía común de la excesiva
estimulación estrogénica del endometrio.

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NIC - CA CERVIX
• Causa importante de sangrado anormal.
• 85-95% son carcinomas de células escamosas.
• Síntomas como hemorragia post-coital, metrorragia.

30. Page 30

31. Page 31

32. Page 32
Hua  Rx reducido Ca
endometrial

33. Page 33
Hua  Rx alto o moderado Ca
endometrial

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Diagnostico diferencial
Causas externas.
• DIU  prostaglandinas+ > vascularización
menometrorragia.
• AC con progestagenos  raro – reducción de receptores
hormonales  alt en la hemostasia y reparación
endometrial.
• AC hormonales combinados 30-50% de mujeres  la
frecuencia disminuye con el tiempo.
• Tratamiento de sustitución homonal
• Tamoxifeno. hiperplasia endometrial + polipos + c.a. y
sarcomas uterinos.

35. Page 35
Hemorragia uterina
disfuncional.
• Cuando no hay ovulación
tampoco hay progesterona,
no hay cambios en
endometrio y > rta a las PGs
vasodilatadoras.
HUD
Anovulatoria:
• Alteraciones en arquitectura y
tono vascular. Se cree q
tienen un tono reducido y la
dilatación genera mayor
sangrado.
HUD
ovulatoria:

36. Page 36
Anomalías disfuncionales
1. Anovulatorias: 70% de las HUD,
presentación extremos de la vida .
• Privación hormonal :
No hay ovulación
,ni producción de
progesterona
Endometrio
proliferativo
persistente
Se manifiesta con
Polimenorrea y
metrorragias que
alternan con oligo
y amenorreas

37. Page 37
• Transhormonal o de escape :
Proliferación excesiva
del endometrio,
producción persistente
de ES
Produce isquemia
necrosis distal,
amenorrea o
Oligomenorrea
En los casos de
estimulo estrogenicos
persistente ,endometrio
es proliferativo o
hiperplasico según la
duración del estimulo

38. Page 38
• Cuerpo lúteo persistente :
Cuerpo lúteo vida media
>11 días , lenta regresión
,con caída gradual de ES y
P4 .
Endometrio proliferativo <
concentración de receptores
para P4 , disociación en el
dllo del estroma y de las
glándulas.
Descamación del
endometrio irregular
,menstruación prolongada y
abundante.
Trastornos en el transporte
y anidación , infertilidad y
aborto recurrente

39. Page 39
Causas sistémicas
• Alteraciones endocrinas con amenorrea,
hipoestrogenismo y esterilidad.
• Pacientes IRC en diálisis: 80% menorragia, por
alteraciones en el eje HHO
• Medroxiprogesterona que ocasionan atrofia
endometrialNefropatía
• Trastornos menstruales según gravedad
• Hepatopatía terminal 60% de las mujeres con
disfunción menstrual.
• Causada por disfunción eje HHO no bien conocida.
• Alteración en el metabolismo y excreción de
estrógenos.
• Trastornos en la hemostasia, proteínas son
producidas en hígado
Hepatopatía

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Causas sistémicas
Enfermedades
tiroideas
hipertiroidismo
hipomenorrea y
amenorrea. Sólo 5%
menorragia.
Hipotiroidismo
Amenorrea,
anovulación, y
hemorragia uterina
anormal anovulatoria
Tiroidopatia

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Tratamiento médico.
AINES:
• se admon por
participación
de las PGs en
la patogenia,
son utiles al
principio de la
mesntruación
Acido
tranexámico:
• antifibrinolitico,
disminuyen en
50% la
hemorragia, se
usan durante
la
menstruación
pocos ram.
Etamsilato:
• MA no
conocido
reduce 50%
hemorragia.
• Efectos poco
constantes.

42. Page 42
Hemorragia severa y aguda
1. Hospitalizar. Transfusión de Hb si es < de
7,5 g/dl
2. SS:CH ,TSH ,,PT,PTT, recuento y
función plaquetaria y ECO TV .
3. Iniciar ingesta de hierro oral
4. Aplicar Estrogenos conjugados IV 25mg
/4h por 24 h. si a la segunda dosis no
responde legrado.

