Presentación de evidencia a Enero de 2019 para hemorragia variceal en pacientes con cirrosis hepática

1. Dr. José Alfredo Preciado Aguiar
Residente de segundo año de la especialidad de
Gastroenterología

2.  Hipertensión portal intrahepática sinusoidal
 Hipertensión portal (HPVG >5mmHg)= gradiente entre vena prota y vena cava
inferior
 Contribuyentes al incremento de presión: cicatrización, nódulos de
regeneración, coagulación de la microvasculatura.
 Mayor tono de la vasculatura hepática por mayor nivel de vasoconstrictores y
menor disponibilidad de óxido nítrico (disfunción endotelial)
 Miofibroblastos (Células estrelladas) se contraen en el espacio de Disse

5.  Hipertensión portal intrahepática sinusoidal
 HPVG >10mmHg = formación de colaterales a circulación esplácnica > La
presión se transmite por venas perforantes y submucosas de los órganos que
drenan

7. Varices esofágicas, gástricas, ectópicas
 HVPG >12mmHg = hemorragia variceal y formación de ascitis
 30-40% de los pacientes diagnosticados con cirrosis compensada ya
tienen várices
 Hasta 85% en pacientes con cirrosis descompensada
 Incidencia anual de 5-10% de várices pequeñas
 Progresión a várices grandes anual de 5%
 Riesgo de hemorragia variceal: estado de compensación (severidad
de la enfermedad o empeoramiento de ChildPugh)
 10-15% por año con mortalidad a 6 semanas del 15-25%

8. Riesgos de hemorragia al año al diagnóstico:
 1-2% sin várices
 5% con várices pequeñas
 Tamaño de la várice (Baveno VI >5mm) y estigmas de alto riesgo
(puntos rojos en la pared variceal, hematoquistes)
 15% de riesgo de hemorragia

10. ¿Quienes no?
 Fibroscan (Elastografía transitoria)
 Pacientes con VHC
 Rigidez hepática < 20 KPa con plaquetas >150,000
 Riesgo de desarrollo de várices es muy bajo (<5%)
TODOS LOS CIRRÓTICOS DEBERÍAN TENER
ENDOSCOPÍA

11. Sin várices al diagnóstico = 2-3 años
Várices pequeñas = 1-2 años
Si el paciente presenta descompensación puede acortarse y
realizarse en el evento

12. Pacientes de alto riesgo de sangrado:
 En pacientes con ChildPugh C descompensados y várices
pequeñas
 (AASLD 2017 > NSBB)
 Várices pequeñas CON estigmas de alto riesgo
 (AASLD 2017 > NSBB)
 En aquellos con várices grandes >5mm

13. NSBB reducen presión portal
 Disminuyen el flujo a esta provocando vasoconstricción de la
circulación esplácnica y disminuyendo gasto cardiaco.
Disminuyen riesgo de hemorragia variceal (estudios
hemodinámicos)
Disminución por
debajo de
12mmHg de
HVPG
Disminución del
20% del HVPG
basal

14.  Ligadura variceal endoscópica (EVL) cada 3-4 semanas hasta
erradicación de várices (2-4 sesiones)
 Erradicación= desaparición de várices o imposibilidad de capturar y
ligar várices con el ligador.
 (Metaanálisis) EBL se asocia a menor incidencia del primer
sangrado sin diferencia en la mortalidad
 Mayor incidencia de complicaciones del procedimiento (hemorragia por
úlcera de ligadura)

16. Multicenter prospective randomized controlled trial
comparing propranolol, endoscopic band ligation, and
combination therapy for the primary prophylaxis variceal
bleeding in patients with liver cirrhosis.
 260 patients with high-risk varices
 PPL alone (1, n = 86), EBL alone (2, n = 86), or combination (3, n = 87).
 EV recurrence after EV eradication was significantly higher in EBL alone vs
combination (P = 0.004).
 Bleeding from EVs occurred in 10.7% of all enrolled patients.
 Two-year EV bleeding rate was comparable between PPL alone and EBL alone
but significantly lower in combination
 (3.4%; group 1 vs. group 3, P = 0.013; group 2 vs. group 3, P = 0.007).
 The 2-year mortality rate was 8.8% in all enrolled patients and it was
comparable among three groups (9.0% in group 1, 6.9% in group 2, and 10.1% in
group 3)

