hitoria clinica

1. Historia Clínica de
Paciente con
Insuficiencia Renal
Crónica
La insuficiencia renal crónica es una condición médica compleja que
requiere un seguimiento y tratamiento cuidadoso. Este informe detalla la
historia clínica de un paciente que ha sido diagnosticado con esta
enfermedad. A través de un enfoque integral que abarca desde los
antecedentes médicos hasta el plan de tratamiento y seguimiento, este
documento proporciona una visión completa del estado de salud del paciente
y las acciones a seguir para lograr una mejor calidad de vida.

2. Historia

3. Motivo de Consulta
1 Fatiga y Debilidad
El paciente reporta sentirse
constantemente cansado y sin energía, lo
que dificulta realizar sus actividades
diarias con normalidad.
2 Dificultad para Concentrarse
Manifiesta problemas de concentración y
memoria a corto plazo, lo que le genera
dificultades en su entorno laboral y
personal.
3 Edema en Extremidades
Presenta hinchazón en las piernas y pies,
lo que le genera molestias e
incomodidad.
4 Cambios en el Apetito
El paciente refiere haber perdido el
apetito y tener dificultad para mantener
un peso adecuado.

4. Antecedentes Médicos
Patologías Previas
El paciente ha sido
diagnosticado previamente
con hipertensión arterial y
diabetes tipo 2, las cuales
son factores de riesgo
conocidos para el desarrollo
de la insuficiencia renal
crónica.
Cirugías Previas
No se reportan cirugías
previas relevantes en el
historial médico del paciente.
Medicamentos Actuales
• Enalapril 10 mg, 1 vez al día
• Metformina 500 mg,
2 veces al día
• Ácido acetilsalicílico
100 mg, 1 vez al día

5. Historia de la Enfermedad Actual
DIAGNÓSTICO INICIAL
El paciente fue diagnosticado
con insuficiencia renal crónica
hace 3 años durante un
chequeo de rutina. En ese
momento, los exámenes de
laboratorio revelaron niveles
elevados de creatinina y urea
en sangre, indicando un
deterioro en la función renal.
PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD
Durante los últimos 2 años, el
paciente ha experimentado un
empeoramiento gradual de los
síntomas, con un aumento en
la fatiga, la dificultad para
concentrarse y la hinchazón
en las extremidades.
CONSULTA ACTUAL
En la presente consulta, el
paciente acude preocupado
por el empeoramiento de su
condición y solicita una
evaluación exhaustiva para
determinar el curso de
acción más adecuado.

6. Examen Físico
Estado General
El paciente se presenta con un aspecto
cansado y demacrado. Se evidencia palidez
en la piel y una ligera hinchazón en las
extremidades inferiores.
Hallazgos Relevantes
Se detecta hipertensión arterial (160/95
mmHg) y un índice de masa corporal de 23
kg/m², indicando sobrepeso. La exploración
abdominal revela dolor a la palpación
profunda en la zona renal.
Pruebas de Laboratorio
Los análisis de sangre muestran niveles
elevados de creatinina (2.3 mg/dL) y urea (65
mg/dL), confirmando el deterioro de la función
renal.
Estudios de Imagen
La ecografía renal revela riñones pequeños
y con apariencia irregular, consistente con
un cuadro de insuficiencia renal crónica.

7. Diagnóstico
Insuficiencia Renal Crónica
Basado en los hallazgos clínicos, de laboratorio y de imagen, se establece el
diagnóstico de insuficiencia renal crónica en estadio 3, con un filtrado glomerular
estimado de 45 mL/min/1.73m².
Etiología
La insuficiencia renal crónica del paciente se atribuye principalmente a la hipertensión
arterial y la diabetes, que han ocasionado un daño progresivo en la función renal.
Pronóstico
Dada la naturaleza progresiva de la enfermedad, es importante implementar un plan de
tratamiento integral para ralentizar el deterioro de la función renal y mejorar la calidad
de vida del paciente.

8. Tratamiento
Medicamentos
Se ajustan las dosis
de los medicamentos
antihipertensivos y
hipoglucemiantes, y
se inicia un inhibidor
de la enzima
convertidora de
angiotensina (IECA)
para proteger la
función renal.
Recomendacio
nes Dietéticas
Se pauta una dieta
baja en proteínas,
sodio y fósforo, con
el fin de reducir la
carga de trabajo de
los riñones y prevenir
complicaciones.
Actividad Física
Se recomienda
realizar ejercicio de
forma regular, como
caminatas o
natación, para
mejorar la condición
física y el control de
la presión arterial.
Seguimiento
Médico
Se establece un plan
de seguimiento con
controles periódicos
de laboratorio y
revisiones médicas
para monitorizar la
evolución de la
enfermedad.

9. Seguimiento
Fecha de Revisión Evolución del Paciente
3 meses Leve mejoría en los síntomas, con
disminución de la fatiga y el edema. Los
niveles de creatinina y urea se han
estabilizado.
6 meses El paciente ha logrado mantener un mejor
control de la presión arterial y los niveles de
glucosa. La función renal se ha mantenido
estable.
12 meses El paciente ha logrado perder 5 kg de peso y
mejorar su condición física. Los exámenes de
laboratorio muestran una leve mejoría de la
función renal.

10. Notas de enferemeria: SOAPIE
S - Subjectivo: El paciente refiere sentirse cansado y con falta de energía. Ha experimentado náuseas y vómitos ocasionales
en los últimos días. Ha notado un aumento en la frecuencia de la micción, así como una sensación de ardor al orinar.
También menciona dolor en la región lumbar bilateral.
O - Objetivo: Signos vitales estables dentro de los rangos normales. Edema leve en extremidades inferiores. Resultados de
laboratorio indican elevación de creatinina y urea en suero. El paciente presenta oliguria con concentración de orina elevada.
En la exploración física, se observa palidez cutánea y mucosas secas. El paciente muestra signos de irritabilidad y fatiga
durante el examen.
A - Análisis: El paciente presenta síntomas y signos compatibles con insuficiencia renal crónica descompensada. La
elevación de los niveles de creatinina y urea en suero junto con la oliguria sugieren una disminución significativa de la función
renal. Los síntomas adicionales como el edema, la hipertensión y la fatiga son consistentes con esta condición.
P - Plan:
1.Monitorizar continuamente los signos vitales y el estado de hidratación del paciente.
2.Administrar medicamentos según lo prescrito para controlar la hipertensión y la acidosis metabólica.
3.Implementar una dieta baja en proteínas y con restricción de sodio y potasio.
4.Control estricto de la ingesta de líquidos para evitar la sobrecarga de líquidos.
5.Educar al paciente sobre la importancia del seguimiento de la dieta y la medicación, así como la necesidad de evitar el
consumo de alcohol y tabaco.
6.Coordinar con el equipo médico para evaluar la necesidad de diálisis y otros tratamientos de soporte renal.
7.Proporcionar apoyo emocional y psicológico al paciente y su familia, ya que la insuficiencia renal crónica puede tener un
impacto significativo en su calidad de vida.