200 años de Independencia: Cuidados de enfermería

“Año del Biceñteñario del Perú: 200 años de Iñdepeñdeñcia”
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
CUARTA UNIDAD
Integrantes:
Arce Gil Helicar
Asenjo Quevedo Edgar
Celis Chuquimango
Jheraldine
Chafloque González Yahaira
Damián Fernández Christian
Espinoza Graus Alexandra
Pérez Coronel Giamelli
Ramírez Reyes Mariana
Vega Torres Jenny
Vidaurre Damian Gloria
Docentes:
Delia Chevez Guevara
Gladys Perleche Fuentes
Susana Lora Vargas
Iliana del Rosario Muro Exebio
Chiclayo, diciembre 2021

Cuidados de enfermería en
complicaciones en el soporte
pélvico, prolapso Clases. Cuidados
de enfermería en mujeres
Neoplasias benignas: Quistes de
ovario
INTEGRANTES:
● Arce Gil Helicar
● Asenjo Quevedo Edgar
● Celis Chuquimango Jheraldine
● Chaﬂoque González Yahaira
● Damián Fernández Christian
● Espinoza Graus Alexandra
● Pérez Coronel Giamelli
● Ramírez Reyes Mariana
● Vega Torres Jenny
● Vidaurre Damián Gloria

SITUACIÓN DE ENFERMERÍA
Paciente JMR de 38 años, multípara de 2 partos
vaginales, acude a una consulta con el ginecólogo
por presentar sensación de bulto y masa genital
en introito vaginal con 1 año de evolución .
Presenta incontinencia urinaria. Al examen físico
se observa rectocele grado 1, con histerocele
grado 3.

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
Presenta incontinencia urinaria.
Al examen físico se observa rectocele
grado 1, con histerocele grado 3.
DATOS ACTUALES DATOS GENERALES
acude a una consulta con el
ginecólogo por presentar sensación de
bulto y masa genital en introito vaginal
con 1 año de evolución
Paciente JMR de 38 años
multípara de 2 partos vaginales

DATOS SIGNIFICATIVOS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
TERMINOLOGÍA NANDA
DOMINIO ➔ Presenta incontinencia
urinaria.
➔ Pérdida involuntaria de
orina al realizar esfuerzo.
orina al estornudar
orina al reírse
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E
INTERCAMBIO
CLASE
CLASE 1: FUNCIÓN URINARIA
ETIQUETA FACTOR RELACIONADO FACTOR RELACIONADO
INCONTINENCIA URINARIA DE
ESFUERZO (00017)
➢ rectocele grado 1, con
histerocele grado 3.
Prolapso de un órgano
pélvico
DEFINICIÓN
Pérdida involuntaria de orina con
actividades que aumentan la presión
intraabdominal, que no está asociada con
la urgencia de eliminar.

