Este documento describe diferentes tipos de trastornos del ciclo menstrual y hemorragia uterina anormal. Explica alteraciones de la periocidad, intensidad, duración y predominio de la menstruación. También describe factores que afectan la frecuencia de la hemorragia uterina anormal en diferentes grupos de edad e incluye métodos de diagnóstico como ecografía transvaginal y histeroscopia.

1. Trastornos del
ciclo menstrual
y Hemorragia
uterina anormal
Silva Arroyo María Guadalupe
Torres Escalera Evelia
Guzmán González Mariana
González Cárdenas Adán Alejandro
Sección 11

2. Alteraciones de la
periocidad
Proiomenorrea
• Regla frecuente o
adelantada. Ciclos de
21 días o menos.
Opsomenorrea
• Reglas espaciadas o
retrasadas. Ciclos de
35 días o más.
Amenorrea: falta de
menstruación por 3 o más meses

3. Alteraciones de
intensidad
Hemohipermenorrea
Hemo: sangre; Hiper: mucho
Aumento en la cantidad de sangre
Hemohipomenorrea
Hipo: poca
Disminución en la cantidad de sangre

4. Alteraciones de
Aumento en la
cantidad de
días
menstruales
(>8)
Polimenorrea
duración
Menstruación
de menos de
3 días
Oligomenorrea

5. Alteraciones del
predominio
Normal
Es más abundante durante el día y
escasa en la noche
Hipernictomenorrea
Menstruación muy abundante
durante la noche
Anictomenorrea
Cuando falta el sangrado durante la
noche

6. Alteraciones del ritmo de
• Lesiones de la cavidad
uterina
Reglas que se
inician intensas
• Dura 3 a 5 días – cesa 24 a
72 horas – regresa escasa
• Causa endócrina
Reglas
interrumpidas
por periodos de
uno o varios
días
eliminación

8. La menstruación es la única hemorragia uterina normal.
La hemorragia uterina
anormal es definida como
cualquier sangrado que
difiera del patrón
menstrual en frecuencia,
cantidad y duración.
Periodicidad de
28 ± 7 días,
sangrado
menstrual de
60 ± 20 ml y
duración de 5 ±
2 días.

9. Coagulopatía y
complicaciones del embarazo
Hemorragia uterina
anormal
Neoplasias
Disfunción
hormonal
Traumatismo del aparato
reproductor
Infección
Es un signo ginecológico común que se observa en mujeres de
cualquier edad.

10. La valoración clínica de la hemorragia
abundante tiene sus limitaciones.
No existe correlación
entre la percepción
que tiene la paciente
de la cantidad de
sangre que pierde y
la cantidad real.
Se han investigado varios métodos
par valorar en forma objetiva la
cantidad de sangre que se pierde.

11. Hallberg et al. (1966), describieron una técnica para
extraer la hemoglobina de las toallas sanitarias utilizando
hidróxido de sodio.
La hemoglobina se convierte en
hematina y se puede medir por
medio de la espectrofotometría.
Las limitaciones de este método
en la clínica son evidentes.

12. Otras técnicas Hemoglobina y el hematocrito.
Una hemoglobina menor de 12 g/100 ml eleva la
probabilidad de identificar a una mujer con menorragia.
Sin embargo, una concentración normal no
excluye la menorragia, puesto que muchas
mujeres con menstruación abundante tienen
concentraciones normales de hemoglobina.

14. La puntuación es la siguiente:
 1 punto por cada tampón ligeramente manchado.
 5 puntos si el manchado es moderado.
 10 si se ha empapado.
Las toallas se califican en forma similar con 1, 5 y 20
puntos, respectivamente.
Los coágulos
pequeños se califican
con un punto,
mientras que los
grandes se califican
con cinco.
Se ha demostrado que un
total mayor de 100 puntos
por ciclo menstrual indica
una hemorragia mayor de
80 ml.

15. Entre 10 y 30% de las mujeres en edad fértil
y hasta 50% de las mujeres perimenopáusicas
padece de hemorragia uterina anormal.
Factores principales que modifican su frecuencia
Fase reproductiva
Edad
La hemorragia uterina es poco frecuente en niñas prepúberes y
mujeres menopáusicas, mientras que aumenta considerablemente en
las adolescentes, mujeres perimenopáusicas y las que están en edad
fértil.

