1) El documento describe las características clínicas de la menstruación normal y anormal, incluyendo edad de inicio, frecuencia, duración y cantidad de sangrado. También describe causas comunes de hemorragia anormal como infecciones, miomas y endometriosis. 2) Explica las características y mecanismos del dolor pélvico como dolor directo, reflejo e indirecto. Identifica causas comunes como congestión pélvica y dismenorrea. 3) Detalla cómo evaluar masas pélvicas para determinar

1. HEMORRAGIAS
CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA MESTRUACION
HEMORRAGIA NORMAL O MESTRUACIÓN
Debe conocerse a detalle desde la menarquía hasta la menopausia para poder saber en un
momento dado cuando hay patología.
Menarquía
Es variable en cuanto a frecuencia, duración y cantidad debido a la inmadurez del
ambiente neuroendocrino, lo que suele acompañarse de anovulación. A medida que aquel
madura, los sangrados se van regularizando en un lapso de dos o tres años. El sangrado
menstrual, es la expresión final del ciclo ovárico. El ciclo menstrual se tiene una fase de
iniciación, una de óptimo funcionamientoy una de decaimiento.
El interrogatorio, debe ser completo: edad de la menarquía, frecuencia del sangrado,
duración, cantidad y otras características tales como color, olor e incoagulabilidad y fecha
de la última menstruación.
 Edad de iniciación.- amplio rango: de 9 a 18 años (promedio 12). Su frecuencia,
media de 29.5 + 2; Su duración es de 3 d. en promedio (rango 2-7). Su cantidad
varía entre 30 y 100 mi (en casos extremos y raros hasta 300 mi), por el número
de toallas, unas 4 a 6/día.
 Composición.- Mezcla de endometrio, sangre, moco y células vaginales. De color
rojo obscuro, menos viscoso que la sangre, no coagula salvo ocasionalmente y
ello en los días de mayor sangrado, cuando hay coágulos, están compuestos de
agregados de eritrocitos, sustancias mucoides, mucoproteínas y glucógeno.
 Aspecto.- Color rojo oscuro, menos viscoso que la sangre, generalmente
incoagulable.
 Síntomas asociados Malestar pélvico de intensidad variable y dolor pélvico
(dismenorrea), síntomas varios desde 7 a 4 d antes (fatiga, inestabilidad,
disminución de la capacidad de concentración, cefalea, dolor de espalda,
sensación de peso pélvico y de mamas llenas y pesadas)
 Terminación Entre 45 y 50 años se pueden distinguir tres etapas: postmenarquia,
época reproductiva y premenopausia.
o Posmenarquia Dura de 1 a 3 años. Sangrados son irregulares, desde
polimenorrea hasta amenorrea y desde hipomenorrea hasta hipermenorrea.
o Época reproductiva Completada la maduración neuroendocrina, el ciclo
menstrual se estabiliza.
o Premenopausia tendencia a la oligoamenorrea y a la hipomenorrea.
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
No corresponde al patrón menstrual se da en cualquier época de la vida, durar desde pocas
horas hasta varias semanas y desde pequeñas manchas hasta grandes hemorragias. Debe
tenerse en cuenta el tamaño de los coágulos para sospechar la gravedad de la hemorragia:
si no los hay, suele ser una pérdida menor de 100 ml; cuando son de 4 a 10 cm,
corresponden a una hemorragia anormal; y si son mayores, a causas más severas como:
aborto, placenta previa y postparto.

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 HEMORRAGIA ANORMAL CÍCLICA Es propia de la época reproductiva.