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FARMACOTERAPIA EN EL
EPISODIO AGUDO
1. Adolescencia
• Estrógenos conjugados: 25 mg IV cada cuatro horas hasta un
total de seis dosis.
• Compuesto oral estrógeno progestacional.
• Día 1 al 6: una tableta cada seis horas (metoclopramida en caso
necesario).
• Día 7 al 28: una tableta cada 12 horas.
2. Edad reproductiva
• Caproato de 17 hidroxiprogesterona (250 mg) + benzoato de
estradiol (10 mg) IM: una dosis.
• Acetato de noretisterona (2 mg) + etinilestradiol (0,01 mg): una
tableta cada 12 horas por dos semanas.

44. Page 44
• Progestagenos orales:
• Estos detienen el cto endometrial y permiten una
descamación organizada cuando se suprimen.
• Para reducir la hemorragia de inmediato 5 mg de
noretindrona 2 o 3 veces al día x 10 días. Entre 3 y
5 días cualquier esquema.
• Dosis similar de los días 16 a 25 del ciclo

45. Page 45
ACO combinados
A largo plazo reducen hemorragia entre 40 y
70% y dismenorrea. < sintesis de PGs y
fibrinolisis endometrial.
Hemorragia activa 30ug de etinilestradiol
una tab cada 6h hasta q la hemorragia haya
cesado mínimo 24h. Luego 3 tab dia y 1 tab
diaria por 21 días.

46. Page 46
Estrogenos equinos conjugados 10mg c/6h
Androgenos (danazol y gestrinona): induce atrofia
endometrial.  reduce 50% o amenorrea en algunas
mujeres.
Agonistas de la hormona liberadora de
Gonadotropinas: Atrofia no se usa por RAM similar a
menopausia.
Mirena: ideal en mujeres que además desean algún tipo
de método de planificación.

47. Page 47

48. Page 48

49. Page 49

50. Page 50
Patología Pauta diagnóstica Tratamiento Presentación/posología
HUA
Infancia
o Trauma, abuso
Adolescencia
o Embarazo, abuso,
epi, HUDA
Edad fértil
o Anatómica,
embarazo, HUDO
Perimeno y meno
o HUDA, CA
endometrial,
HUA  B- GHC y TVa
(Descartar embarazo) 
Eco TV (Descartar causa
anatómica):
→no se encuentra causa
anatómica→ HUD
Ectópico, embarazo,
pólipo, mioma, sarcoma.
Peri-menopausia-
menopausia: BX
endometrial  (pipelle,
histeroscopia, curetaje)
Estrógeno conjugados
equinos 25mg/8 x 24h
Premarin Amp 25 mg IV
Estrógenos
Premarin Tab 0,3; 0,5; 0,65;
1,25 mg
ACO
Dosis intermedias
Primer día 4, siguientes 3
días 3/ día; sigtes 2 días,
2/día, y 1 hasta completar
21 días e inicia otra caja
después de el descanso.
Acido tranexamico 1 Tab
c/8h x 5 día, durante el
sangrado
Tranexam Tab 500 mg,
Amp 500 mg / 5 ml
Mefenámico 1 Tab c/8 Postan 500 mg

51. Page 51
Tratamiento quirúrgico
• Dilatación y curetaje:
– Limpiar la cavidad uterina.
– Enviar material estudio anatomopatologico.
• Ablación endometrial.
– Pacientes con discrasias sanguíneas.
– Pre menopáusicas(eleccion).
– Indicaciones: No mejora el sangrado con
manejo medico o curetaje.

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TRATAMIENTO QUIRURGICO
• HISTERECTOMIA:
– Cuando no hay respuesta con las técnicas.
anteriores.
– La causa es orgánica.
• Es el Tx mas eficaz para detener la
hemorragia el índice de satisfacción es del
85% .
• Desventaja es la frecuencia y gravedad de
las complicaciones QX y posqx comparadas
con el Tx medico conservador y ablación

53. Page 53
BIBLIOGRAFIA
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Francés de Obstetras y Ginecólogos , 3 diciembre 2008
• Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de
Atención, Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la
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• S O G C C L I N I C A L P A C T I C E G U I D E L I N E S, GUIDELINES FOR THE
MANAGEMENT OF ABNORMAL UTERINE BLEEDING, No. 106,August 2001
• Williams Ginecología. Scorage y cols. Mc Graw Hill. 2008. Guías para Manejo de
Urgencias