DIAGNÓSTICO DE
NANDA
RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC FUNDAMENTACIÓN
CIENTÍFICA
INCONTINENCIA
URINARIA DE
ESFUERZO r/c
debilidad de la
musculatura del suelo
pélvico s/a prolapso
genital e/p Pérdida
involuntaria de orina al
realizar esfuerzo,
pérdida involuntaria
de orina al estornudar,
de orina al reírse
DOMINIO II: SALUD FISIOLÓGICA
Resultados que describen el
funcionamiento orgánico
CLASE F: ELIMINACIÓN
Resultado que describen las patrones y
el estado de excreción y eliminación de
una persona.
RESULTADO:
Eliminación urinaria (0503) Recogida
y eliminación de la orina
INDICADORES:
Reconoce la urgencia
ESCALA “A” Gravemente, sustancialmente,
moderadamente, levemente, no
comprometido.
MANTENER:
AUMENTAR:
DOMINIO 1: Fisiológico Básico
Cuidados que apoyan el funcionamiento
físico
CLASE B: Control de evacuación
Intervenciones para establecer y mantener
las pautas regulares de evacuación intestinal
y urinaria y controlar las complicaciones
resultantes de pautas alteradas
INTERVENCIÓN :
CUIDADOS DE LA INCONTINENCIA
URINARIA (0610)
Ayudar a fomentar la continencia y
mantener la integridad de la piel perineal.
ACTIVIDADES:
1. Identificar las causas multifactoriales
que producen incontinencia (diuresis,
patrón miccional, función cognitiva,
problemas urinarios anteriores, residuo
posmiccional y medicamentos).
2. Explicar la etiología del problema y el
fundamento de las acciones.
3. Monitorizar la eliminación urinaria,
incluyendo la frecuencia, consistencia,
olor, volumen y color
4. Limitar la ingestión de productos
irritantes para la vejiga (refrescos de
cola, café, té y chocolate).
5. Monitorizar la efectividad de los
tratamientos quirúrgico, médico,
farmacológico y autoprescrito.
6. Comentar los procedimientos y los
resultados esperados con el paciente
1. Un ejercicio de estos es como simular
tener que orinar y luego contenerse.
Usted se relaja y aprieta los músculos
que controlan el flujo de orina. Es
importante encontrar los músculos
correctos que va a contraer.
2.
3. Recogida y análisis de los datos del
paciente para regular el equilibrio de
líquidos y mantener el equilibrio de
líquidos y prevenir las complicaciones
derivadas de los niveles anormales o no
deseados
4. Cuando tienes cistitis intersticial, las
paredes de tu vejiga se irritan e inflaman,
en comparación con las de una vejiga
normal. La cistitis intersticial es una
afección crónica que causa presión en la
vejiga, dolor en la vejiga y a veces dolor
pélvico.
5. La monitorización de fármacos en
terapéutica o control del tratamiento
farmacológico es la evaluación de la
eficacia y de la toxicidad de los fármacos
en la práctica clínica.
6. Se consideran objetivos, los resultados
esperados pueden utilizarse para fijar
metas en sujetos de atención específicos,
además de evaluar el estado basal y su
evolución a lo largo del tiempo
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INCONTINENCIA
URINARIA DE
ESFUERZO r/c
debilidad de la
realizar esfuerzo,
de orina al reírse
Incontinencia por esfuerzo
(050334)
ESCALA ‘‘I’’ Grave, sustancial, moderado,
leve y ninguno
MANTENER:
AUMENTAR:
Micción frecuente (050331)
ESCALA ‘‘I’’ Grave, sustancial, moderado,
leve y ninguno
MANTENER:
AUMENTAR:
Patrón de eliminación (050301)
ESCALA “A” Gravemente, sustancialmente,
moderadamente, levemente, no
comprometido.
MANTENER:
AUMENTAR:
INTERVENCIÓN :
Ejercicios del suelo pélvico
(0560)
Fortalecimiento y entrenamiento del
elevador del ano y de los músculos
urogenitales mediante la contracción
voluntaria y repetida para disminuir la
incontinencia por estrés, de urgencia o
tipos mixtos de incontinencia urinaria
ACTIVIDADES:
1. Enseñar a la paciente a tensar y
luego relajar el anillo muscular
alrededor de la uretra y del ano,
como si intentara evitar la orina
o defecar
2.Enseñar a la paciente evitar
contraer los músculos
abdominales músculos y glúteos,
a aguantar la respiración o hacer
sobreesfuerzos durante la
realización de ejercicios
3.Enseñar a la paciente a realizar
ejercicios para tensar los
músculos, practicando 300
contracciones cada día,
manteniendo las contracciones
durante 10 segundos cada vez y
descansando como mínimo 10
segundos entre contracciones.
4. Enseñar al paciente a controlar
la respuesta al ejercicio
intentando detener el ﬂujo de
orina no más de una vez por
semana.
1. La intensidad abarca desde perder
orina ocasionalmente cuando toses
o estornudas hasta tener una
necesidad de orinar tan repentina y
fuerte que no llegas al baño a
tiempo
2. Si los músculos se debilitan o los
ligamentos o tejidos se distienden o
lesionan, los órganos pélvicos o el
intestino delgado pueden sufrir un
descenso y protruir (prolapso) en la
vagina
3. Estos ejercicios fortalecen los
músculos del suelo pélvico, algo
especialmente importante después
de tener un bebé.
4. El control de la respuesta a ciertos
ejercicios se denotan ya que estos
fortalecen los músculos del suelo
pélvico ayudando a controlar la
incontinencia urinaria.
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INCONTINENCIA
URINARIA DE
ESFUERZO r/c
debilidad de la
realizar esfuerzo,
de orina al reírse
RESULTADO:
Continencia urinaria (0502) Control
de la eliminación de orina de la vejiga
INDICADORES:
Vacía la vejiga completamente
(050209)
ESCALA ‘’H’’ Nunca demostrado, raramente
demostrado, a veces demostrado,
frecuentemente demostrado, siempre
demostrado
MANTENER:
AUMENTAR:
Pérdidas de orina al estornudar,
reír o levantar peso (050211)
ESCALA ‘’H’’ Nunca demostrado, raramente
demostrado, a veces demostrado,
frecuentemente demostrado, siempre
demostrado
MANTENER:
AUMENTAR:
DOMINIO 3: CONDUCTUAL
CLASE S: EDUCACIÓN DE
INTERVENCIÓN :
Enseñanza: proceso de
enfermedad (5602)
Ayudar al paciente a comprender la
información relacionada con un
proceso de enfermedad especíﬁco
ACTIVIDADES:
1. Evaluar el nivel actual de
conocimientos del paciente sobre
el prolapso de los órganos
pélvicos.
2. Describir los signos y
síntomas comunes del
prolapso de los órganos
pélvicos.
3. Instruir al paciente sobre las
medidas para minimizar los
efectos secundarios del
prolapso de los órganos
pélvicos.
DOMINIO 2: Fisiológico Complejo
CLASE J: Cuidados
perioperatorios.
INTERVENCIÓN :
PREPARACIÓN QUIRÚRGICA
(2930)
Provisión de cuidados a un paciente
inmediatamente antes de la cirugía y
veriﬁcación de los procedimientos/
pruebas y documentación requeridos
en la historia clínica.
1. El prolapso uterino ocurre cuando
los músculos y los ligamentos del
suelo pélvico se estiran y se
debilitan, por lo que dejan de
proporcionar un sostén adecuado
para el útero. En consecuencia, el
útero se desliza hacia la vagina o
sobresale de ella.
2. El prolapso vesical se puede hacer
más severo después de la
menopausia, ya que la baja de
estrógeno afecta la fortaleza de los
tejidos pélvicos. El prolapso vesical
también puede ser causa de una
complicación de una cirugía previa
del piso pélvico.
3. Para aliviar la presión sobre la
vagina, acuéstese y póngase una
almohada debajo de las rodillas. O
puede acostarse de lado y llevar las
rodillas hacia el pecho.
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INCONTINENCIA
URINARIA DE
ESFUERZO r/c
debilidad de la
realizar esfuerzo,
de orina al reírse
ACTIVIDADES:
1. Determinar el nivel de
ansiedad/miedo del paciente
respecto a la colporrafia
2. Asegurarse de que la historia
del paciente tiene una
anamnesis y exploración
física completas.
3. Explicar el procedimiento
(colporrafia) de manera que
el paciente pueda
entenderlos.
4. Verificar que se ha firmado el
correspondiente
consentimiento quirúrgico.
1. La ansiedad en pacientes que
tienen que someterse a una
operación quirúrgica conlleva un
estado emocional negativo y
genera una activación fisiológica en
la preparación del organismo para
afrontar el peligro percibido en
dicha operación que puede
perjudicar el correcto desarrollo del
procedimiento quirúrgico.
2. La anamnesis sobre antecedentes
familiares proporciona datos sobre
herencia, estilo de vida y ambiente
compartidos por toda la familia y el
examen físico complementa al
interrogatorio y aunque aporta
menos al diagnóstico médico,
difícilmente podría subestimarse su
importancia. A diferencia del
interrogatorio, el examen físico
implica contacto íntimo con el
paciente y mayor objetividad en su
evaluación.
3. Es importante proporcionar una
explicación en la realización de los
procedimientos, confianza,
tranquilidad, comodidad y, por
último, dar atención oportuna al
dolor actuando con rapidez y
permitiéndole expresar sus
sentimientos y emociones.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Nanda Internacional. Deﬁniciones y clasiﬁcación 2018-2020, 11.ª ed. España. Elsevier; 2019.
2. Potter P, Perry A, Stockert P, Hall A.Fundamentos de Enfermería-8a ed. Elsevier. 2015.
3. Kozier B. Fundamentos de Enfermería: conceptos, proceso y prácticas. a ed. Madrid:
Editorial Pearson Educación; 2013.
4. Reyes E Fundamentos de enfermería: ciencia, metodología y tecnología 7ma México D.F:
Editorial el Manual Moderno; 2009

Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo
Facultad de Medicina
Escuela de Enfermería
Integrantes:
● Vidaurre Damian Gloria

Paciente de 60 años, quien acude por sensación de cuerpo extraño protruyendo por la vagina, de 30 años de
evolución, el cual ha incrementado paulatinamente de tamaño, con antecedentes de histerectomía
vaginal realizada hace 12 años y levantamiento de cúpula hace 10 años. Al examen ginecológico, se
observa descenso de pared vaginal anterior hasta 4 cm por fuera del introito vaginal.
Caso Clínico 02

Datos Objetivos
Datos Subjetivos
➢ Paciente acude por sensación de cuerpo extraño
protruyendo por la vagina, de 30 años de
evolución, el cual ha incrementado
paulatinamente de tamaño.
➢ Al examen ginecológico, se observa descenso de
pared vaginal anterior hasta 4 cm por fuera del
introito vaginal.
Datos Actuales
Datos Generales
Edad: 60 años
Clasificación de Datos

Datos Históricos
- Antecedentes de histerectomía vaginal realizada hace 12 años y
levantamiento de cúpula hace 10 años

Validación de datos signiﬁcativos con las características deﬁnitorias de terminología
Nanda
Datos Significativas Características definitorias
Terminología Nanda
➔ Sensación de cuerpo extraño
protruyendo por la vagina, de 30
años de evolución.
➔ Al examen ginecológico, se
observa descenso de pared vaginal
anterior hasta 4 cm por fuera del
introito vaginal.
➔ Sensación de incomodidad
➔ Intranquilidad de la situación
➔ Incapacidad para relajarse
Factor Relacionado Factor Relacionado
colpocele Síntomas relacionados con la enfermedad
Dominio 12: Confort
Sentido de bienestar o tranquilidad mental, físico o social
Clase 1: Confort Físico
Sentido de bienestar o tranquilidad y/o ausencia de dolor
Etiqueta
(00214) Disconfort
Definición
Percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascendencia
en las dimensiones físicas, psicoespiritual, ambiental,
cultural y social.