Alteraciones de la hemorragia cíclica Pueden dividirse de la siguiente manera:
Intervalo anormal, menor de 25 días o mayor de 35, Cantidad anormal, menor de
30 ml o mayor de 300 ml, Duración anormal, menor de 2 días o mayor de 7.
o Sangrado pre y postmenstrual cuerpo lúteo insuficiente y cuerpo lúteo
persistente, respectivamente.
o Ciclo corto (polimenorrea) Menor de 25 d, la fase proliferativa muy corta,
un cuerpo lúteo de muy corta duración o a ambos.
o Ciclo largo (oligomenorrea) Mayor de 35 d Corresponde a una fase
luteínica normal precedida de una fase proliferativa larga o a un cuerpo
lúteo persistente.
o Hemorragia cíclica en cantidad disminuida (hipomenorrea) normal para
algunas mujeres; es motivo de consulta cuando disminuye (ligero
sangrado o manchas) en quien veníaconun patrón menstrual diferente.
o Hemorragia cíclica en cantidad aumentada (menorragia) hay aumento en
la cantidad sin variaciones de la duración habitual (menorragia) y en otros
aumenta también ésta (hipermenorrea).
o Hemorragia cíclica por aumento de la duración (hipermenorrea) acompaña
el sangrado aumentado en cantidad pero a veces se manifiesta
independientemente. Causas: dispositivo intrauterino, fibromas o miomas,
pólipos.
o Manchas pre y postmenstruales pequeñas cantidades de secreción vaginal
sanguinolenta. Pueden tener color:
 Café oscuro, que implica sangre vieja modificada por las
secreciones genitales,
 Rojo, que indica sangrado actual
 Rosado que corresponde a pequeñas cantidades de sangre reciente
mezclada con secreciones.
o Sangrado intermenstrual cíclico Se presenta entre una menstruación y la
siguiente, y durante varios periodos menstruales. El llamado signo de
Harman, pequeño sangrado preovulatorio. Aparece en forma de mancha,
acompañado de dolor leve en el hipogastrio.
 HEMORRAGIA ANORMAL NO CÍCLICA Existen cinco variantes:
1. Intermenstrual regular que no se repite en la misma época. Reciben el
nombre de metrorragia, sangrado acíclico sin especificidad de
cantidad, duración y periodicidad
2. Sin regularidad en cuanto a duración, intervalo o cantidad.
3. Anterior a la menarquía.
4. Posterior a la menopausia.
5. Extrauterino.
HEMORRAGIA ANORMAL NO OBSTÉTRICA DURANTE LA ÉPOCA
REPRODUCTIVA
Después de la menarquía y antes de la menopausia, las causas principales de sangrado
son: gestacionales, hormonales, traumáticas, infecciosas y tumorales. Cuando una mujer
consulta por sangrado genital se supone que es de origen uterino pero se descartar causas
de sangrado de vulva, perineo, recto, uretra, vejiga, vagina y cérvix.

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INFECCIONES GINECOLÓGICAS ALTAS
CLASIFICACIÓN
1. Piógena: proceso infeccioso de estreptococos, estafilococos y colibacilos.
2. Gonorreica: infección por el gonococo y a veces se asocia con la clamidia.
3. Tuberculosa: Por su evolución, los procesos inflamatorios altos pueden ser agudos o
crónicos.
FISIOPATOLOGÍA
Se debe considerar 3 factores: germen, puerta de entrada y vías de propagación.
 FACTOR GERMEN.-
Considerar 2 factores fundamentales: el terreno susceptible de ser invadido y las
características del germen invasor.
 PUERTA DE ENTRADA.-
La infección genital tiene una puerta de entrada por la luz del canal genital. Esta
puede ser aprovechada por los gérmenes cuando se crean las condiciones
patogénicas favorables en los estados pos-abortivo y posparto.
Si la infección llega a alcanzar la trompa, produce una salpingitis, sitio donde
hace sus manifestaciones más violentas. La trompa supura y se produce una
acumulación de pus en su interior que recibe el nombre de piosálpinx. Si el
proceso continúa, puede constituir abscesos tuboováricos. Con el tiempo, el
exudado purulento que rellena la cavidad de la trompa se reabsorbe y poco a poco
el líquido se va haciendo transparente y da lugar a un contenido de aspecto
traslúcido, amarillento, que recibe el nombre de hidrosálpinx. Si el cierre de la
trompa no ha podido impedir el ascenso de la infección, el ovario constituye una
última barrera, trata de evitarlasalida de los gérmenes hacia el peritoneo. Puede
también infectarse, supurar y dar lugar a una ooforitis y hasta un pioovario. Si el
mecanismo de cierre no ocurre, sueleproducirse una peritonitis.
