Hua hud
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Este documento presenta información sobre hemorragia uterina anormal. Resume los tipos de trastornos, causas, evaluación y tratamiento. Las hemorragias uterinas anormales pueden ser funcionales u orgánicas, y tienen causas como anovulación, miomatosis, pólipos o coagulopatías. La evaluación incluye anamnesis, examen físico, exámenes de laboratorio e imágenes. El tratamiento depende de la causa y puede incluir estrógenos, gestágenos, anticonceptivos orales, antiinfl
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- 1. Ginecología II / 2013
- 2. Ciclo regular cada 28 + o – 7 días con volumen por ciclo entre 30 y 80 ml y duración menor a 7 días TRASTORNOS • Volumen: Hiper - hipomenorrea • Frecuencia: Poli – oligo – amenorrea • Regularidad: Menorragia - metrorragia Hemorragia uterina anormal
- 3. Hemorragia uterina anormal Abnormal Uterine Bleeding; Obs and Gyn Clinics. Vol 27 N2, June 2000 70% causas de C. Prequirúrgica 20% causas de Histerectomía 25-40% C. Externa Ginecológica
- 4. Hemorragia uterina anormal Abnormal Uterine Bleeding; Obs and Gyn Clinics. Vol 27 N2, June 2000 20% causas de Histerectomía 25-40% C. Externa Ginecológica HUD
- 5. • 25 - 40% de la consulta ginecológica • Es el 70% de las causas de consulta pre quirúrgica • Es el 20% de las causas de histerectomía HUD • 10 al 25 % de todas las mujeres en edad reproductiva • Más frecuente en los extremos: en la pubertad y la etapa pre-menopausica Reportes de 52,35% de las mujeres son menores de 18 años (Swaky y col -1990). Hemorragia uterina anormal
- 10. Prepúber Adolescente Edad reproductiva Perimenopausia Postmenopausia •Lesiones vulvovaginales •Cuerpo extraño •Pubertad precoz •Tumor •Anovulación •Embarazo •Hormonas exógenas •Coagulopatía •Embarazo •Anovulación •Hormonas exógenas •Miomatosis •Pólipos cervicales y endometriales •Disfunción tiroidea •Anovulación •Miomatosis •Pólipos cervicales y endometriales •Disfunción tiroidea •Atrofia •Hormonas exógenas •Patología endometrial •Otros tumores: cervical Vulvar Vaginal Hemorragia uterina anormal Novak. 12 edición. 2007
- 11. En los primeros días de vida secundaria a la supresión de altas concentraciones maternas de estrógenos Hemorragia uterina anormal •Vulvares: vulvitis, prolapso uretral, condilomas, molusco contagioso •Vaginales: vaginitis, cuerpo extraño, trauma, tumor •Uterinas: pubertad precoz •Tumor ovárico •Estrógenos exógenos
- 12. Durante los 2 primeros años posterior a la menarquia 2 / 3 de las mujeres presentan ciclos anovulatorios Embarazo Hormonas exógenas Defectos mullerianos Trastornos hematológicos Infecciones Trastornos tiroideos Disfunción hepática Hiperandrogenismo Anorexia – bulimia Ejercicio físico excesivo Abuso de alcohol Estrés
- 16. Estímulo estrogénico sostenido que produce un endometrio hiperplásico, que, al producirse un descenso relativo del nivel hormonal (por no incrementarse los niveles de estrógeno de forma sostenida), produce una descamación irregular del mismo Hemorragia uterina anormal
- 17. • Normal elevación de los niveles de FSH que provoca a su vez una elevación del nivel de estradiol sérico • Déficit en los mecanismos de retroalimentación positiva con falta de ovulación • Efecto estrogénico sin oposición en el endometrio haciéndolo y en algunos casos hiperplásico
- 18. • Retroalimentación negativa con disminución de los niveles de FSH que da lugar a atresia folicular • Origina fluctuaciones en los niveles de estrógeno por lo que se interrumpe la proliferación endometrial • En algunos casos hay una secreción exagerada de FSH en respuesta a unos niveles endógenos normales de hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH), que provoca una maduración folicular asincrónica.