Formulación de Diagnóstico
ENUNCIADO
Disconfort (00214) r/c síntomas relacionados con la enfermedad s/a
colpocele m/p sensación de cuerpo extraño protruyendo por la vagina

Plan de cuidados
DIAGNÓSTICO DE NANDA RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
Disconfort (00214) r/c
síntomas relacionados con
la enfermedad s/a
colpocele m/p sensación
de cuerpo extraño
protruyendo por la vagina.
DOMINIO V: Salud Percibida
CLASE U: Salud y calidad de vida
RESULTADO: Estado de comodidad:
Física
DEFINICIÓN: Tranquilidad física
relacionada con sensaciones corporales
y mecanismo homeostático.
INDICADORES:
(2012001) Bienestar Físico
(Gravemente comprometido,
sustancialmente, moderadamente,
levemente comprometido)
Mantener
Aumentar:
CAMPO I: FISIOLÓGICO:
BÁSICO
CLASE E: FOMENTO DE LA
COMODIDAD FÍSICA
INTERVENCIÓN: Manejo
ambiental: confort
DEFINICIÓN: Manipulación
del entorno del paciente
para facilitar una comodidad
óptima.
Actividades:
1. Crear un ambiente
tranquilo y de apoyo
2. proporcionar un
ambiente limpio y
seguro.
1.La confianza es una
variable de la relación
paciente - enfermera, la cual
tiene un rol estratégico en los
procesos terapéuticos. De
ahí que sea fundamental
considerarla como parte de
la atención en salud, en
especial como una instancia
de colaboración y
compromiso del paciente
con su salud.
2.Un medio ambiente
adecuado se considera una
condición previa para la
realización de otros derechos
humanos, incluidos los
derechos a la vida, la
alimentación, la salud y un
nivel de vida adecuado.
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DIAGNÓSTICO DE
NANDA
RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA
(201005) Posición Cómoda
(Gravemente comprometido,
sustancialmente,
moderadamente, levemente
comprometido)
Mantener
Aumentar:
CAMPO 3: CONDUCTUAL
CLASE T: FOMENTO DE LA COMODIDAD
PSICOLÓGICA
Intervención: Terapia de relajación
DEFINICIÓN: Uso de técnicas para
favorecer e inducir la relajación con
objeto de disminuir los signos y síntomas
indeseables como dolor, tensión muscular
o ansiedad.
Actividades:
1. Aconsejar al paciente a adoptar
una posición cómoda sin ropas
inadecuadas.
2. mostrar y practicar la técnica de
relajación con el paciente
3. Evaluar y registrar la respuesta a la
terapia de relajación.
1. La comodidad de la paciente
es importante para su
recuperación física, emocional y
espiritual; por ende el personal
sanitario recomienda optar una
posición de relajación con ropas
adecuadas para ayudar al
confort de la paciente.
2.- La instrucción de la enfermera
hacía la paciente sobre las
técnicas de relajación van ayudar
a esta a adquirir conocimientos
nuevos para ponerlos en práctica
y faciliten su bienestar.
3.- hay que evaluar a la paciente
para poder registrar si la terapia
está logrando con los objetivos
trazados; en caso contrario se
debera buscar otra alternativa.
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CAMPO II: FISIOLÓGICO:COMPLEJO
CLASE J: CUIDADOS PERIOPERATORIOS
INTERVENCIÓN: Preparación quirúrgica
DEFINICIÓN:Provisión de cuidados de un
paciente inmediatamente antes de la
cirugía y verificación de los
procedimientos/pruebas y documentación
requeridos en el registro clínico.
Actividades:
1. Confirmar la información explicativa
preoperatoria.
2. completar la lista de
comprobaciones preoperatoria.
3. Verificar que ha firmado el
correspondiente consentimiento
quirúrgico.
1.la información debe ser la
correcta, clara y bien definida
sobre la paciente, esto evitará
posibles complicaciones.
2.- La lista en el preoperatorio
recoge información sobre la
historia clínica, incluye datos
completos del paciente, tipo
de cirugía, consentimientos
informados, algún tipo de
riesgo por parte del paciente;
estos deben de ser
correctamente completados
para la seguridad del
paciente en la intervención.
3.- El consentimiento
informado proporciona a los
pacientes información
importante, como los riesgos y
beneficios posibles de un
procedimiento o tratamiento
médico; está bajo la
jurisdicción del paciente
aceptarlo o no.

SESIÓN DE APRENDIZAJE N°24
Cuidados de enfermería
en pre y post operatorio
INTEGRANTES:
● Vidaurre Damián Gloria

CASO N°01
En HRDLM a las 8am del día 22 de junio se encuentra en la Cama N° 18 en la Sala de Alto
Riesgo Obstétrico a Elena, gestante de 38 semanas, 20 años de edad, programada para
una intervención quirúrgica de CESÁREA, está en cama en DLI, despierta LOTEP, a la
exploración abdomen globuloso, blando depresible, se palpan partes fetales, feto en LCI,
referido con movimientos activos, reﬁere dolor abdominal presenta contracciones
uterinas esporádicas. Se le observa ansiosa. Reﬁere “es mi primer bebe, tengo miedo me
van a operar, el médico dice que el bebe esta grande. Tiene indicado preparación pre
operatoria.
PA: 110/70 P: 87X’ R:22X’
Se le ha solicitado material quirúrgico
Completar análisis pre quirúrgico.
A las 12pm, pasa a SOP.

● Está en cama en DLI
● despierta LOTEP,
● Abdomen globuloso, blando depresible, se palpan
partes fetales
● Feto en LCI, referido con movimientos activos
● Reﬁere dolor abdominal
● Presenta contracciones uterinas esporádicas
● Se le observa ansiosa.
● PA: 110/70 P: 87X’ R:22X’
● Reﬁere “es mi primer bebe, tengo miedo me van a
operar, el médico dice que el bebe esta grande.
● programada para una intervención quirúrgica de
CESÁREA
● Tiene indicado preparación pre operatoria.
● Se le ha solicitado material quirúrgico
● Completar análisis pre quirúrgico.
● A las 12pm, pasa a SOP.
● En HRDLM a las 8am del día 22 de junio se
encuentra en la Cama N° 18 en la Sala de Alto
Riesgo Obstétrico a Elena gestante de 38
semanas, 20 años de edad

TERMINOLOGÍA NANDA
DOMINIO 12 ● PA: 110/70 P: 87X’ R:22X’
● Se le observa ansiosa.
● Reﬁere dolor abdominal
● Presenta contracciones
uterinas esporádicas
● Alteración de la tensión
arterial
● Alteración de la frecuencia
respiratoria
● Ansiedad
● Conducta expresiva
● Contracciones uterinas
CONFORT
CLASE 1
CONFORT FÍSICO
Dolor de parto (00132) ● Contracciones uterinas ● Agente lesivo biológico
DEFINICIÓN
Experiencia sensitiva y emocional que varía de
agradable a desagradable. Asociada al parto y el
alumbramiento.

TERMINOLOGÍA NANDA
DOMINIO 9 ● Refiere “es mi primer bebe,
tengo miedo me van a operar,
el médico dice que el bebe esta
grande.
● se le observa ansiosa.
● refiere dolor abdominal
● R:22X’
● Expresa miedo intenso
● Expresa ansiedad
● Alteración del patrón
respiratorio
● Expresa dolor abdominal
Afrontamiento/tolerancia al estrés
CLASE 2
RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO
ANSIEDAD (00146) ● Contracciones uterinas esporádicas ● Dolor
DEFINICIÓN
Respuesta emocional a una amenaza difusa en la que
el individuo anticipa un peligro inminente no específico,
una catastrofe o una desgracia.

