Este documento resume información sobre várices esofágicas y hemorragia variceal en pacientes con cirrosis hepática. La hemorragia variceal es una complicación grave que ocurre en el 40-80% de los pacientes con cirrosis y tiene una alta tasa de mortalidad. El tratamiento incluye reanimación, ligadura endoscópica y uso de vasopresores. La profilaxis primaria y secundaria se realiza con betabloqueantes y ligadura de várices. El trasplante hepático debe considerarse en casos graves.

1. Várices y hemorragia variceal
Dr. Oscar Santos
Medicina Interna – Hepatología
Unidad de Hepatología y Trasplante hepático HPTU

2. Hemorragia variceal
Cirrosis hepática
-Varices esofágicas: 40% al diagnóstico
-Cirróticos Child C hasta el 80% con varices
-Tasa de recurrencia a 1 año: 60%
-Mortalidad a 6 semanas: 15 a 20% (Child C 30%)
-Es una indicación para remitir a trasplante hepático
Christensen E. Gastroenterology 1981; 81: 944
Carbonell N. Hepatology 2004; 40: 652

3. Hipertensión portal
• Várices esofágicas, sangrado variceal
• Ascitis, peritonitis bacteriana espontanea
• Encefalopatía hepática
• Síndrome hepatorrenal
• Hipertensión portopulmonar y síndrome
hepatopulmonar
• Cardiomiopatía del cirrótico
• Trombocitopenia, pancitopenia
• Hepatocarcinoma

4. Garcia-Tsao G. N Engl J Med 2010; 363: 823

5. HVPG: WHPV - FHVP

6. Gradiente de presión venosa hepática (HVPG)
Bosch J. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 6: 573

7. Profilaxis preprimaria várices esofágicas
• Betabloqueadores no selectivos (BBNS) en pacientes con HVPG > 6 mm
• No diferencias en resultados, mayor numero de efectos adversos
• Beneficio en pacientes con HVPG > 10 mm ?
En la actualidad no existe indicación para el uso de BBNS en
profilaxis preprimaria, solo el tratamiento de la enfermedad de base
Groszmann R. N Engl J Med 2005; 353: 2254

8. Profilaxis primaria várices esofágicas
Factores predictores de sangrado
•Tamaño variceal
•Marcas o signos rojos
•HVPG
•Severidad de la enfermedad hepática
North Italian Endoscopic Club. N Engl J Med 1988; 319: 983
Sanyal A. Gastroenterology 2008; 134: 1715

9. Profilaxis primaria várices esofágicas
• Desarrollo y crecimiento de varices de 7% por año (15% en Child C)
• Tasa de sangrado al primer año: 12 %
• Manejo: Control de la hipertensión portal o tratamiento directo de
várices
Es el momento de intervenir !!
D’Amico G. Baillieres Clin Gastroenterol 1997;11:243–256

10. Profilaxis primaria
de várices
Sangrado 12% 15 %
Gluud L. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2842
Bosch J. J Hepatol 2008; 48: S68

11. Profilaxis primaria várices esofágicas
Efectos adversos
Ligadura (<10%) BBNS (25%)
Ulcera post ligadura Hipotensión
Estenosis esofágica Mareo, fatiga
Perforación esofágica Disnea, nausea
Contraindicación
Gluud L. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2842
Gluud L. Cochrane Datebase of Systematic Review 2012

12. Profilaxis primaria várices esofágicas
• Carvedilol: efecto bloqueador beta y leve alfa 1
- Incidencia de primer sangrado: 10% vs 23% (Ligadura)
- Efectos adversos, Impacto en mortalidad ?
• Estatinas : disfunción endotelial hepática
- Simvastatina disminuye significativamente el HVPG
- Tiene un efecto aditivo con los BBNS, sin efectos adversos
Tripathi D. Hepatology 2009; 50: 825
Abraldes JG. Gastroenterology 2009; 136: 1651

13. Profilaxis primaria várices esofágicas
• Várices pequeñas
- Alto riesgo: Marcas rojas o Child C – deben recibir BBNS
- Bajo riesgo: pueden recibir BBNS – beneficio ?
• Várices medianas o grandes
- Deben recibir BBNS o Ligadura con bandas
De Franchis R – Baveno V consensus. J Hepatol 2010; 53: 762

14. Sangrado gastrointestinal en el cirrótico
Kalafateli M. Dig Dis Sci 2012; 57: 2473

15. Hemorragia variceal
Factores de riesgo:
•Sangrado severo y resangrado
HVPG > 20 mmHg, varices grandes, sangrado activo, Child C
Trombosis portal, infección activa, shock
•Mortalidad a 6 semanas
Shock, hepatocarcinoma, encefalopatía, sangrado activo, resangrado, MELD > 18,
Child C, falla renal
Bosch J. J Hepatol 2008; 48: S68

16. Hemorragia variceal
Reanimación inicial
•Mantener PAS 90 a 100 mmHg, FC 100, PVC 8
Expansores de volumen idealmente después del vasopresor
•Meta hemoglobina 7 a 8 gr/dL (excepto en cardiopatía isquémica)
•Plaquetas – INR – Uso de factor VII Auto anticoagulado – NO !!!
•Manejo en UCE/UCI – ABC – intubación para protección VA
De Franchis R – Baveno V consensus. J Hepatol 2010; 53: 762
Bosch J. Hepatology. 2008; 47: 1604

17. Trasfusiones en sangrado digestivo
Villanueva C. N Engl J Med 2013; 368: 11

18. Hemorragia variceal
Manejo integral
•Uso de antibióticos
-Infecciones en sangrado: 30 a 50% (PBE, ITU, neumonía, bacteriemia)
-Beneficio: prevención de infecciones, disminuir resangrado y mortalidad
-Quinolonas o Cefalosporinas de 3 generación
•Falla renal, alteraciones electrolíticas, encefalopatía hepática
Soares-Weiser K. Cochrane Database Syst Rev 2002

19. Hemorragia variceal
Tratamiento especifico
•Combinación de ligadura endoscópica (< 12 horas) + vasopresor
Garcia-Tsao G. N Engl J Med 2010; 363: 823

20. Hemorragia variceal
Ioannou G. Cochrane Database Syst Rev. 2003

21. Hemorragia variceal
Falla al tratamiento – Resangrado (10 a 20%)
•Terapias de rescate
-Segunda endoscopia
-Shunt intrahepático trasyugular (TIPS) – control sangrado 90 % (muerte 30 a 50%)
-Taponamiento con balón (Sengstaken-Blakemore)
-Stent esofágicos autoexpandibles
-Devascularización gástrica - transección esofágica
Garcia Pagan JC. Semin Respir Crit Care Med 2012; 33: 46

22. Hemorragia variceal
Early TIPS
Child C (hasta 13 puntos)
Child B con sangrado activo
García-Pagán JC. N Engl J Med 2010; 362: 2370

23. Garcia Pagan JC. Semin Respir Crit Care Med 2012; 33: 46

24. Profilaxis secundaria
Sin disminución significativa en mortalidad
Gonzalez R. Ann Intern Med 2008; 14: 109-122
Bosch J. J Hepatol 2008; 48: S68

25. Profilaxis secundaria
• Deben recibir combinación de BBNS con ligadura endoscópica
(desde el 6 día)
• La adición de nitratos a los BBNS puede mejorar la eficacia en los no
respondedores
• Los TIPS recubiertos son de elección en falla al tratamiento
• Trasplante hepático debe ser considerado
De Franchis R – Baveno V consensus. J Hepatol 2010; 53: 762