16. INFANCIA
Cualquier hemorragia previa a la
menarquía se debe investigar como
un hallazgo anormal.
Origen de la hemorragia
Sangrados
vaginales Sangrados
rectales
Sangrados
uretrales
En este grupo de edad es más probable que el origen de la hemorragia
sea la vagina y no el útero.

17. La vulvovaginitis es la causa más frecuente.
Trastornos dermatológicos, neoplasias,
traumatismos por accidentes, abuso o
cuerpos extraños.
La hemorragia se puede originar de la uretra, reflejando un
prolapso o infección uretral.

18. La hemorragia uterina verdadera por lo general es
causada por elevación de los estrógenos.
Pubertad precoz
Ingestión accidental
exógena de hormonas
Tumores ováricos
Se debe descartar
A causa de los peligros de estos trastornos, es necesario
realizar una exploración pélvica para identificar el origen
ya sea vaginal o uterino.

19. ADOLESCENCIA
La hemorragia uterina anormal casi siempre es
consecuencia de anovulación y defectos de la
coagulación.
Con una frecuencia mucho mayor que en las demás
mujeres en edad fértil.
 Las neoplasias como pólipos, leiomiomas y tumores ováricos
son menos frecuentes.
Se debe descartar la posibilidad de embarazo, enfermedades
de transmisión sexual y el abuso sexual.

20. EDAD FÉRTIL
La menorragia es un problema frecuente durante los años
reproductivos.
Se calcula que, a lo largo de
la vida, una mujer tiene
una en 20 posibilidades de
consultar a su médico por
menorragia.
Después de la adolescencia, el eje
hipotálamo-hipófisis-ovario
madura y la hemorragia uterina
anovulatoria es menos frecuente.

21. Al incrementarse la actividad sexual, aumenta la
hemorragia uterina por embarazo o por
enfermedades de transmisión sexual.
La frecuencia de leiomiomas y pólipos
endometriales aumenta con la edad y, por lo
tanto, la hemorragia proveniente de estas
lesiones es bastante común en las mujeres en
edad fértil.

22. PERIMENOPAUSIA
Es un problema clínico frecuente que causa alrededor de
70% de las consultas ginecológicas de las mujeres
perimenopáusicas y posmenopáusicas.
La hemorragia uterina
anovulatoria por
disfunción del eje
hipotálamo-hipófisis-ovario
se convierte en un
hallazgo más común.
Al Frecuencia avanzar de la hemorragia edad aumenta por
el
riesgo embarazo de padecer o enfermedades neoplasias de
tanto
benignas transmisión como sexual malignas.
disminuye.

23. MENOPAUSIA
La hemorragia vaginal después de la menopausia por lo
general es causada por alguna enfermedad benigna.
La hemorragia también
puede ser causada por
pólipos
endometriales
benignos.
En este grupo son más
frecuentes las
neoplasias malignas,
en especial el carcinoma
endometrial.

24. Con menos frecuencia, los carcinomas ováricos
productores de estrógenos provocan hiperplasia
endometrial y hemorragia uterina.
 Las úlceras vulvares y neoplasias vaginales y cervicouterinas
también causan hemorragia.
En raras ocasiones el cáncer de las trompas de Falopio genera
una secreción serosanguinolenta que se confunde con
hemorragia uterina.

25. Al igual que en las mujeres prepúberes,
confunden en ocasiones la hemorragia
proveniente del recto, vagina o uretra, por lo
que es indispensable establecer el origen.

26. FISIOPATOLOGÍA
• Reservorio para la
• Reviste a la cavidad
uterina y se descama
durante la
menstruación
regeneración del
tejido menstrual
siguiente.

27. FISIOPATOLOGÍA
• Arterias
radiales
• Arterias
basales y
espirales

28. CUADRO CLÍNICO
Menorragia
• Méetra: matriz, y rhégnyai: brotar. Flujo
menstrual excesivo o prolongado.
Metrorragia
Inflamación aguda del cuello, Ca endometrio y
tumor benigno
• Hemorragia uterina irregular que
aparece entre 2 periodos menstruales.