DIAGNÓSTICO DE
NANDA
Dolor de parto
(00132)r/c
contracciones
uterinas esporadicas
e/p PA: 110/70 P: 87X’
R:22X’, presenta
contracciones
m/p refiere dolor
abdominal.
DOMINIO VI: Salud Familiar
CLASE Z: Estado de salud de los
miembros de la familia
RESULTADO: ESTADO MATERNO:
DURANTE EL PARTO (2510)
INDICADORES:
Presión arterial (251009)
Mantener:
Aumentar:
Dolor con contracciones (251022)
Mantener:
CAMPO V: FAMILIA
CLASE W: CUIDADOS DE UN BEBE
INTERVENCIÓN : ASISTENCIA AL PARTO
POR CESÁREA (6750)
Definición: Proporcionar cuidados a una
paciente cuyo parto se produzca a través
de una incisión abdominal hasta el
útero
ACTIVIDADES:
1. Monitorizar los signos
vitales.
2. Monitorizar la frecuencia
cardiaca fetal.
3. Comentar los sentimientos,
preguntas y
preocupaciones de la
paciente sobre la cirugía
4. Obtener o confirmar el
consentimiento informado
5. Preparar el abdomen para
la cirugía.
6. Colocar una vía
intravenosa.
7. Proporcionar información
sobre lo que sucede y las
sensaciones que puede
experimentar la paciente
durante la cirugía.
1. Los signos vitales reflejan funciones esenciales del
cuerpo, incluso el ritmo cardíaco, la frecuencia
respiratoria, la temperatura y la presión arterial. Su
proveedor de atención médica puede observar, medir y
vigilar sus signos vitales para evaluar su nivel de
funcionamiento físico.
2. La monitorización cardíaca fetal electrónica se hace
durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto. Lleva
un registro de la frecuencia cardíaca de su bebé (feto).
También revisa la duración de las contracciones del
útero. Los resultados suelen estar listos
inmediatamente.
3. En la interacción enfermero-paciente, la comunicación
es denominada terapéutica, pues tiene la finalidad de
identificar y atender las necesidades de salud del
paciente, despertando, consecuentemente,
sentimientos de confianza, satisfacción y seguridad.
4. El consentimiento informado tiene un formato que será
diligenciado con los datos correspondientes al paciente,
sin dejar espacios en blanco. Este formato deberá ser
firmado por el paciente o persona responsable, ya sea
para su aceptación o rechazo, confirmando la
comprensión de la información brindada.
5. La cirugía de la pared abdominal es un procedimiento
que mejora la apariencia de los músculos y piel
abdominales (vientre) flácidos y estirados.
6. Canalizar una vía venosa periférica es una técnica
invasiva que permite tener una vía permanente al
sistema vascular de la paciente
7. La preparación psicológica en pacientes que formarán
parte de una intervención quirúrgica, tiene por objetivo
prevenir y disminuir emociones como la ansiedad, el
estrés y temores, para no hacer más largo el tiempo de
la operación, ya que esta puede complicarse al igual que
la enfermedad
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Dolor de parto
(00132)r/c e/p PA:
110/70 P: 87X’ R:22X’, se
le observa ansiosa,
presenta contracciones
m/p refiere dolor
abdominal.
Aumentar:
Frecuencia del pulso radial (251010)
Mantener:
Aumentar:
Frecuencia de las contracciones
uterinas (251004)
Mantener:
Aumentar:
CAMPO II: FISIOLÓGICO
COMPLEJO
CLASE J: Cuidados
perioperatorios.
INTERVENCIÓN :
PREPARACIÓN QUIRÚRGICA
(2930)}
ACTIVIDADES:
1. Mejorar el nivel de
ansiedad o miedo del
paciente respecto del
procedimiento
quirúrgico.
2. Verificar que se ha
realizado un ECG.
3. Apoyar al paciente con
alto nivel de ansiedad
o nervios.
4. Realizar el rasurado
quirúrgico (si es
necesario),lavado
antiséptico, ducha,
enema o irrigación.
5. Retirar joyas o anillos
6. Colocar una sonda de
Foley
7. Quitar esmalte de
uñas, maquillaje u
horquillas de pelo.
1. Informar verbalmente y brindar el asesoramiento
del equipo de salud, en especial el personal de
enfermería suelen ser estrategias más
adecuadas de difusión de información.
2. El consentimiento recoge las condiciones en las
que debe concretarse la autorización del
paciente con objeto de garantizar su libre
decisión en la toma de decisión.
3. Un electrocardiograma registra la señal eléctrica
del corazón para buscar diferentes afecciones
cardíacas. Se colocan electrodos en el pecho
para registrar las señales eléctricas del corazón
que provocan los latidos. Las señales se
muestran como ondas en un monitor de
computadora o una impresora adjuntos.
4. La preparación psicológica empleados para
disminuir el estrés, la ansiedad y otras
emociones de los pacientes ante un
procedimiento quirúrgico.
5. Es necesario retirar todo tipo de joyas o
piercings, porque interfieren con los bisturíes
eléctricos y la paciente puede sufrir quemaduras
en las zonas en contacto con las joyas o metales.
6. En la mujer: separe los labios mayores y
menores con la mano no dominante (esta mano
ya no es estéril) hasta visualizar el meato
urinario, e introduzca suavemente 5 a 7 cm
hasta que fluya orina, luego introduzca dos
centímetros más y recolecte la orina en el riñón.
7. Al quirófano se debe entrar sin maquillaje y sin
laca de esmalte en las uñas, puesto que estos
cosméticos no le permiten al anestesiólogo ver
el color de la piel, lo cual es una referencia
importante para valorar al paciente.
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DIAGNÓSTICO DE NANDA RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC FUNDAMENTACIÓN
CIENTÍFICA
Ansiedad (00146) r/c
dolor e/p se le observa
ansiosa. R:22X’ m/p
Refiere “es mi primer
bebe, tengo miedo me van
a operar, el médico dice
que el bebe esta grande,
dolor abdominal.
DOMINIO III: Salud psicosocial
funcionamiento psicológico y social.
CLASE M: Bienestar
psicosocial.
Resultados que describen la salud
emocional de una persona y la
autopercepción relacionada.
RESULTADO: NIVEL DE ANSIEDAD
Gravedad de la aprensión, tensión o
inquietud manifestada surgida de una
fuente no identificable.
INDICADORES:
Inquietud (121105)
ESCALA N: Grave, Sustancial,
Moderado, Leve, Ninguno
Mantener:
Aumentar:
DOMINIO 3: Conductual
Cuidados que apoyan el funcionamiento
psicosocial y facilitan los cambios de
estilo de vida.
CLASE T: Fomento de la
comodidad psicológica
Intervenciones para fomentar la
comodidad utilizando técnicas
psicológicas.
INTERVENCIÓN : DISMINUCIÓN
DE LA ANSIEDAD
Minimizar la aprensión, temor, presagios
o inquietud relacionados con una fuente
no identificada de peligro previsto.
ACTIVIDADES:
1. Utilizar un enfoque sereno
que dé seguridad.
2. Proporcionar información
objetiva respecto del
procedimiento de la
Cesárea.
3. Permanecer con el
paciente para promover la
seguridad y reducir el
miedo.
1. Establecer claramente las
expectativas del comportamiento
del paciente. Explicar todos los
procedimientos, incluyendo las
posibles sanciones que se han de
experimentar durante el
procedimiento. Tratar de
comprender la perspectiva del
paciente sobre una situación
estresante..
2. La información objetiva sirve
como base para que la paciente
explore sus sentimientos y
estrategias de afrontamiento
alternativas. Los pacientes
estresados con frecuencia
entienden mal los hechos y
precisan aclaraciones frecuentes
para poder extraer las
conclusiones adecuadas, tener
información válida ayuda a
aliviar la ansiedad.
3. El personal de enfermería suele
estar relacionada con la
disminución de los sentimientos
de autoeficacia, esto es, con no
percibirse capaz de afrontar las
diferentes situaciones
relacionadas con su profesión.
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dolor abdominal.
Ansiedad verbalizada (121117)
Mantener:
Aumentar:
Aumento de la frecuencia
respiratoria (121121)
Mantener:
Aumentar:
RESULTADO: NIVEL DE MIEDO
Gravedad de la aprensión, tensión
o inquietud manifestada surgida
de una fuente identificable.
4. Tratar de comprender la
perspectiva del paciente sobre
la intervención quirúrgica
(cesárea)
5. Animar a la familia a permanecer
con el paciente
6. Escuchar con atención.
7. Animar la manifestación de
sentimientos, percepciones y
miedos.
INTERVENCIÓN : Enseñanza:
prequirúrgica
Ayudar a un paciente a comprender y
prepararse mentalmente para la cirugía y el
período de recuperación posquirúrgico.
ACTIVIDADES:
1. Informar al paciente y a la
familia de la duración
esperada de la operación.
2. Conocer las experiencias
quirúrgicas previas del
paciente, sus
antecedentes, nivel
cultural y el grado de
conocimiento de la cirugía.
4. Ayuda a minimizar la aprensión, temor,
presagios relacionados con una fuente no
identificada de peligro por adelantado.
5. La cooperación de la familia ayuda a que
la paciente se sienta protegido, es
importante animar a la familia a brindarle
apoyo emocional y así evitar dar lugar al
sentimiento de soledad.
6. Escuchando demostramos interés por
nuestro paciente, mostramos respeto y
comprensión, reducimos los malentendidos
y los conflictos y nos ganamos su
confianza.
7. En la interacción enfermero-paciente, la
comunicación es denominada terapéutica,
pues tiene la finalidad de identificar y
atender las necesidades de salud del
paciente, despertando, consecuentemente,
sentimientos de confianza, satisfacción y
segurida
1. La información, con carácter general,
se proporcionará verbalmente,
dejando constancia en la historia
clínica. No se indica en la norma cómo
ha de realizarse tal constatación, por
lo que podría utilizarse cualquier
expresión o indicación de que se ha
proporcionado información al
paciente.
2. Fase preoperatoria. Comienza con la
decisión de efectuar la intervención
quirúrgica y termina con el transporte
del individuo a quirófano.
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dolor abdominal.
INDICADORES:
Preocupación por sucesos
vitales (121014)
Mantener:
Aumentar:
Aumento de la frecuencia del
pulso radial (121017)
Mantener:
Aumentar:
Temor verbalizado (121031)
Mantener:
Aumentar:
3. Dar tiempo al paciente para que haga
preguntas y comente sus inquietudes.
4. Describir las rutinas preoperatorias
(anestesia, dieta, preparación
intestinal, pruebas/laboratorio,
micción, preparación de la piel, terapia
i.v., vestimenta, zona de espera para la
familia y traslado al quirófano)
5. Presentar el paciente al personal
implicado en la cirugía y los cuidados
postoperatorios
6. Informar acerca de lo que se oirá,
olerá, verá, saboreará o sentirá durante
el proceso
7. Determinar las expectativas del
paciente acerca de la cirugía.
3. La escucha activa es un requisito
fundamental con el que deben contar las
enfermeras a domicilio. No se trata sólo de
prestar atención a lo que nos cuentan los
pacientes, es vital atender a sus
sentimientos, ideas o pensamientos. ...
Obtener información importante a la hora
de cuidar al paciente.
4. La preparación de los pacientes para la
cirugía destinada a prevenir la ISQ
postoperatoria se basa en el cuidado
adecuado de la piel y la proﬁlaxis
antimicrobiana
5. Los cuidados postoperatorios tienen
como objetivo principal identiﬁcar y tratar
precozmente las posibles complicaciones
derivadas de la cirugía y/o de la anestesia.
6.
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CASO N°02
Elena regresa de sala de operaciones a las 6pm, en el turno de la tarde, pos operada inmediata de
CESAREA + HAT, está despierta LOTEP, con palidez marcada de piel y mucosas. Mamas secretantes.
Abdomen globuloso, blando, depresible, se observa apósito que cubre incisión quirúrgica limpio y seco,
se observa un dren PenRose en flanco izquierdo drenado secreción serohemática. Por genitales se
observa una Sonda Foley permeable conectada a bolsa por la que drena orina clara, se observa
sangrado vaginal escaso. Se moviliza en cama con mucha dificultad. Con vía periférica permeable
recibe
ClNa 0.9% a 30 gotas x´.
PA: 90/50 mmHg P: 98x´, R: 21x´ Spo2: 97%
Refiere dolor en zona operatoria “me duele mi barriga”. En el intra operatorio presentó sangrado profuso
por lo que hubo que transfundir 01 paquete globular compatible.
Dx. Medico. Gestante de 38 semanas + macrosomía fetal
DX. medico postoperatorio inmediato: Atonía uterina + shock hipovolémico
Intervención quirúrgica. CESAREA + HAT.

