La hernia de disco ocurre cuando un disco intervertebral se protruye más allá de los límites normales, ejerciendo presión en los tejidos circundantes. Generalmente se produce espontáneamente en adultos de 30 a 50 años, aunque puede deberse a levantar pesos o movimientos inadecuados. Los síntomas incluyen dolor lumbar e irradiado a la pierna, adormecimiento u otras alteraciones sensoriales. El tratamiento conservador es la opción inicial, recurriéndose a la cirugía solo si no hay mejoría en 6 se

1. HERNIA DE DISCO ¿QUÉ ES LA HERNIA DE DISCO? El término hernia de disco se refiere a cuando el disco intervertebral protruye hacia el exterior, más allá de su contorno normal pudiendo ejercer presión sobre los tejidos vecinos. Es la forma más común de la Enfermedad Discal Degenerativa, más frecuente en adultos jóvenes de 30 a 50 años.

2. En general se suele producir en forma espontánea y sin causa aparente, aunque en algunos casos pudo haber habido un factor desencadenante como levantar grandes pesos o movimientos inadecuados u otros factores. En una mayoría suele ser producto de la suma de algún factor predisponente, como por ejemplo puede serlo alguna anomalía de la columna como escoliosis o rectificación de la curvatura lumbar normal, agravado con algunos factores de riesgo repetidos como son los de ciertos trabajos o actividades deportivas inconvenientes.

3. La suma de estos factores acelera el lento desgaste de los discos que se inicia en la juventud. La enfermedad comienza con una pérdida de agua, disminución de altura, hay una desestabilización leve entre las dos vértebras, aumenta la presión del núcleo y comienzan a romperse las fibras internas del anillo fibroso, en puntos débiles que empiezan a abombar hacia atrás en uno o en los dos costados, pudiendo presionar tejidos vecinos y la raíz nerviosa en su salida desde la columna. Esta presión puede ser asíntomática o sea sin dolor ni molestias, o ser sintomática con dolor lumbar que se puede acompañar o no con molestias o dolor que irradian por el nervio afectado. La intensidad del dolor puede no ser un reflejo de la gravedad de la afección por lo que, en muchos enfermos, el dolor puede ser tolerable o leve aunque las lesiones sean importantes Segmento lumbar, visto desde arriba Causa de dolor ciático de tipo compresivo

4. Lo que se sale de lugar no es el disco, un cilindro muy soldado al hueso, sino que se trata de una protrusión o abombamiento que puede ser generalizado a todo su contorno, a lo que se llama “bulging annulus”, o ser localizado hacia atrás y a un costado, o a ambos lados. (Figuras 4, 5 y 6)A este anillo le suelen quedar algunas láminas de fibras sanas que impiden la salida al exterior del material del núcleo pulposo, casos a los que se califica como protruidas o con “anillo continente”. También puede tener todas sus fibras perforadas en algún punto, una brecha abierta por la que se escapa hacia fuera del disco la sustancia gelatinosa del núcleo pulposo. Son hernias graves llamadas “extruidas”, cuadros bastante difíciles de remediar. (Figuras 5, 6 y 7). HERNIA DE DISCOANILLO CONTINENTEFIGURA 5 HERNIA EXTRUIDAANILLO NO CONTINENTEFIGURA 6

5. La presión de la hernia sobre los tejidos vecinos produce inflamación y edema local que comprime la red de pequeñas arterias, venas y linfáticos y no permite reabsorber ese edema que aumenta, al igual que las sustancias tóxicas del metabolismo de los tejidos y además el oxígeno es insuficiente. Un círculo vicioso que agrava la inflamación local y el dolor. Ante este foco de inflamación y dolor, los músculos paravertebrales pueden reaccionar en forma defensiva tratando de inmovilizar la zona enferma mediante una contracción irregular de sus fibras musculares, o sea que aparece una contractura que intensifica mucho el dolor. FIGURA 7

6. Además de causar lumbalgia, la protrusión de un disco puede comprimir alguna raíz nerviosa de las que pasan por detrás y al costado de cada disco, produciendo síntomas neurológicos en la zona de miembros inferiores inervada por esa raíz nerviosa. Las dos raíces nerviosas inferiores forman el nervio ciático que inerva la nalga y muslo posterior (disco 4º), pierna posterior y lateral, planta y dedos del pie (disco 5º). A la afectación del ciático se la llama ¨ciatalgia¨ o ¨ciática¨ y ¨lumbociatalgia¨ si también hay dolor lumbar. El dolor ciático puede tener también otras causas ajenas al disco. Es posible tener sólo ciática sin lumbalgia. La figura 8 muestra la inervación de la raíz inferior del ciático (disco 5º) DISTRIBUCION DEL DOLOR CIATICOFIGURA 8

