Enfermedad pelviana inflamatoria

2. La Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI), es un Síndrome caracterizado
por la inflamación secundaria a la infección en cualquier elemento del tracto
genital superior y estructuras adyacentes, es decir, endometrio, miometrio,
trompas, ovarios, tejido celular pelviano, parametrios, peritoneo y vasos
pelvianos.
Es una de las infecciones mas frecuentes e importantes en mujeres no
embarazadas, en edad reproductiva.

3. Epidemiología e implicancias clínicas:
No es una enfermedad de denuncia sanitaria obligatoria.
La mayor proporción del gasto en salud pública e impacto económico de la
enfermedad pelviana inflamatoria, se origina por sus complicaciones a mediano y
largo plazo:
•Aumento del riesgo de embarazo ectópico.
•Infertilidad tuboperitoneal.
•Generación de procesos plásticos adherenciales que conducen al dolor pelviano
crónico.
El riesgo de infertilidad en las mujeres con un episodio previo de EPI, aumenta 10
veces, respecto de las pacientes sin historia de la enfermedad.
El riesgo de embarazo ectópico, se incrementa 7 veces respecto a las mujeres sin
historia de EPI.

4. Factores de Riesgo:
Relacionados a factores socioeconómicos:
•Edad
•Nivel socioeconómico
•Nivel educacional
•Estado marital
•Raza
Relacionados con el comportamiento sexual:
•Múltiples parejas sexuales en los últimos 3 meses
•Historia previa de ETS o EPI
•Relaciones sexuales no protegidas
•Coito durante la menstruación
•Frecuencia en las relaciones sexuales
Relacionados a enfermedad actual:
•Dolor pelviano
•Flujo genital
•Presencia de infecciones cervicovaginales (C.Trachomatis, N.Gonorrhoeae, M Genitalium y
Vaginosis bacterian)
Relacionado con hábitos personales:
•Duchas vaginales
•Tabaquismo
•Droga dependencia

5. Relacionados a maniobras instrumentales:
•Inserción de DIU
•Histerosalpingografía o histeroscopía
•Punción – aspiración de ovocitos en fertilización asistida
Clasificación propuesta (con nivel de recomendación 2b-B):
•Múltiples parejas sexuales
•Nueva pareja sexual, en los últimos 12 meses
•Edad menor a 20 años
•Raza negra
•Nivel educacional menor al universitario
•Presencia de C. Trachomatis, M. Genitalium y Vaginosis bacteriana
•Presencia de flujo anormal en los últimos 6 meses
•Dolor pelviano

6. Etiología:
Se debe considerar la EPI, como una infección polimicrobiana. Un microorganismo,
puede favorecer la colonización de otro y, a su vez gérmenes de la flora habitual frente a
lesiones de la mucosa del aparato genital , pueden aumentar su agresividad y, en
determinadas condiciones, ocasionar infeccíón.
 Los gérmenes más importantes que desempeñan un papel etiolólogico son:
Asociación con microorganismos exógenos:
•Chlamydia Trachomatis
•Neisseria Gonorrhoeae
•Mycoplasma Genitalium
Asociación con microorganismos endógenos:
•Anaerobios (Bacteroides)
•Aerobios facultativos (Gardnerella vaginalis, especies de Streptococcus, Escherichia
coli y Haemophylus influenzae)

7. Clasificación de EPI:
Según su evolución clínica:
•Crónica: es la causada por agentes específicos tales como tuberculosis, parásitos o
micosis.
•Aguda: reconoce como agentes etiológicos a microorganismos exógenos. (ETS e
iatrogénico) o provenientes de la flora endógena.
Según su etiología:
•Exógena (Transmitida sexualmente o iatrogénica)
•Endógena
Según su orígen:
•Primaria o ascendente
•Secundaria o por contigüidad

8. Según estadíos clínicos:
I- Salpingitis y/o endometritis sin reacción peritoneal
II- Salpingitis con reacción peritoneal sin masa anexial
III- Absceso tuboovàrico o absceso central del ovario
IV- Peritonitis difusa

9. Fisiopatología:
Si se exceptúa el 10% a 15% de los casos en que la EPI, es secundaria a infecciones de
órganos abdominopelvianos (apéndice, intestino, abscesos entre asa, etc)
La propagación sigue las vías habituales de progresión de las enfermedades del tracto
genital.
 Vía Canalicular:
Cervitis, endometritis, salpinguintis, pelviperitonitis difusa.
 Vía Linfática:
Miometritis, parametritis, flemones y abscesos del ligamento ancho, absceso central del
ovario.
 vía Hemática:
Troboflebitis pelviana, embolias sépticas.