● PA: 90/50 mmHg P: 98x´, R: 21x´ Spo2: 97%
● Despierta LOTEP, con palidez marcada de piel y mucosas.
● Mamas secretantes.
● Abdomen globuloso, blando, depresible.
● Se observa apósito que cubre incisión quirúrgica limpio y
seco, se observa un dren Pen Rose en flanco izquierdo
drenado secreción serohemática.
● Genitales se observa una Sonda Foley permeable conectada
a bolsa por la que drena orina clara.
● Se observa sangrado vaginal escaso. Se moviliza en cama
con mucha dificultad.
● Refiere dolor en zona operatoria “me duele mi
barriga”. En el intra operatorio presentó sangrado
profuso por lo que hubo que transfundir 01 paquete
globular compatible.
● Vía periférica permeable recibe
●
● ClNa 0.9% a 30 gotas x´.
●
● PA: 90/50 mmHg P: 98x´, R: 21x´ Spo2: 97%
● Dx. Medico. Gestante de 38 semanas + macrosomía
fetal.
● DX. medico postoperatorio inmediato: Atonía uterina
+ shock hipovolémico
● Intervención quirúrgica. CESAREA + HAT.
Clasificación de Datos

TERMINOLOGÍA NANDA
DOMINIO 11
SEGURIDAD/PROTECCIÓN
CLASE 1:
INFECCIÓN
(800266) RIESGO DE INFECCIÓN DE LA
HERIDA QUIRÚRGICA
● Un dren PenRose en
flanco izquierdo, una
Sonda Foley permeable.
● Shock hipovolémico
● Inmunosupresión
● Procedimiento invasivo
DEFINICIÓN
Susceptible a la invasión de organismos
patógenos en el sitio quirúrgico, lo que
puede comprometer la salud.

TERMINOLOGÍA NANDA
DOMINIO 12 ● Refiere dolor en zona
operatoria “me duele mi
barriga”.
● PA: 90/50
● Conducta expresiva.
● Autoinforme de intensidad
con escalas estandarizadas
de dolor
CONFORT
CLASE 1
CONFORT FÍSICO
(00132) DOLOR AGUDO ● Intervención quirúrgica. ● Lesiones por agentes físicos
DEFINICIÓN
Experiencia sensitiva y emocional desagradable
ocasionada por una lesión tisular real o
potencial, o descrita en tales términos
(International Association for the Study of Pain);
inicio súbito o lento de cualquier intensidad de
leve a grave con un final anticipado o previsible,
y con una duración inferior a 3 meses.