- 19. Embarazo Disfuncional Hormonas exógenas Anatómicas Coagulopatías Infecciosas Endocrinopatías Hemorragia uterina anormal
- 20. • Por anovulación o por alteraciones intrínsecas del endometrio • La anovulación crónica se caracteriza por aumento en los niveles de LH por un aumento en la frecuencia o amplitud de los pulsos de GnRH, con supresión relativa de FSH
- 21. • Producción contínua de E2 y por ausencia de formación del cuerpo lúteo disminuye la secreción de P4 • Aumento de la secreción de prostaciclina de las células endoteliales capilares del endometrio • Contribuye a la metrorragia al aumentar la vasodilatación local y disminuir la agregación plaquetaria.
- 23. 1. Morfología Vascular Anormal 2. Defectos de coagulación locales: * fibrinolisis aumentada * secreción de heparina * síntesis de prostaciclina * anomalías plaquetarias 3. Anomalías en la función y numero de lisosomas 4. Alteraciones de las proteinasas y antiproteinasa como metalo-proteinasas de matriz Hemorragia uterina disfuncional
- 24. 5. Metabolismo alterado del ac araquidónico ◦ secreción de prostaciclina ◦ secreción de PGE2. ◦ posible alteración de los leucotrienos 6. Alteraciones en la producción local de citoquinas ◦ alteraciones de la función migratoria de los leucotrienos. ◦ alteraciones de citoquinas producidas localmente como interleuquinas, factor de necrosis tumoral, interferón y perforinas Hemorragia uterina disfuncional
- 26. Anamnesis Examen físico Aproximaciones diagnosticas clínicas Exámenes bioquímicos Ecografía mas Histerosonografia Histeroscopia Legrado Biopsia Hemorragia uterina anormal Current Obstetrics & Gynaecology (2002) 12, 328 ^333 2002 Elsevier Science Ltd
- 27. Prepúber Adolescente Edad reproductiva Perimenopausia Postmenopausi a •Lesiones vulvovaginale s •Abuso sexual •Cuerpo extraño •Pubertad precoz •Vías urinarias •Anovulación •Embarazo •Hormonas exógenas •Coagulopatía •Embarazo •Anovulación •Hormonas exógenas •Miomatosis •Pólipos cervicales y endometriales •Disfunción tiroidea •Anovulación •Miomatosis •Pólipos cervicales y endometriales •Disfunción tiroidea •Atrofia •Hormonas exógenas •Patología endometrial •Otros tumores: cervical Vulvar Vaginal Hemorragia uterina anormal
- 28. Enfermedad Actual Oligomenorreas + hipermenorreas Oligomenorreas ó metrorragias escasas Hemorragia uterina anormal Hiperestrogenismo + anovulación Hipoestrogenismo + anovulación
- 29. Patológicos Hipo-hipertiroidismo, Hipertensión, diabetes Trastornos hematológicos Quirúrgicos Ginecológicos Hemorragia uterina anormal
- 30. Farmacológicos Aspirina Warfarina Plavix Heparinas Anticonceptivos orales TRH Benzodiacepinas Metoclopramida Reserpina Alfa metil dopa Hemorragia uterina anormal
- 31. Coagulopatias Miomatosis Ca cérvix Ca de endometrio DM II y resistencia a la insulina Hemorragia uterina anormal
- 32. Obesidad: IMC >27 Distribución androide del vello pubico Galactorrea Hemorragia uterina anormal
- 33. Inspección: Lesiones a nivel vulvar Especuloscopia: Lesiones vaginales, cervicales Prolapso Tacto: Masa anexial y útero de tamaño Hemorragia uterina anormal
- 34. Prueba de embarazo Citología vaginal Cuadro hematico completo Pruebas de coagulación Hemorragia uterina anormal
- 35. TSH Glicemia Prolactina FSH, Estradiol día 3 del ciclo Progesterona día 21 del ciclo DHAS Testosterona Hemorragia uterina anormal Endocrinologia reproductiva e infertilida, Gómez 1999