VÍAS DE PROPAGACIÓN
1. Infección ascendente por la luz del tracto mulleriano: comienza por los
genitales externos y sus principales productores son los gérmenes cócicos. La
infección se localiza de preferencia en el cuello uterino o en las glándulas
vestibulares.
2. Infección por vía conjuntivolinfática: por esta vía pueden afectarse los
ligamentos de fijación del útero (parametritis lateral o posterior) y órganos
vecinos, como la vejiga y el recto. Estos procesos, producen síntomas dolorosos
intensos.
3. Infección por vía hemática: algunas enfermedades, principalmente la
tuberculosis, pueden afectar el aparato genital a través de una siembra hemática.

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4. Infección por contigüidad: Por ejemplo, en las apendicitis agudas con
perforación, o sin ella, o en otras peritonitis por perforación de vísceras huecas.
DOLOR PELVIANO
El dolor pelviano es un síntoma muy frecuente, Puede manifestarse en diferentes grados
de intensidad, que van desde una ligera sensibilidad dolorosa hasta el dolor más intenso
y que acompaña la mayor parte de las urgencias en ginecología.
MECANISMOS DEL DOLOR GENITAL
Una inervación sensitiva directa o medular sólo la poseen en el aparato genital la porción
inferior de la vagina, el perineo y la vulva, solamente los procesos que afectan estas zonas
tendrán una sensibilidad directa. También presentan igual tipo de inervación el peritoneo
parietal y la pared ósea de la pelvis, por lo cual los procesos tumorales e inflamatorios a
ese nivel pueden producir dolor genital. El resto de las sensaciones dolorosas del aparato
genital se deben a sensibilidad indirecta o propagada. Por lo tanto, los mecanismos del
dolor genital son: dolor directo, dolor reflejo y dolor indirecto.
1. Dolor directo: se localiza en las porciones bajas del aparato genital y en los
procesos inflamatorios o tumorales que llegan a irritar la pared pelviana o el
peritoneo parietal.
2. Dolor reflejo: es un dolor referido a un punto que no tiene necesariamente
relación anatómica directa con el sitio afectado.
3. Dolor indirecto: este mecanismo es de propagación indirecta, no refleja, y está
relacionado con los ligamentos de sostén del útero, ya que cuando hay una
irritación inflamatoria de éstos pueden llegar a afectarse los pares sacros
anteriores correspondientes a la raíz del nervio ciático.
CONGESTIÓN PELVIANA
Es un cuadro caracterizado por congestión predominantemente venosa de los órganos
genitales, con mayor incidencia en el lado izquierdo, que puede ser intermitente en su
primera etapa, acompañarse de edema y mayor persistencia en su segunda etapa y llegar
a la fibrosis en su estadio más avanzado.
La principal manifestación clínica de esta afección es el dolor, referido más
frecuentemente a la fosa iliaca izquierda e hipogastrio. En la etapa primera el dolor no
existe al levantarse la mujer. Éste aparece posteriormente cerca del mediodía, favorecido
por la estadía prolongada de pie, esfuerzos físicos de levantar o transportar objetos
pesados, trayectos largos en bicicleta, permanencia larga en posición sentada fija o
relaciones sexuales, y va en aumento progresivo en el horario de la tarde; se acompaña
de sensación de inflamación o distensión abdominal baja.
Al realizar una prueba que consiste en indicarle a la mujer que en posición genocubital,
genupectoral o de plegaria mahometana realice ejercicios perineales de contracción y
relajación durante 20 a 30 min y si alivia el dolor se confirma el diagnóstico de congestión
pelviana.
DISMENORREA
Concepto.- dolor que acompaña a la regla o menstruación (menalgia).

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 Dolor menstrual: afecta generalmente a mujeres jóvenes y tiende a desaparecer
con la edad, y sobre todo con las relaciones sexuales, los embarazos y los partos.
Puede ser premenstrual, intramenstrual y posmenstrual, aunque con más
frecuencia se presenta de las 2 formas primeras. Habitualmente el dolor se localiza
en el hipogastrio y en ambas fosas iliacas, pero puede irradiarse a otras zonas del
abdomen.