Formulación de Diagnóstico
ENUNCIADO
(800266) RIESGO DE INFECCIÓN DE LA HERIDA
QUIRÚRGICA r/c inmunosupresión, Procedimiento
invasivo.
(00132) DOLOR AGUDO r/c Lesiones por agentes
físicos m/p Refiere dolor en zona operatoria “me
duele mi barriga” e/p PA: 90/50
(00029)Disminución del gasto cardíaco r/c Alteración de
la precarga sec/a atonía uterina e/p hipotensión, piel fría,
taquicardia

DIAGNÓSTICO DE NANDA RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC FUNDAMENTACIÓN
CIENTÍFICA
(00132) DOLOR AGUDO r/c
Lesiones por agentes físicos
(incisión quirúrgica) m/p Refiere
dolor en zona operatoria “me
duele mi barriga” e/p PA: 90/50
DOMINIO v: SALUD PERCIBIDA
CLASE V: sintomatología
RESULTADO:
NIVEL DEL DOLOR (2102)
INDICADORES:
DOLOR REFERIDO (210201)
ESCALA ‘’I’’ Grave, sustancial, moderado,
leve y ninguno.
MANTENER:
AUMENTAR
PRESIÓN ARTERIAL (210212)
(Desviación grave del rango
normal,Desviación sustancial del rango
normal, Desviación moderada del rango
normal, Desviación leve del rango
normal, sin desviación del rango normal.)
CAMPO Y: Fisiológico: Básico
CLASE E: Fomento de la comodidad
física
INTERVENCIÓN
Manejo del dolor (1400)
ACTIVIDADES:
1. Determinar la frecuencia
necesaria para la realización de
una valoración de la comodidad
del paciente y poner en práctica el
plan de seguimiento.
2. Realizar una valoración exhaustiva
del dolor que incluya la
localización, características,
aparición/duración, frecuencia,
calidad, intensidad o gravedad del
dolor y factores desencadenantes.
3. Veriﬁcar el nivel de molestias con
el paciente, anotar los cambios en
la historia clínica e informar a
otros profesionales sanitarios que
trabajen con el paciente.
4. Administración de analgésico
1.- La enfermera debe de
establecer periódicamente
una valoración del estado de la
paciente; en la cual se medirá
el progreso ante su proceso
clínico.
2.- Esta valoración ayudará
para que la elección del
tratamiento correspondiente
sea el más adecuado.
3.- El registro de la intensidad de
dolor o los cambios que
ocurran en el proceso de este;
permitirá un trabajo en equipo
el cual beneficiará en el
tratamiento y recuperación de
la paciente.
4.- El uso de analgésicos en los
primeros estadios de iniciarse la
inflamación evita la
acumulación de mediadores
químicos en la zona dañada y
la activación (perpetuación)
de la señal nociceptiva.
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DIAGNÓSTICO DE
NANDA
CIENTÍFICA
PRESIÓN ARTERIAL (210212)
(Desviación grave del rango
normal, Desviación leve del rango normal,
sin desviación del rango normal.)
Mantener
AUMENTAR
DOMINIO VI:SALUD FAMILIAR
CLASE Z: ESTADO DE SALUD DE LOS
MIEMBROS DE LA FAMILIA
RESULTADO:
ESTADO MATERNO : PUERPERIO(2511}
INDICADORES:
CAMPO II: FISIOLOGICO: COMPLEJO
CLASE L: CONTROL DE LA PIEL/ HERIDAS
INTERVENCIÓN: CUIDADOS DEL SITIO DE
INCISIÓN (3440)
DEFINICIÓN: Limpieza seguimiento y fomento
de la curación de una herida cerrada
mediante suturas, clips o grapas.
ACTIVIDADES
1. Inspeccionar el sitio de incisión en busca
de signos de infección.
2. Tomar nota de las características de
cualquier drenaje.
3. Aplicar antiséptico según prescripción.
4. Enseñar al paciente a minimizar la tensión
en la zona de la herida.
CAMPO II: FISIOLOGICO: COMPLEJO
CLASE L: CONTROL DE LA PIEL/ HERIDAS
INTERVENCIÓN: CUIDADOS DEL DRENAJE
(1870)
DEFINICIÓN: actuación ante un paciente con
un dispositivo de drenaje externo en el
cuerpo
1.- La inspección de la herida
ayudará a prevenir posibles
infecciones
2.- Las características del
drenaje podrían evidenciar
indicios de infección.
3.- El antiséptico es una
sustancia que inhibe el
crecimiento o destruye
microorganismos sobre tejido
vivo.
4.- La instrucción a la paciente
servirá para el mejor cuidado
de la herida, evitando acciones
de fuerzas que puedan exponer
al cuidado de la zona afectada.
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DIAGNÓSTICO DE
NANDA
CIENTÍFICA
INDICADORES:
DOLOR DE LA HERIDA
QUIRÚRGICA(251125)
ESCALA: (Desviación grave del rango
normal, Desviación leve del rango normal,
MANTENER
AUMENTAR
SANGRADO VAGINAL(251127)
ESCALA ‘’I’’ Grave, sustancial, moderado, leve y
ninguno.
MANTENER
AUMENTAR
Actividades:
1. Fijar el tubo, para evitar presión
y la extracción accidental.
2. Observa periódicamente la
cantidad, el color y la
consistencia del drenaje .
3. Inspeccionar la zona alrededor
del sitio de inserción del tubo
para ver si hay enrojecimiento y
rotura de la piel.
1.- De esta manera la
extracción será la adecuada
según la indicación médica,
evitando lesiones y
complicaciones.
2.- Las características del
drenaje podrían evidenciar
indicios de infección.
3.- La inspección del
procedimiento evitará daños en
la piel y complicaciones en la
herida
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DOMINIO 4: ACTIVIDAD/
REPOSO
Producción, conservación,
gasto o equilibrio de los
recursos energéticos
CLASE 4: RESPUESTAS
CARDIOVASCULARES/PULMONARE
S
Mecanismos
cardiopulmonares que
apoyan la actividad /
reposo
Disminución del gasto
cardíaco (00029) r/c
Alteración de la precarga
sec/a atonía uterina e/p
hipotensión, piel fría,
taquicardia
DOMINIO II: SALUD
FISIOLÓGICA
CLASE E: CARDIOPULMONAR
estado cardíaco, pulmonar,
circulatorio o de perfusión
tisular de una persona.
RESULTADO
Severidad de la pérdida de
sangre (0413)
DEFINICIÓN:
Gravedad de los signos y
síntomas de hemorragia
interna o ext
DOMINIO II: FISIOLÓGICO
COMPLEJO
Cuidados que apoyan la
regulación homeostática
CLASE N: CONTROL DE LA
PERFUSIÓN TISULAR
Intervenciones para optimizar
la circulación sanguínea y de
líquidos hacia los tejidos
INTERVENCIÓN: Monitorización
de los signos vitales
DEFINICIÓN: Recogida y
análisis de datos sobre el
estado cardiovascular,
respiratorio y de temperatura
corporal para determinar y
prevenir complicaciones.