- 36. Debida a anovulación o a una inadecuada estimulación estrogénica Dependerá de Hb y la intensidad del sangramiento ◦ Si Hb 12 mg/dl y sangramiento escaso: Ferroterapia y Control 3 a 6 meses ◦ Si anemia es intensa: Estrógenos a dosis altas E. V. 25 mg estrógenos equinos conjugados c/ 4 hrs. En pacientes hemodinámicamente estables: V. O. 2.5 mg de estrógenos equinos no conjugados c/ 4 a 6 hrs por 14 - 21 d Ya establecido el sangrado: Gestàgenos (Acetato de medroxiprogesterona) 10 mg V. O. c/ 12 hrs. Por 7 a 10 días
- 37. Deseo de embarazo o de contraceptivo Posibilidad de contraindicaciones al tratamiento médico El Tx dependerá del tipo de trastorno: ◦ Polimenorrea Mas eficaz Gestàgenos /// ACO ◦ Hemorragia Mesocìclica Si es funcional no Tx, es escaso ◦ Sangrado intermenstrual con ingesta de ACO Frecuente en primeros ciclos Resuelve espontáneamente a partir del 3er ciclo Incumplimiento – interacciones Manejo: Tomar siempre a la misma hora Cambiar a un ACO con mayor dosis estrogènica
- 38. ◦ Sangrado postmenstrual Carece de repercusiones clìnicas Si es necesario Estrògenos en los primeros días ciclo ◦ HUD anavolutoria Hormonal Gestàgenos ◦ Menorragia AINES Antifibrinolìticos
- 39. GESTAGENOS • Acetato de medroxiprogesterona • Control eficaz de la frecuencia e intensidad del sangrado • Ideal: cambios proliferativos • Cambios secretores eficaz (20%) • En casos de contraindicación ACO • Noretindrona x 10d al mes regulariza el sangrado menstrual en + del 50% de HUD anovulatoria • En ovulatoria rara vez eficaz • Se pueden administrar de forma “ prolongada y ciclica ” A C O • Buena alternativa terapéutica en ovulatorias y anovulatoria • Ideal si se requiere anticoncepción • Regulan el ritmo menstrual • Disminuyen la intensidad • Dosis: no mayor 35 ɱcgr etinil estradiol • Si están contraindicados: Gestàgenos
- 40. DIU LIBERADORES DE GESTAGENOS • Liberan 20 ɱcgr levonorgestrel / d • Parecen conseguir mayor reducción del sangrado menstrual • Mejoría: 3 meses de Tx 94% 12 meses de Tx 79% A I N E S • sangrado menstrual 20-50% • Inhiben la prostaglàndin- sintetasa, con lo cual reducen los niveles endometriales de PG vasodilatadoras • Mas empleados: Acido mefenàmico 500mg / 8 hrs Ibuprofeno 400 mg / 12 hrs Naproxeno 550 mg / 12 hrs • Bien tolerados • Efectos Adversos: G I • Mejoran la dismenorrea • Son poco eficaces en HUD anovulatoria
- 41. ANTIFIBRINOLITICOS • Acido tranexàmico ( 50%) • Parece que los niveles de los activadores del plasminògeno se encuentran en el endometrio de mujeres con menorragia • Se oponen a la fibrinolisis incrementada • Dosis: 1 g/ 6 hrs 1-4 del ciclo • Buena tolerancia • EA: náusea – vòmitos - diarrea OTROS • Danazol • Agonistas de la GnRH Son muy eficaces en el tratamiento, sus efectos secundarios y su elevado costo desaconsejan su empleo
- 42. Suele emplearse cuando fracasa Tx médico o es mal tolerado Técnicas quirúrgicas: ◦ Histerectomía constituía hasta hace poco la única alternativa ◦ Ablación endometrial destrucciòn selectiva del endometrio Métodos: Láser, radiofrecuencia, energía térmica o eléctrica Reducción del sangrado en más del 90%
- 43. PROPOSITO: Remoción de tej endometrial y endocervical para estudio histológico INDICACIONES: ◦ Sangrado anormal a cualquier edad premenopàusica, en especial cuando no es corregido rápidamente por medio del manejo médico, en mujeres de mas de 35 años, o si se sospecha un mioma submucoso ◦ Sangrado posmeopàusico de cualquier grado, independientemente del hallazgo de una vaginitis atròfica, pólipos o una carùncula uretral ◦ Prehisterectomìa en la mujer posmenopausica, para excluir un carcinoma endocervical o endometrial ◦ Cirugìa vaginal posmenopàusica sin histerectomìa
- 44. G R A C I A S