 Tensión premenstrual: es un estado de ingurgitación dolorosa de las mamas, en
ocasiones, también de otras partes del organismo. Da a la paciente la sensación de
estar permanentemente hinchada durante los días que preceden a la menstruación.
 Trastornos nerviosos: los más comunes son cefalea, vértigo, hiperexcitabilidad y
ansiedad.
Clasificación:
 Dismenorrea esencial o idiopática: sin causa orgánica demostrable. Muy frecuente
en ciclos ovulatorios.
 Dismenorrea sintomática: se debe a una causa orgánica como endometriosis,
inflamación pelviana crónica
 Dismenorrea membranácea (rara): se debe a la expulsión del endometrio en forma
de un molde o grandes fragmentos.
MASA PALPABLE
La presencia de una masa en hemiabdomen inferior puede ser el síntoma o el signo
principal en la consulta gineco-obstétrica, como manifestación de diversas enfermedades
benignas y malignas, tanto de órganos genitales como extragenitales. El examen local del
abdomen y de los órganos genitales externos e internos, donde están los principales
hallazgos de las enfermedades gineco-obstétricas, especialmente cuando se acompañan
de la presencia de una masa, se convierte finalmente en el objetivo central del examen
físico.
MASAS UTERINAS
Se sospecha que una masa es uterina cuando forma parte del útero en las siguientes
circunstancias:
 La masa está situada en hipogastrio
 Los movimientos impresos al polo superior de la masa se transmiten de manera
directa al cuello uterino y viceversa.
 El desplazamiento de la masa, alejándola del pubis en dirección del ombligo
mientras se mantiene localizado el cuello uterino con los dedos intravaginales,
también aleja éste de los dedos que lo palpan. Si permanecen en su sitio, sin
desplazarse, la masa no forma parte del cuerpo uterino.
Casi siempre la palpación combinada es suficiente para saber si una masa es de origen
uterino o no. En casos dudosos ayuda el histerómetro. Se incluyen algunos miomas
intramurales que producen un aumento global del útero sin mayor deformación de su
superficie pero que producen alargamiento de la cavidad. La mayoría de las masas
anormales de origen uterino son miomas; si son pediculados, además de su consistencia
dura, tienen movilidad evidente.

6. 6
DISTOPIAS UTERINAS
Variación de la posición:
 Anteposición
 Retroposición
 Lateroposición
 Elevación
 Descenso.
Variaciones de la versión:
 Anteversión.
 Retroversión (I-II-III)
 Lateroversión
Variaciones de la flexión:
 Hiperanteflexión
 Retroflexión
 Lateroflexion
MASAS PARAUTERINAS
La mayoría de las masas parauterinas se encuentran a los lados izquierdo o derecho del
útero, menos frecuentemente por detrás de él y más raras veces por delante. Por lo tanto,
casi siempre son anéxales y tienen entonces origen en trompas, ovario, hojas del
ligamento ancho o ligamento redondo. Son menos frecuentes en otras estructuras tales
como ligamentos úterosacros y tejido subperitoneal.
MASAS DE ORIGEN TUBARIO
Casi siempre corresponden a procesos infecciosos o gestacionales, ya que las neoplasias
son extremadamente raras. La acumulación de material purulento en su interior distiende
la trompa y le confiere forma de huso (en algunos casos ovalada o casi redondeada) y
consistencia quística renitente
MASAS DE ORIGEN OVÁRICO
Los tumores ováricos generalmente son redondeados y lisos; de su tamaño, que es
variable, depende su grado de movilidad. Los pequeños y medianos son más móviles y
se dejan alejar bastante del útero, tanto más cuanto más pediculados sean, lo que los
diferencia de las masas de origen tubárico.
Los tumores pequeños pediculados son más o menos redondeados y elásticos, si son
quísticos; firmes, si son sólidos; suelen ser indolentes, móviles y situados en la pequeña
pelvis a los lados y por detrás del útero, del cual son fácilmente separables. Los tumores
voluminosos alcanzan el hipogastrio y pueden deformar el abdomen. Suelen ser
redondeados u ovalados. El polo inferior se pierde en la pelvis. Su superficie suele ser
lisa, la consistencia varía entre elástica y dura. Son indoloros y poco móviles o fijos. Los
tumores ováricos malignos, además de la ascitis, dan lugar a una masa muy irregular en
la forma y en la consistencia, generalmente con muchas adherencias y por los tanto son
fijos.