10. Clínica:
El síntoma capital es el dolor pelviano persistente y de variable intensidad.
El dolor puede ser espontáneo o provocado, con o sin reacción peritoneal.
Es habitual el dolor que despierta la movilización lateral o anteoposterior del cuello
uterino, todo ello refleja, la inflamación del tracto genital superior (útero y anexos) y sus
estructuras adyacentes (parametrios y peritoneo).
La exploración digital (primero unimanual y luego bimanual), vaginal y rectovaginal,
puede evidenciar la presencia de empastamiento anexial o de tumor inflamatorio pelviano.
El exámen visual denota a veces secreción purulenta, mucopurulenta o hemopurulenta
proveniente del endocervix, vagina o uretra.
Los síntomas generales o sistémicos (vómitos, distensión abdominal o dolor abdominal
generalizado), pueden indicar propagación peritoneal de la inflamación y diseminación de
la enfermedad.
 Se asocia dolor en hipogastrio derecho como manifestación de perihepatitis,
configurando el Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (FIEBRE + DOLOR EN HD+
SALPINGITIS+ VESÍCULA NORMAL).
 El Síndrome febril, (Hipertermia, taquicardia, sudoración, decaimiento) es constante pero
de diversa magnitud.

11. Cervicitis
Es una inflamación del cervix uterino.
Generalmente no provoca ningún síntoma, ni signo.
Puede cursar con:
•Gran cantidad de flujo vaginal inusual
•Micciones frecuentes y dolorosas
•Dispareunia
•Sinusorradia
•Cervicorragia

12. Endometritis
La infección está localizada en la mucosa endometrial. En su forma pura, no afecta el
estado general, no hay síndrome febril, ni dolor pelviano.
La única manifestación clínica de una endometritis, puede ser la presencia de un flujo
serohemático, hématopurulento o hemático, con un contexto de factores de riesgo de
infección genital.

13. Miometritis o Endomiometritis
El pasaje de los microorganismos desde el endometrio al miometrio, es muy fácil.
La lesión de la capa basal por maniobras instrumentales, patología uterina benigna o
maligna, atrofia, o la misma menstruación en presencia de microorganismos, puede permitir
el pasaje de los mismos al miometrio y su posterior propagación por vía linfática a todo el
músculo uterino y territorio linfático adyacente.
Puede cursar con:
•Dolor hipogástrico espontáneo, contínuo y/o cólico
•La compresión del útero por tacto bimanual, puede evidenciar una tumefacción dolorosa
con reblandecimiento del miometrio.
•Las manifestaciones generales, son objetivas a partir de la propagación de la infección por
fuera de los límites del endometrio.

14. Celulitis Pelviana
(Parametritis, Flemones y Ligamento ancho)
Es el resultado de la infección de una herida del aparato genital que se propaga al tejido
celular pelvisubperitoneal (siguiendo de preferencia la vía linfática y mas raramente la vía
venosa), pudiendo configurar las siguientes formas anatomoclínicas:
Flemón de la base del ligamento ancho:
Se propaga a los parametrios laterales, determinando clínicamente un empastamiento
difuso y doloroso. Se extiende desde la pared lateral del cuello y vagina hasta la pared
lateral de la pelvis. Si se propaga al parametrio posterior (úterosacro) o anterior
(pubovesicouterino), el empastamiento se tocará por detrás o por delante del cuello
uterino.
Flemón del ligamento ancho, propiamente dicho:
Generalmente consecutivo a endometritis puerperal o post aborto. La puerta de entrada
es el fondo de la cavidad uterina y la propagación por el pedículo linfático superior o las
venas uteroováricas. El infiltrado inflamatorio, se sitúa entre las hojas del ligamento ancho,
por encima del itsmo y alejado del fondo vaginal ‘’Flemón alto’’.