17.  ABC + Resucitación
 2 vías periféricas de gran calibre
 TAM >65mmHg (Evitar sobre expansión)
 Hemoglobina 7g/dl (alto riesgo cardiovascular puede
incrementar 10g/dl)
 Umbrales menores (9g/dl) asociado a mayor mortalidad en CTP A
y B
 Plaquetas menores de 30,000 u/mm3 amerita transfusión en
sangrado activo (40,000 en algunos centros)
 Previo a endoscopia administración de eritromicina 250mg
 Dieta 24 horas posterior a hemostasia
> TAM =
> HVPG
Sobreexpansión
=
>Coagulopatía

18.  Inducen vasocontracción de lecho esplénico, reduce presión portal
 Hasta 80% pueden controlar el sangrado
 Somatostatina, ocreotide
 Dosis de mantenimiento de hasta 500mcg/h se asocian a menos transfusiones,
menor resangrado
 Mejora la sobrevida a 6 semanas
 Terlipresina, análogo de vasopresina (triglycyl-lysine vasopresina),
 Efectos adversos: contraindicado en isquemia coronaria, puede asociarse a dolor
abdominal, diarrea, bradicardia, hiponatremia (CTP A)

20.  Uso corto de vasopresores 24-72 horas
 RCT multicenter,130 patients, terlipressin for a total of 24 (short course
or SC) or 72 h (usual course or UC).
 There was one failure to control EVB (1.5%) in UC and none in SC
terlipressin (p = 0.50).
 The 30-day re-bleeding rate was 1.5% and 3.1% in UC and SC
terlipressin, respectively (p = 0.50).
 The 30-day mortality was 12, 6 (9.2%) patients in each group (p = 0.50).
 The 30-day failure to control bleeding was observed in 14 patients; seven
in each group (p = 0.494).

21.  Inyección de intravariceal de sustancia esclerosante, induce formación de coágulo
intraluminal y proceso inflamatorio submucoso.
 Inyección en unión esofagogástrica y posteriormente con 2 cm de separación hasta 5-
6cm del esófago distal
 Tetradecil sulfato de sodio, oleato de etalonamina, morrhuato de sodio, polidocanol,
alcohol absoluto.
 Formación de úlcera en sitio de inyección cercana al 100% (40%)
 Relacionado a mayor eventos de resangrado, mayores efectos adversos
 Consolidación pulmonar, derrame pleural, hipertermia, dolor, estenosis esofágica,
mediastinitis, pericarditis, absceso paraesofágico, desgarro de mucosa, necrosis intramural,
ascitis.
 Actualmente desaconsejado

22.  Dispositivo con cilindro hueco que se embona a la punta del endoscopio,
mediante sistema de alambre se fija a dispositivo de gatillo posicionado en
la entrada del canal de trabajo en el mando del endoscopio.
 Se realiza succión continua y se gira el dispositivo de gatillo en sentido de
las manecillas.
 Bandas de caucho que "atrapan" pseuopólipo vascular causando
estrangulación
 Puede ser difícil si ya se han otorgado tratamientos previos (tejido
cicatrizal)

24.  Se colocan en los 8 cm distales del esófago
 Controlan 90% de los episodios de hemorragia variceal
 Efectos adversos (2-20%): disfagia, dolor retroesternal, úlcera post
ligadura (7 días), hemorragia de úlcera postligadura (3.6-15%)
 Manejo conservador y e IBP, hemorragia masiva = repetir endoscopia,
escleroterapia con cianocrilato, TIPS o doble balon
Impiden flujo
ascendente e
inducen
trombosis
Necrosis de
mucosa y
submucosa
Proceso
inflamatorio
esclerosa luz del
vaso

25. Sonda nasogástrica
equipada con balones
Complicaciones severas:
necrosis, perforación,
neumonía por aspiración
(30%).
Amerita siempre intubación
endotraqueal
Recurrencia de la
hemorragia 50%