MASAS DEL LIGAMENTO ANCHO
Corresponden a tumores originados en el paraoóforo (quiste paraovárico), a fibromiomas
subserosos del útero cuyo pedículo ha desaparecido y han emigrado entre las hojas del
ligamento ancho, o a fibromas originados directamente entre dichas hojas,
indiferenciables, en la práctica, de los anteriores. Todos ellos son tumores intra-
ligamentarios.

7. 7
Debido al limitado espacio entre los bordes laterales del útero y la pared ósea, los tumores
intraligamentarios que alcanzan un tamaño mediano o grande, llaman de inmediato la
atención por su fijeza. En menor o mayor grado, desplazan el útero hacia el lado opuesto.
La palpación combinada descubre la presencia de masa o empastamiento en la región
inguinoabdominal correspondiente; puede extenderse, según el tamaño del absceso, desde
el pubis hasta la espina ilíaca antero superior.
MASAS DE ORÍGEN EXTRAGENITAL
El bolo fecal y la vejiga distendida son las masas extragenitales más frecuentes en el
examen ginecológico.
INFECCION GINECOLOGICA BAJA: LEUCORREA O FLUJO VAGINAL
CONCEPTO
Es toda perdida no sanguínea que proviene del aparato genital femenino. En pocas
ocasiones pueden verse perdidas con estrías de sangre o serosanguinolentas. Algunas
mujeres refieren “mucorrea fisiológica” como expresión del pico estrogénico
preovulatorio.
BIOLOGIA DE LA VAGINA
El contenido existente en la vagina comprende:
1. Secreción de las glándulas mucosas del endocérvix.
2. Células descamadas de las capas superficiales de la pared vaginal y del exocérvix.
3. Secreción de las glándulas vestibulares (en menor proporción). Este contenido es
escaso, blanco, homogéneo, espeso y untuoso, de olor alcalino.
El espacio virtual comprendido en las paredes vaginales contiene contenido vaginal que
es la primera barrera que protege contra infecciones.
El medio vaginal es acido, con pH de 3,8 a 4, por el ácido láctico que contiene.
CLASIFICACION DE DODERLEIN O GRADO DE PUREZA VAGINAL
 Grado I. Lactobacilo solo. Abundantes células vaginales.
 Grado II. Lactobacilo con gérmenes saprofitos o patológicos.
 Grado III. Gérmenes patológicos o saprofitos sin lactobacilos.
CLASIFICACION
1. Leucorrea específica por monilias, trichomonas o gonococos: algunos autores
incluyen la producida por clamidia, pero ésta puede ser asintomática o dar
manifestaciones inespecíficas o asociarse con gonorreas.
2. Leucorrea inespecífica por otros gérmenes patógenos: es casi siempre cervical,
producida por estafilococos, estreptococos, colibacilos, difteroides, gardnerella y
otros.
3. Leucorrea discrásica por hipoestronismo: siempre es vaginal.
4. Leucorrea irritativa por hipersecreción refleja: casi siempre vestibular.

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CUADRO CLINICO
 Tricomoniasis: leucorrea fluida, bien ligada, color blanco-amarillento, espumosa
y maloliente.
 Moniliasis: leucorrea blanca en forma de grumos, apariencia de leche cortada.
 Gonorrea: leucorrea purulenta y fétida.
 Infección por gérmenes inespecíficos: leucorrea fluida, amarilla, verdosa o
amarilla purulenta.
DIAGNOSTICO
 Pruebas de anticuerpos fluorescentes, anticuerpos monoclonales e
inmunovaloracion con enzimas.
 Secreción vaginal por método de gram
BIBLIOGRAFIA.-
 Jaime Botero Uribe, Alfonso Jubiz Hazbún, Guillermo Henao. OBSTETRICIA Y
GINECOLOGíA. TEXTO INTEGRADO. Séptima Edición.