Disminución de la hemoglobina (Hgb)
(041316)
ESCALA“I” Grave, sustancial,
moderado, leve y ninguno
MANTENER
AUMENTAR
Disminución del hematocrito (Hct)
(041317)
MANTENER
AUMENTAR
INTERVENCIÓN: ADMINISTRACIÓN DE
HEMODERIVADOS
DEFINICIÓN: Administración de sangre o
hemoderivados y monitorización de la
respuesta del paciente.
ACTIVIDADES:
1. Verificar las órdenes del médico.
2. Obtener o comprobar el
consentimiento informado del
paciente
3. Verificar que sea correcto el
paciente, el grupo sanguíneo, el
grupo Rh, el número de unidad
y la fecha de caducidad, y
registrar según el protocolo del
centro.
4. Monitorizar el sitio de punción
i.v. para ver si hay signos de
infiltración, flebitis e infección
local.
5. Administrar 3 paquetes
globulares compatibles.
6. Monitorizar la aparición de
reacciones transfusionales.
1. Canalizar una vía venosa periférica es
una técnica invasiva que permite tener
una vía permanente al sistema vascular de
la paciente. A través de esta vía
podremos administrar, sangre,
sueroterapia, medicación y nutrición
parenteral.
2. La oxitocina provoca un cambio en el
potencial de la membrana, abriendo los
canales de Ca y con esto aumentando los
niveles de Ca intracelular, además
estimula la contractilidad uterina.
3. Para tener una mejor valoración del
transporte, consumo y extracción de
oxígeno; donde la saturación venosa mixta
de oxígeno analizada a partir de muestras
de sangre obtenidas de la arteria
pulmonar, un reflejo del balance global
de estos elementos sin indicar el estado
de los tejidos en particular con
diferentes niveles de hipoxias.
4. Medir la diuresis es importante para
valorar el funcionamiento renal que
permite evaluar la evolución clínica y
ayudar a decidir una conducta adecuada en
el tratamiento del paciente.
5. 5.- El Paquete globular proporciona un
incremento de la masa eritrocitaria, ade-
más de la relativa expansión del volumen
plasmático.
6. La monitorización del procedimiento
servirá para evidenciar una serie de
efectos adversos inmediatos o tardíos
producidos por mecanismos inmunológicos o
no inmunológicos.
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INDICADOR
Pérdida sanguínea visible
(041301)
MANTENER
AUMENTAR
ACTIVIDADES:
1. Monitorizar la presión
arterial, pulso y
respiraciones antes,
durante y después del
parto
2. Monitorizar la
pulsioximetría
1. La valoración de la
Temperatura, la Respiración,
el Pulso y la Tensión
Arterial, son “parámetros”,
que permiten evaluar el estado
de salud de la paciente,
detectar los cambios y/o
modificaciones que indiquen
alguna alteración real o
potencial en el estado de
salud durante el parto.
2. Es una medida muy útil para
conocer el estado de un
paciente, del que se prevé que
puede existir fallo de su
oxigenación, e incluso para
valorar determinados
tratamientos en casos de:
Distress respiratorio en el
asma, Cianosis, Tolerancia al
ejercicio.
3.
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1. La prescripción médica es un acto científico, ético y legal. Mediante esta
acción un profesional médico utilizará un producto biológico, químico o
natural que modificará las funciones bioquímicas y biológicas del
organismo de una persona con el objetivo de alcanzar un resultado
terapéutico. Este acto implica simultáneamente someter a esa persona a un
riesgo que no tenía con anterioridad y que puede llegar a ser invalidante
o mortal.
2. Su finalidad es preservar el principio del respeto a las personas, es
decir, su autonomía: nadie puede hacer el bien a otro en contra de la
voluntad de éste. El CI de un enfermo es "la aceptación autónoma de una
intervención médica o la elección entre cursos alternativos posibles".
3. Antes de realizar el procedimiento, presentarse y verificar la identidad
del paciente usando el protocolo de la institución, esto asegura que el
paciente sea el correcto. Se debe verificar el grupo sanguíneo, el grupo
Rh, el número de unidad y la fecha de caducidad por precauciones y pautas
en la transfusión de sangre para asegurar un procedimiento seguro. El
protocolo de transfusión masiva busca reducir la morbilidad y mortalidad
de los pacientes que están expuestos a grandes cantidades de productos
sanguíneos en corto tiempo. No todas las transfusiones de sangre requieren
la activación del protocolo de transfusión masiva.
4. Los cuidados de enfermería en pacientes con contexto hospitalario son
imprescindibles para el éxito de la prevención, promoción, seguridad y
restablecimiento de la salud y del bienestar de la gestante es así que
mediante la monitorización del sitio de punción es importante ya que
previene una flebitis a nivel de la punción y por ende se previene una
inflamación.
5. Son todas las células rojas que están presentes en la sangre (eritrocitos
o hematíes), son los elementos más numerosos (cuantitativamente)
presentes, uno de sus componentes principales es la hemoglobina y su
función principal es la de transportar el oxígeno hacia los diferentes
tejidos en un ser.
6. Se debe tener en cuenta cualquier reacción adversa, como escalofríos,
náuseas, vómitos, erupciones cutáneas, disnea, lumbalgia o taquicardia,
puesto que cuanto más temprana es una reacción transfusional, más grave
suele ser. Identificar lo antes posible esas relaciones ayuda a limitar
sus consecuencias.

(800266) RIESGO DE
INFECCIÓN DE LA
HERIDA QUIRÚRGICA r/c
inmunosupresión,
Procedimiento invasivo.
CLASE AA: RESPUESTA TERAPÉUTICA
RESULTADO: RECUPERACIÓN
QUIRÚRGICA: POSTOPERATORIO
INMEDIATO(2305}
INDICADORES:
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA (230502)
Escala: (Desviación grave del rango
normal,Desviación sustancial del
rango normal, Desviación moderada
del rango normal, Desviación leve del
rango normal, sin desviación del
rango normal.)
Mantener
Aumentar:
CAMPO IV: SEGURIDAD
CLASE V: CONTROL DE RIESGO
INTERVENCIÓN :
CONTROL DE INFECCIONES (6540)
ACTIVIDADES:
1. Lavarse las manos y después
de cada actividad de
cuidados de pacientes.
2. Poner en práctica
precauciones universales.
3. Asegurar una técnica de
cuidados de heridas
adecuada
4. Instruir al paciente acerca
de las técnicas correctas del
lavado de manos..
5. Instruir al paciente y a la
familia acerca de los signos y
síntomas de infección y
cuándo se deben notificar al
cuidador. .
1. Reduce la transmisión de
microorganismos.
2. El objeto de estas es prevenir la
exposición de la piel y las
mucosas a la sangre o líquidos
corporales de cualquier
paciente.
3. La técnica para el cuidado de
una herida es muy importante ya
que mediante esta se va a
evitar complicaciones y
posteriormente se conseguirá la
recuperación satisfactoria de la
zona afectada.
4. Mediante esta instrucción
impartida por el personal
sanitario, la paciente va a poder
protegerse de manera óptima y
adecuada para evitar contraer
una infección o transmitirla a
otras personas.
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DIAGNÓSTICO DE
NANDA
PRESIÓN ARTERIAL DIASTOLICA
(230503)
ESCALA: (Desviación grave del rango
normal. sustancial, moderada, leve,
Mantener
Aumentar:
SANGRADO(230521)
ESCALA: (grave, sustancial,
moderado, leve, ninguno)
Mantener
Aumentar:
DOMINIO IV: SEGURIDAD
CLASE 5: CONTROL DE RIESGO
INTERVENCIÓN : PROTECCIÓN
CONTRA LAS INFECCIONES
(6550)
ACTIVIDADES:
1. inspeccionar el estado
de cualquier incisión/
herida quirúrgica
2. observar la
vulnerabilidad del
paciente a las
infecciones.
3. mantener la asepsia
para el paciente de
riesgo.
4. inspeccionar la
existencia de eritema,
calor extremo, o
exudados en la piel y
mucosas.
5. Mediante los conocimientos impartidos por la
enfermera, la paciente va a saber identificar si atraviesa
un cuadro de infección, mientras más rápido sea la
detección y esta lo comunique a la enfermera, más
rápida será la intervención por parte del personal
sanitario; de esta forma se dará atención/tratamiento y
se evitará posibles complicaciones.
1. En la inspección se debe de tener en cuenta el
sitio de la incisión: eritema, dolor, edema, calor,
supuración.
2. La enfermera debe de observar al paciente
para encontrar la susceptibilidad de esta en
cuanto a problemas y daños de salud que
pueda presentar frente a las infecciones.
3. La asepsia es evitar la introducción de
microorganismos potencialmente patogénicos
al interior del organismo y evitar la transmisión
de microorganismos potencialmente
patogénicos desde el personal de salud al
paciente o viceversa.
4. La inspección de la piel y mucosas ayudará al
personal sanitario a encontrar indicios de una
infección y poder tomar las medidas
correspondientes para la recuperación del
paciente.
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DRENADO EN EL APÓSITO (230523)
Mantener
Aumentar:
DRENAJE ( 230319)
Mantener
Aumentar:
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1. Nanda Internacional. Deﬁniciones y clasiﬁcación 2018-2020, 11.ª ed. España.
Elsevier; 2019.
2. Potter P, Perry A, Stockert P, Hall A.Fundamentos de Enfermería-8a ed.
Elsevier. 2015.
3. Kozier B. Fundamentos de Enfermería: conceptos, proceso y prácticas. a
ed. Madrid: Editorial Pearson Educación; 2013.
4. Reyes E Fundamentos de enfermería: ciencia, metodología y tecnología
7ma México D.F: Editorial el Manual Moderno; 2009
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