29. CUADRO CLÍNICO
• 66% : sin patología
de fondo
• 25% : eversión
cervicouterina
• Polipos
endocervicales y
endometriales,
cervicitis.
Hemorragia poscoital
Mujeres 20 – 40 años
Multíparas

30. CUADRO CLÍNICO
• 7-10%:
Neoplasia
intraepitelial
cervical: epitelio
delgado y friable
que se separa
fácilmente.
Hemorragia poscoital
Chlamydia trachomatis

31. CUADRO CLÍNICO
Dolor pélvico
• Dispareunia y dolor no
cíclico = causa
estructural o infecciosa.
• Leiomiomas, pólipos,
adenomiosis,
infecciones.

32. DIAGNÓSTICO

33. OBJETIVOS:
• Excluir la posibilidad de cáncer
• Identificar el problema de fondo para que
el tratamiento sea satisfactorio

34. BIOPSIA ENDOMETRIAL
Permite identificar infecciones o lesiones
neoplásicas como hiperplasia endometrial,
cáncer, pólipos o neoplasia trofoblástica
gestacional

36. ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
• Ofrece información anatómica sobre el miometrio
que no se obtiene por histeroscopia o biopsia
endometrial (Ej. Leiomiomas o adenomiosis)
• Es menos molesta para la paciente y permite
detectar hiperplasia endometrial y cáncer con
mismo grado de confianza

37. ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
En las mujeres posmenopáusicas se ha
correlacionado el espesor endometrial, que varía con
el ciclo menstrual, con el riesgo de padecer cáncer
endometrial
• Espesor de 3.4 +/- 1.2 mm  Endometrio atrófico
• Espesor de 9.7 +/- 2.5 mm  Hiperplasia endometrial
• Espesor de 18.2 +/- 6.2 mm Cáncer endometrial

38. ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
• Mujeres con un espesor endometrial mayor de 5mm 
Realizar más estudios: Ecografía con solución salina,
histeroscopia o biopsia endometrial.
• Encontrar en forma persistente un espesor endometrial
mayor de 12 mm independientemente del día del ciclo
obliga a realizar más estudios
FR: Hemorragia uterina anormal, anovulación
crónica, nuliparidad, diabetes, obesidad,
hipertensión y uso de tamoxifeno

39. ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
• Pólipos  Las áreas quísticas punteadas dentro del
endometrio
• Fibromas submucosos  Las tumoraciones hipoecoicas
que distorsionan el endometrio y se originan a partir de la
capa interna del miometrio
• Cáncer Áreas hipoecoicas e hiperecoicas intercaladas
dentro del endometrio o acumulaciones de líquido en la
cavidad endometrial

42. ECOGRAFÍA CON SOLUCIÓN
SALINA
Se introduce un catéter pequeño a
través del orificio cervicouterino
hasta la cavidad uterina
A través del catéter se administra
solución salina y se distiende el
útero
Posteriormente se lleva a cabo la
ecografía utilizando la técnica
transvaginal normal

43. ECOGRAFÍA CON SOLUCIÓN
SALINA
Este método permite observar los tumores que suelen
acompañarse de hemorragia uterina anormal como pólipos
endometriales, miomas submucosos y coágulos
sanguíneos intracavitarios
Permite identificar tumores intracavitarios y
distinguir a las lesiones endometriales de
las submucosas o intramurales

44. ECOGRAFÍA CON SOLUCIÓN
SALINA
• No permite distinguir con precisión entre lesiones focales
benignas y malignas
• Conviene realizarla durante la fase proliferativa del ciclo
para reducir al mínimo los resultados falsos
• Es bastante precisa para identificar lesiones focales, no
supera a la ecografía transvaginal en la valoración de las
lesiones difusas como hiperplasia y cáncer

45. ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
CON DOPPLER A COLOR
Fleischer (2003)  Diferenciar entre leiomiomas
submucosos y pólipos endometriales
Encontraron que los pólipos endometriales tienen una
sola arteria, mientras que los leiomiomas submucosos
por lo general reciben su irrigación a través de varios
vasos que se originan en la parte profunda del miometrio

46. HISTEROSCOPIA
Se introduce un endoscopio óptico, de 3 a 5 mm
diámetro, en la cavidad endometrial. A continuación
se distiende la cavidad uterina con solución salina o
algún otro medio de contraste
Identificar leiomiomas, pólipos o cáncer
endometrial pero no tanto para la hiperplasia
endometrial

47. DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

48. CAUSAS EXTERNAS
Dispositivo intrauterino de cobre
Desequilibrio entre prostaglandinas y
tromboxano constituye una fuente potencial de
menorragia inducida por el DIU
Se ha demostrado que la menorragia
mejora administrando inhibidores de las
prostaglandinas como antiinflamatorios no
esteroideos

49. Dispositivo intrauterino de cobre
• Mayor vascularidad, congestión y degeneración endometrial
Generan una hemorragia intersticial que
puede provocar una metrorragia
• La rotación, incrustación o perforación del DIU puede
provocar una hemorragia
Tx Esquemas empíricos de antiinflamatorios no esteroideos

50. Anticonceptivos hormonales combinados
30-50% de las mujeres sufre alguna hemorragia uterina
anormal durante el primer mes que los utilizan
ATROFIA ENDOMETRIAL
Las arteriolas espirales
no se enroscan y se
vuelven más delgadas y
sinusoides
Las vénulas se dilatan y
son propensas a sufrir
trombosis

51. Tratamiento de sustitución hormonal
Efecto conocido: El manchado o la
hemorragia irregular
Aparece tanto en mujeres que utilizan tratamiento
continuo como en quienes reciben un tratamiento
cíclico
Es menos probable
durante el primer año

52. Tamoxifeno
Modulador selectivo de los receptores de
estrógenos que se utiliza como complemento del
tratamiento del cáncer de mama
Reduce la acción de éstos en el tejido mamario,
pero sus efectos sobre el endometrio estimulan la
proliferación
Se ha relacionado con hiperplasia endometrial, pólipos
y carcinoma, así como sarcomas uterinos

53. ANOMALÍAS
ESTRUCTURAL
ES

54. Las anomalías
estructurales son
causas frecuentes
de hemorragia
anormal.
Los leiomiomas
Más comunes

55. Mutaciones celulares
Disfunción del factor
de crecimiento
Anormalidades en la
matriz extracelular
Presentación más
temprana y síntomas y
magnitud de la
enfermedad más severos

56. Factores de riesgo Menarquia temprana
Obesidad
Antecedentes familiares
Consumo de carnes rojas Nuliparidad
y bebidas alcohólicas
Los podemos encontrar: trompas
de falopio, vagina, ligamento
redondo, ligamentos
uterosacros, vulva y tubo
digestivo.

57. Defectos de los conductos de Müller
Algunas lesiones estructurales congénitas del aparato
reproductor provocan hemorragia intermenstrual crónica
combinada con ciclos menstruales normales.
En ocasiones se trata de un tabique
vaginal parcial anómalo que acumula sangre por detrás.
Aunque se encuentra secuestrada, una pequeña
cantidad se libera constantemente

58. Combinación de conductos
arteriales, venosos y capilares
pequeños con conexiones fistulosas.
Éstas pueden ser congénitas o
adquiridas.
Las más comunes
se ubican en el
cuerpo, pero
también se pueden
observar en el
cuello uterino
Menorragia o menometrorragia
poco después de un aborto,
intervención quirúrgica uterina o
legrado.
Otras veces manifiestan hemorragia
uterina abundante sin haber sufrido
ningún traumatismo cervicouterino ni
perforación uterina.

59. La atonía uterina que no responde al tratamiento
convencional debe despertar la sospecha de esta
anomalía después de un parto.
Los síntomas pueden aparecer en forma gradual o
repentinamente con una hemorragia excesiva.
Por lo común, se corrigen por medio de histerectomía. Sin
embargo, varios investigadores han demostrado la eficacia
de la embolización arterial de los vasos que las alimentan.

60. Estas proyecciones intrauterinas blandas y
carnosas constan de glándulas endometriales
y estroma fibroso cubierto de epitelio
Los pólipos son
comunes y su
prevalencia varía
de 10 a 30% en las
mujeres con
hemorragia anormal

61. Los pólipos íntegros
pueden ser únicos o
múltiples, miden de
varios milímetros a
varios centímetros y
pueden ser sésiles o
pediculados
con un pedículo largo y
delgado
La mayor parte de los pólipos es benigna, pero a
menudo desarrollan hiperplasia. Además, entre 1
y 2% de los pólipos sufre transformación maligna