15. Clínica:
Estos procesos infecciosos comienzan con una evolución breve, de curación sin secuelas.
Cuando la evolución es mas lenta, el exudado inflamatorio se organiza, (forma flemonosa),
cuya curación deja como secuela la fijación y desviación del útero y anexos.
La evolución de los flemones del ligamento ancho, puede ser hacia la formación de
abscesos (forma supurada), que de no mediar u drenaje quirúrgico, podrá drenar
espontáneamente hacia la pared abdominal o hacia las vísceras huecas.
Los síntomas generales, dependen de la presencia o no de flemón, caracterizándose
Por hipertermia, escalofríos y taquicardia.
La eritrosedimentación es acelerada con importante leucocitosis.
Los síntomas locales, dependen de la localización del flemón y se manifiesta por dolor
pelviano de variable intensidad, unilateral, propagado a veces a la región inguinal, muslo,
pliegue glúteo o región sacroilíaca.

17. Anexitis o Salpingoovaritis
Esta denominación no corresponde a una unidad anatomopatológica o etiopatogénica.
Clínicamente es difícil diferenciar la inflamación de la trompa de la del ovario.
En el exámen ginecológico, la tumefacción del anexo o ‘’anexitis’’, se refiere a ambos
elementos, aunque a veces sólo uno de ellos, padezca el proceso inflamatorio.
Se produce por vía canalicular a partir de los gérmenes que alcazaron la cavidad uterina.
En las trompas, ello se manifestará, por una endosalpingitis, sin alteración del aspecto
exterior y con el ostium externo abierto. La curación es posible sin secuelas.
Si la infección progresa, la mucosa tendrá alteraciones irreversibles y la obstrucción de sus
orificios proximal y distal, determinará la acumulación de pus en su interior (Piosàlpinx)
En los ovarios, los gérmenes pasan por vìa canalicular al orifico abdominal de las trompas.
Actúan sobre la superficie (Ovaritis), pueden organizarse y dar lugar a adherencias entre el
ovario y los órganos vecinos (periovaritis o periooforitis)
Si la infección siguió la vía linfática, tendremos un absceso central.
Menos frecuente, es la vía hemática.

18. Clínica:
El diagnóstico clínico de anexitis, se basa en la tríada clásica:
•Dolor espontáneo y provocado en la región o regiones axiales
•Palpación de los anexos agrandados y/o tumefactos
•Signos de infección: fiebre, leucocitosis y eritrosedimentación elevada.

19. Peritonitis
La peritonitis de origen genital configura uno de los cuadros mas importantes y
frecuentes de la ginecología de urgencia.
Los microorganismos pueden llegar al peritoneo por vía canalicular, linfàtica y
hemática.
La vìa de acceso mas frecuente es la canalicular a través del orificio abdominal de las
trompas.
Pelviperitonitis:
La infección queda localizada en el peritoneo, pelviano, bloqueada por el epiplón y
asas intestinales que adheridas entre sí por la reacción inflamatoria, la aíslan de la
cavidad abdominal.
En su forma supurada forma el absceso del fondo de saco de Douglas.
La evolución del proceso, depende del volúmen de la colección.
Si es voluminosa, puede progresar hacia la peritonitis difusa o drenar
espontáneamente a través de la pared mas débil, que suele ser, la pared anterior del
recto.

20. Peritonitis difusa o generalizada:
Si la infección se ha propagado al peritoneo abdominal en forma progresiva o bruscamente
por la rotura de una colección anexial.
Comienza con dolor espontáneo que se exacerba por la palpación. Al comienzo está
localizado, luego se difunde a todo el abdómen.
La fiebre, es un signo constante, sumado a taquicardia, taquipnea y habitualmente de
hipotensión.