27. Removible, permite la alimentación enteral posterior al
evento agudo
 SX ELLA Danis Stent,
 14 días
 Puede ser colocado hasta sin endoscopia

29.  Esophageal ballon tamponade versus esophageal stent in controlling
acute refractory variceal bleeding: a multicenter randomized,
controlled trial
 Patients with cirrhosis and EVB refractory to medical and endoscopic
treatment.
 Primary endpoint: success of therapyb (survival at day 15 with control of
bleeding and without serious adverse events)
 Sengstaken-Blakemore tube (n = 15) or SX-ELLA Danis stent (n = 13)
 Success of therapy was more frequent in the esophageal stent than in balloon
tamponade group (66% vs. 20%; P = 0.025).
 Control of bleeding was higher (85% vs. 47%; P = 0.037)
 Transfusional requirements (2 vs 6 PRBC; P = 0.08)
 SAEs lower (15% vs. 47%; P = 0.077) in the esophageal stent group.
 There were no significant differences in 6-week survival (54% vs. 40%; P = 0.46).

30. Hemospray, Endoclot
Barrera mecánica + absorción de plasma > concentra
factores e induce activación de cascada de la coagulación
Pueden ser útiles como terapia previa a ligadura
Pueden ser útiles en manejo de úlceras post ligadura (2
semanas, 5-10% de los pacientes)

31. Coagulación con argon plasma
 RCT comparando EVL + Argon vs EVL sola: 24 meses de
seguimiento; Tasa de recurrencia 49.6% vs 74%.
 RCT 30 cirróticos con antecedente de hemorragia variceal +
EVL, asignados a observación vs Argon
 Aplicado de manera circunferencial, 4-5cm proximales a la union, 1 a 3
sesiones
 Argon causó disfagia o dolor restroesternal transitorio en 60%, fiebre
transitoria
 0% de recurrencia en 28 meses (vs 43%)
 Metanalisis (2017) 4 RCT EVL vs EVL + Argon con riesgo
relativo de recurrencia de 0.09

33.  Menos prevalentes 5-10% de los episodios de
HTDA
 Más severos, más requerimientos transfusionales
 Clasificación de Sarin
 GOV 1 (75%) = esofágicas con bandas
 GOV 2, IGV 1, IGV 2= adhesivos tisulares
(cyanoacrilato), bandas si no hay otra terapia

34.  Inyección de Coils con adhesivo
 Se utiliza cianocrilato adherido a coil intraluminal
con dispositivo habitual endovascular y asistido
por EUS
 Cercano a 100% de efectividad (60 pacientes, CTP
C, pobres candidatos a TIPS, monocéntrico,
aleatorizados)
 Resangrado a 21 días 1.2%, sin complicaciones
reportadas

35. PROFILAXIS
PRIMARIA
GOV-2
Meld>17, tamaño
>20 mm,
gastropatía
hipertensiva
Mejor cianoacrilato
a BB.
TRATAMIENTO
DE
HEMORRAGIA
AGUDA
TIPS (tx de
elección)
Si no es posible
cianoacrilato.
PROFILAXIS
SECUNDARIA
TIPS o BRTO (tx
de elección).
Si no es posible,
cianoacrilato.
Riesgo de
sangrado a 26
meses del 13% vs
28% y sin tx del
45% (p=0.003) y
supervivencia
90% vs 72%
(p=0.048)

36.  TIPS 90% de efectividad en control de hemorragia
 Terapia con obliteración transvenosa retrógrada (BRTO)
 Técnica endovascular
 Por vena cava inferior y vena renal izquierda pueden provocar cierre del flujo a
shunts portosistémicos

37.  20% de los paciente con hemorragia variceal ya presentaban
infección activa a la admisión
 30-40% de infección en la primera semana -> translocación
bacteriana, más frecuentemente por Gram Negativos
 El uso de antimicrobianos mejora la sobrevida del episodio y
disminuye el riesgo de infecciones en el evento
 Infección más común = neumonía por aspiración INTUBACIÓN
 Encefalopatía hepática
 Hematemesis
 Endoscopía y tratamiento
 Tamponamiento con balón