7. Las sensaciones anormales pueden ser insignificantes o hasta insoportables como dolor, ardor, adormecimiento, hormigueo, cosquilleo, anestesia u otras alteraciones. Estos síntomas con el tiempo pueden empeorar o mejorar y hasta desaparecer lo que no indica que la enfermedad del disco mejoró, si no sólo que aprieta en una zona diferente. Un enfermo que tiene afectada la nalga y la pantorrilla aunque no incluya al pie podría pensar que tiene afectados el 4º y el 5º disco. Los estudios neurológicos detectan bien estos problemas. La raíz nerviosa posterior al disco 3º va a formar parte del nervio crural e inerva el costado y delante del muslo, a su afectación se la llama ¨cruralgia¨ (Figura 9 - “DERMATOMAS Y MIOTOMAS”). Si a una alteración en los miembros inferiores se le suma una debilidad en los músculos, muestran una afección algo mayor pues, en la raíz nerviosa, la parte motora está detrás de la parte sensitiva. IMAGEN “DERMATOMAS Y MIOTOMAS”

8. La compresión de las arterias produce dolor durante la marcha por falta de oxígeno cuya necesidad aumenta al caminar, algo que molesta demasiado pero que un tratamiento de descompresión vertebral suele mejorarlo ya en el primer día. Los síntomas de una hernia de disco dependen del lugar dónde esté herniado, de cuáles tejidos o elementos se encuentran comprimidos. Es frecuente que la variación de mejoría y desmejora inviten a suponer mal que la enfermedad también ha mejorado cuando no se ha hecho nada para curar, solamente convendría suponer que la protrusión está comprimiendo una zona poco sensible, pero que es posible que la enfermedad empeore permanentemente en forma larvada.

9. SINTOMAS • Dolor en la zona lumbar acompañado de dolor en la pierna del mismo lado. • Incomodidad y sensación de "hormigueo" o alguna zona del miembro afectado "adormecida". Esto es a consecuencia de la compresión por el disco herniado por la raíz nerviosa. • Dolor a la elevación de la pierna. • Debilidad o alteración sensorial del miembro afectado. • No presentar ninguna mejoría luego de seis semanas de tratamiento conservador. • Tomografía Axial Computada o Resonancia Magnética Nuclear que compruebe el grado de compresión de la hernia discal. • Electromiograma para determinar el compromiso de la vía motora.

10. CAUSAS Las Hernias de disco pueden ser originadas por traumatismos, por cambios degenerativos diversos o por envejecimiento. La salida del núcleo pulposo hacia el canal vertebral, a través del anillo fibroso postero-lateral (ligamento amarillo), provoca un estrechamiento del canal intervertebral, por donde sale la raíz nerviosa y, como consecuencia, se produce la compresión de la raíz nerviosa. Si la presión es débil se altera la sensibilidad; si es mayor se altera la función motora. Esto es debido a que en la superficie la raíz nerviosa tiene las terminales sensitivas (por lo que se dañan ante presiones leves), y en el interior se encuentran las terminaciones motoras, aguantando más la presión suave y dañándose si la presión es intensa. La compresión y la subsecuente inflamación de las raíces nerviosas es directamente responsable de los dolores que se sienten a lo largo de la pierna, y que son conocidos con el nombre de Ciática.

11. TRATAMIENTO DE LA HERNIA DE DISCO: Toda sintomatología que sea compatible con una hernia de disco lumbar debe ser tratada con tratamiento conservador, basado en 2 estrategias: 1) Tratamiento clínico: prescripción de medicamentos antinflamatorios no esteroides, analgésicos, complejo de Vitamina B12, inclusive corticosteroides de depósito por vía intramuscular. 2) Tratamiento kinésico: por lo menos por seis semanas. El mismo consiste en la aplicación de Ultrasonido, Onda Corta, Microondas, Masoterapia, etc. En los casos donde no hay respuesta al tratamiento o aparecen signos de mayor compromiso neurológico, como síntomas de adormecimiento en una de las piernas (parestesias) o disminución de la fuerza (paresia), debe plantearse la necesidad de una intervención quirúrgica.

12. DESPLAZAMIENTOS DEL DISCO

13. DESPLAZAMIENTO ANTERIOR Se produce en personas que realizan trabajos físicos intensos y predomina la columna lumbar.

14. DESPLAZAMIENTO POSTERI0R Se producen por las fuerzas de estiramiento y compresión de la actividad cotidiana. El desplazamiento del núcleo por estos defectos, originado por un traumatismo, producen síntomas que dependen de la cantidad de tejido herniado y de su proximidad a las estructuras nerviosas. En las hernias agudas se presenten como una compresión de la raíz nerviosa con dolor irradiado. El edema y la inflamación debidos al desplazamiento mejoran con el reposo. En ocasiones el fragmento herniado se calcifica y osifica, produciendo episodios de dolor. Puede acompañarse de trastornos sensitivos en los miembros inferiores y debilidad en las piernas. En algunos casos pueden presentarse compromisos de las funciones intestinales y vesicales.

15. ANATOMÍA DEL DISCO INTERVERTEBRAL

16. IMÁGENES QUE ILUSTRAN LA INTRODUCCIÓN DE LA AGUJA EN EL DISCO INTERVERTEBRAL PARA INFILTRAR OZONO Vista superior Vista lateral