62. Hipertensión
Factores implicados en
el crecimiento de los
pólipos endometriales
Translocaciones genéticas
en los cromosomas 6 y 12
Estrógenos y progesterona
Provocan crecimiento de las
glándulas endometriales, el
estroma y las arterias espirales, lo
que confiere el aspecto polipoide
característico de estas lesiones
Factores de riesgo Obesidad
Uso de tamoxifeno
> 1.5 cm

63. Más de 70% de las mujeres con pólipos endometriales
manifiesta menorragia o metrorragia. Se cree que la
congestión del estroma dentro del pólipo genera estasis
venosa con necrosis apical y hemorragia.
Diagnóstico: La ecografía transvaginal, la SIS (ecografía
con solución salina) y la histeroscopia.
 Tratamiento: Histeroscopia quirúrgica/polipectomía.

64. POLIPOS
ENDOCERVICALES
• Crecimiento
excesivo del
estroma
endocervical
benigno cubierto
de epitelio.

65. POLIPOS
ENDOCERVICALES
• Benignos
• 1 % = malignos
Tumoración única, rosa,
lisa y alargada.
mm a 2-3 cm

66. POLIPOS
ENDOCERVICALES
Metrorragia
Hemorragia
poscoital
Secreción
vaginal
sintomática
CUADRO
CLÍNICO

67. • Extracción y
valoración
histológica
POLIPOS
ENDOCERVICALES
DIAGNÓSTIC
O
DIFERENCIAL
Cáncer cervicouterino

68. POLIPOS
ENDOCERVICALES
• El pólipo se
tuerce
alrededor de
su pedículo.
• Solución de
Monsel -
hemostasia
Pinza de anillos /
Forester

69. INFECCIÓN
Hemorragia, secreción vaginal, dolor
en cuadrantes abdominales
inferiores
Biopsia endometrial
Tratamiento antibiótico
Asociada a Chlamydia trachomatis
(27%) y Neisseria gonorrhoeae
(26%)
Endometritis
crónica
Aborto, embarazo,
enfermedad pélvica
inflamatoria

70. CAUSAS GENERALIZADAS

71. NEFROPATÍA
Alteraciones endocrinas como:
amenorrea, hipoestrogenismo y esterilidad.
De 100 pacientes con insuficiencia renal
crónica, 80% presentaron menorragia
Cochrane y Regan 1997
No se conoce el mecanismo exacto
del trastorno

72. Tratamiento complicado
– AINES contraindicados en IRC
– Progestágenos cíclicos carecen de efectividad
• Acetato de medroxiprogesterona induce amenorrea por atrofia endometrial
– Anticonceptivos orales combinados (COC): Mejoría de síntomas con
regulación del ciclo. Contraindicados en px con hipertensión.
– Ablación endometrial: efectividad del 87% (Jeaon et al 2004)

73. HEPATOPATÍA
• 60% de las pacientes candidato a trasplante hepático presentan trastornos
menstruales.
Aumento de estrógenos en sangre por diminución de catabolismo hepático
de estos
estrógenos
GnRH, FSH, LH
Factores de coagulación

74. ENFERMEDADES TIROIDEA
La disfunción tiroidea se manifiesta comúnmente con trastornos
de la menstruación
HIPERTIROIDISMO HIPORTIROIDISMO
Hipomenorrea
Amenorrea
Menorragia (5%)
• Anovulación
• Amenorrea
• Hemorragia uterina
disfuncional
anovulatoria

75. COAGULOPATÍAS
 Causa rara de hemorragia uterina.
American College of Obstetricians and Gynecologists recomieda PT PTT
en:
– Adolecentes con hemorragia abundante
– Mujeres con menorragia abundante sin otra causa identificable
– Antes de realizar histerectomía por hemorragia abundante

76. • 60-70% de las mujeres con vWD manifiestan menorragia
– Hipermenorrea desde la menarqui
– Equímosis
– Petequias
– Epistaxis
– Gingivorragia
DX
• TP, PTT y tiempo de sangrado
• Cofactor ristocetina (vWD:RCo)
• Interconsulta con hematología

77. ENFERMEDAD DE von WILLEBRAND
• Proteína multimérica que actúa adhiriéndose en los sitios de formación
del coagulo como parte de la hemostasia primaria, además prolonga la
actividad del factor VIII