38.  PBE, ITU, bacteremias espontáneas, NAC o nosocomial
 Patógenos entéricos
 Ceftriaxona 1 g cada 24 horas por 5-7 días en pacientes de alto
riesgo (Baveno VI)
 Ascitis
 Desnutrición severa
 Bilirrubinas >3 mg/dl
 Norfloxacino 400mg via enteral 5-7días, si hay resistencia a
quinolonas, mejor cefalosporina
 Beneficio en duda en pacientes con CTP A (1% vs 2% con y sin
profilaxis antimicrobiana respectivamente)

39. La hemorragia incrementa la absorción de componentes
protéicos sanguíneos por intestino
Disacaridos no absorbibles indicados si se desarrolla
encefalopatía (no previenen?)
 Ensayo clínico aleatorizado, controlado, 70 pacientes, lactulosa vs
placebo
 Desarrollo de encefalopatía menor 14% vs 40% p=0.03
Rifaximina similar a lactulosa, menos efectos adversos

40. El desarrollo de lesión renal es predictor independiente de
mortalidad en hemorragia variceal aguda
Contraindicados AINEs, diuréticos, aminoglucósidos
Ascitis a tensión puede incrementar presión portal
Paracentesis de gran volumen se ha asociado a lesión
renal en 18% de los casos a pesar de administración de
albúmina
 Paracentesis de bajo volumen

41.  Falla para lograr hemostasis:
 HVPG> 16mmHg (resangrado), Hemorragia activa en la
endoscopía previa aplicación de vasopresor, , encefalopatía,
trombocitopenia, trombosis venosa portal, +
 “+” : Alcoholismo, encefalopatía, enfermedad hepática severa
por CPT o MELD
 Predictores de mortalidad:
 HVPG >20mmHg, Choque o hematemesis a la admisión,
resangrado, hepatocarcinoma, esteroides en los últimos 7 días, >60
años, +
 15-20% van a resangrar en los primero 5 días; > 80% de estos
morirán por la hemorragia

42.  Anastomosis vasculares portositémica de emergencia: Tratamiento de rescate,
actualmente en desuso
 TIPS (Transjugular Intrahepatics portoystemic shunt)

43. TIPS temprano: posterior a un primer episodio de hemorragia
en pacientes con enfermedad hepática severa
 Early Transjugular Intrahepatics portoystemic shunt cooperative study
group. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding
2010
 Child-Pugh C <14 o B con hemorragia activa
 TIPS vs Terapia combinada (NSBB + Nitratos + EBL + antibióticos ) en
las primeras 72 horas
 Libres de resangrado 97% vs 50%
 Supervivencia a 1 año 86% vs 61%
 ChilPugh 14-15: acceso temprano a trasplante hepático

44. TIPS de rescate (salvamento, durante hemorragia variceal
refractaria)
 90-100% control de sangrado refractario
 Terapia puente al trasplante hepático
 Mortalidad a un año de 50% secundario a complicaciones de descompensación
hepática
 Contraindicaciones por trombosis portal, carcinoma hepatocelular,
falla cardiaca derecha

45. Riesgo de resangrado 60% en el primer año (mortalidad
33%)
TIPS = sin seguimiento posterior, referidos a protocolo de
trasplante hepático
 Vigilancia por USG Doppler cada 6 meses
NSSB + EVL
 Mientras se use NSSB, mejora la mortalidad
 Nitratos no se agregan pues pese a mayor reducción de presión
portal, disminuyen apego por efectos adversos de los mismo sin
diferencias importante en mortalidad

46.  Sangrado de várices ectópicas es raro (2-
5%) en el contexto de cirrosis, más
frecuente en hipertensión portal
prehepática (27-40%)
 Estomas
 Intestino delgado y colon
 Inyección de adhesivos o BRTO
 Ligadura disponible en várices rectales
 EUS para localizar sitio de vasculatura
penetrante
 Alta recurrencia

47.  Hernández-Gea, V., Berbel, C., Baiges, A., & García-Pagán, J. C. (2018). Acute variceal
bleeding: risk stratification and management (including TIPS). Hepatology
International, 12, 81–90. https://doi.org/10.1007/s12072-017-9804-3
 Garcia-Tsao, G., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., & Bosch, J. (2017). AASLD Practice
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