22. Clínica y Diagnóstico
Criterios mayores:
Dolor hipogástrico espontáneo o provocado, con reacción peritoneal o no.
Dolor anexial al tacto vaginal
Dolor a la movilización del cérvix
Criterios Menores:
Fiebre (temperatura axilar, mayor a 38,3 ºc
Leucocitosis
Elevación de la PCR y VES
Flujo amarillento mucupurelento
Cultivo cervical positivo para: Chlamydia Trachomatis o Neisseria Gonorrhoeae
1 Criterio mayor + 1 criterio menores: especificidad 78%
1 Criterio mayor + 2 criterios menores: especificidad 90%
1 Criterio mayor + 3 criterios menores: especificidad 96%

23. Otros criterios son:
•Evidencia histopatológica de infección en la biopsia de endometrio
•Evidencia ecográfica de absceso tuboovárico
•Diagnóstico laparoscópico
Hasta el 30% de las pacientes con EPI, pueden desarrollar un cuadro de
perihepatitis conocido como el Síndrome de Fitz Hugs Curtis, se caracteriza por:
•Inflamación
•Adherencias de la cápsula hepática a la pared anterior del abdómen
•Se manifiesta con:
•Fiebre
•Salpingitis
•Dolor en hipocondrio derecho con vesícula clínicamente normal

24. Tener en cuenta:
• BHCG
•Sedimento y cultivo de orina
•Descartar la presencia simultánea de otras ETS, incluso HIV e infecciones generales con
posible localización genital (TBC)
•Diagnóstico diferencial:
•Apendicitis
•Diverticulitis
•ITU
•Embarazo ectópico
•Rotura de quistes foliculares o luteínicos
•Endometriosis
•Torsión a pedículo de quiste de ovario
•Miomas uterinos con necrobiosis

25. Cuándo hospitalizar a la paciente?
Diagnóstico incierto
Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio oral
Paciente con enfermedad severa
Presencia de absceso tuboovárico
Intolerancia al tratamiento oral
Caso social

26. Tratamiento
Esquema para pacientes ambulatorias:
1) Cefriaxona 500mg en dosis única IM + Doxiciclina 100mg cada 12 horas vía oral por 10
a 14 días + Metronidazol 500mg cada 12 horas vía oral por 10 a 14 días.
2) AMP/IBL 1g cada 12 horas vía oral + Doxiciclina 100mg cada 12 horas vía oral durante
10 a 14 días, puede ser reemplazada por Azitromicina 500mg, luego 250mg del día 2º al
7º vía oral + Cefriaxona 500mg IM, monodosis.
3) Azitromicina 500mg, luego 250mg del día 2º al 7º, vía oral + Metronidazol 500mg cada
12 horas vía oral por 10 a 14 días.

27. Esquemas para pacientes hospitalizadas:
Esquema Inicial:
1) Clindamicina 900mg cada 8 horas EV +Gentamicina (Dosis de carga 2mg/kg, luego
dosis de mantenimiento 1,5mg/kg) cada 8 horas EV + Metronidazol 500mg cada 12
horas EV hasta las 24 a 48hs de lograr mejoría clínica
Mantenimiento:
Clindamicina 450mg cada 6hs VO
Ó
Doxiciclina 100mg cada 12horas VO
y
Metronidazol 500mg cada 12hr VO, hasta completar 14 días de tratamiento.

28. 2) Cefriaxona 1g/dìa IM o EV + Metronidazol 500mg EV cada 8 horas + Doxiciclina
100mg cada 12 horas VO hasta las 24 a 48hs de lograr mejoría clínica.
Mantenimiento:
Doxiclina 100mg cada 12 horas VO + Metronidazol 500mg cada 12 horas, hasta
completar 14 días
3) Ampicilina/Sulbactam 3g cada 6 horas + Doxiciclina 100mg cada 12 horas VO, hasta
las 24 a 48hs de la mejoría clínica
Mantenimiento:
Doxiciclina 100mg cada 12 horas VO + AMP/IBL VO hasta completar 14 días.

29. Bibliografía:
• Enfermedad Pelviana Inflamatoria. Consenso SOGIBA 2017
•Enfermedad Inflamatoria Pélvica, un reto en el diagnóstico y tratamiento precoz. Servicio
de Ginecologìa. Hospital Universitario Saragoza, ESPAÑA. 2014
• PROAGO 2007
•Ginecología De Gori. 2da Edición
•Ginecología, Fundamentos para la práctica Clínica. Roberto Testa. 2011.

30. Muchas Gracias!!!!