guía de aprendizaje n°25B
Rol de Enfermera en la promoción de la
salud, estilos de vida saludables,
prevención y detección oportuna del Cáncer.
Importancia del control en los preventivos.
- Arce Gil Helicar
- Asenjo Quevedo Edgar
- Celis Chuquimango Jheraldine
- Chafloque González Yahaira
- Damián Fernández Christian
- Espinoza Graus Alexandra
- Pérez Coronel Giamelli
- Ramírez Reyes Mariana
- Vega Torres Jenny
- Vidaurre Damian Gloria

CASO CLÍNICO
En el servicio de Ginecología, A.R.T., de 55 años, se encuentra, postoperada mediata de mastectomía radical, de mama
izquierda. A la valoración la enfermera, la observa llorosa, LOTEP, con alopecia, vendaje de tórax, limpio y seco, con drenaje
permeable (HEMOVAC), abdomen blando depresible, sonda Foley permeable, no presenta pérdidas por vagina, miembros
inferiores no edemas. Presenta dolor en zona operatoria. Signos Vitales: P.A: 120/70 mmhg, FC : 83 X’ , FR: 20x’ StO: 98%. Peso:
51 kg Talla: 1.51cm
Antecedentes: Madre falleció por cáncer de cuello uterino, no se realizó despistaje.
Profesión: ama de casa
Durante intervención quirúrgica presentó sangrado en regular cantidad, presenta vía periférica permeable, perfundiendo,
Cloruro de sodio al 0,9% 1000CC. Paciente Refiere, “tengo mucho dolor, me da mareos”, “me han sacado mi seno, me
siento como si hubiera sido mutilada, me toco y me da miedo verme”.Se muestra llorosa “estaba preparada, para mi
operación pero no es igual”, “cuando me palpe el tumor ya estaba grande, recibí las quimioterapias, pero luego me
programaron para mastectomía”; “no sé cómo voy a cuidarme, ya todo cambio”. Tiene resultado de control de
hemoglobina: 27 grm.
TRATAMIENTO:
● Dieta Blanda
● Cloruro de sodio 0,9% 1000 CC 30 gts x’
● Tramal 50 mg 1 amp, SC Cond/dolor intenso
● Ceftriaxona 1gr EV c/ 12 hrs
● Ketoprofeno 100 mg 1 amp EV c/8hrs
● Transfusión sanguínea 1 paquete globular
● Drenaje de hemovac c/12 hrs

Datos Objetivos Datos Subjetivos
llorosa, LOTEP, con alopecia, vendaje de tórax, limpio y seco,
con drenaje permeable (HEMOVAC), abdomen blando
depresible, sonda Foley permeable, no presenta pérdidas por
vagina, miembros inferiores no edemas. Presenta dolor en
zona operatoria. Signos Vitales: P.A: 120/70 mmhg, FC : 83 X’ ,
FR: 20x’ StO: 98%. Peso: 51 kg Talla: 1.51cm.
Durante intervención quirúrgica presentó sangrado en regular
cantidad, presenta vía periférica permeable, perfundiendo,
Cloruro de sodio al 0,9% 1000CC.
Tiene resultado de control de hemoglobina: 27 grm.
Paciente Refiere, “tengo mucho dolor, me da mareos”, “me
han sacado mi seno, me siento como si hubiera sido
mutilada, me toco y me da miedo verme”, “estaba
preparada, para mi operación pero no es igual”, “cuando
me palpe el tumor ya estaba grande, recibí las
quimioterapias, pero luego me programaron para
mastectomía”; “no sé cómo voy a cuidarme, ya todo
cambio”.
Datos Actuales Datos Generales
Durante intervención quirúrgica presentó sangrado en regular
cantidad, presenta vía periférica permeable, perfundiendo,
Cloruro de sodio al 0,9% 1000CC.
TRATAMIENTO: Dieta Blanda, Cloruro de sodio 0,9% 1000 CC 30
gts x’, Tramal 50 mg 1 amp, SC Cond/dolor, Ceftriaxona 1gr EV
c/ 12 hrs, Ketoprofeno 100 mg 1 amp EV c/8hrs, Transfusión
sanguínea 1 paquete globular, Drenaje de hemovac c/12 hrs
En el servicio de Ginecología, A.R.T., de 55 años, se
encuentra, postoperada mediata de mastectomía radical,
de mama izquierda.
Antecedentes: Madre falleció por cáncer de cuello uterino,
no se realizó despistaje.
Profesión: ama de casa
Clasiﬁcación de Datos

Validación de datos signiﬁcativos con las características deﬁnitorias de
terminología Nanda
Terminología Nanda
➔ P.A: 120/70 mmhg,
➔ FC : 83 X’
➔ FR: 20x’
➔ Refiere, “tengo mucho
dolor, me da mareos”.
➔ Presenta dolor en zona
operatoria.
➔ Cambios en parámetros
fisiológicos.
➔ Conducta expresiva
Incisión quirúrgica Agente lesivo físico
Dominio :
Dominio 12: CONFORT
Clase :
CLASE 1: Confort FÍSICO
Etiqueta
Dolor agudo (00132)
Definición
Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada
con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de
dicho daño; de inicio repentino o lento de cualquier
intensidad de leve a grave con un final anticipado o
predecible y con una duración menor de 3 meses.

Terminología Nanda
➔ Presentó sangrado en
regular cantidad.
➔ P.A: 120/70 mmhg
➔ Disminución de la presión
venosa central.
presentó sangrado en regular
cantidad
Alteración de la precarga
Dominio :
Dominio 4: ACTIVIDAD/ REPOSO
Clase :
CLASE 4: RESPUESTAS CARDIOVASCULARES/ PULMONARES
Etiqueta
Disminución del Gasto CARDIACO (00029)
Definición
La cantidad de sangre bombeada por el corazón
es inadecuada para satisfacer las demandas
metabólicas del cuerpo.

Terminología Nanda
➔ “No sé cómo voy a
cuidarme, ya todo cambio”
➔ Conocimiento insuficiente
Falta de conocimiento Información insuficiente
Dominio :
DOMINIO 05: PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN
Clase :
CLASE 4: COGNICIÓN
Etiqueta
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (00126)
Definición
Sistema de procesamiento de la información
humana que incluye la atención, orientación,
sensación, percepción, cognición y
comunicación.

Dominio 6 :
AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
Clase 2 :
RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO
Etiqueta
TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL(00118)
Definición
CONFUSIÓN EN LA IMAGEN MENTAL DEL YO FÍSICO
Terminología Nanda
➔ “me han sacado mi seno “
➔ “me toco y me da miedo
verme”.
➔ Ausencia de una
parte del cuerpo
➔ Evita mirar su cuerpo
➔ Evitar tocar su cuerpo
Mastectomía Procedimiento quirúrgico

Dominio 11 :
SEGURIDAD/PROTECCIÓN
Clase 1:
INFECCIÓN
Etiqueta
RIESGO DE INFECCIÓN(00004)
Definición
Susceptible a una invasión de organismo patógenos en el
sitio quirúrgico, lo pueden comprometer la salud
Terminología Nanda
- Incisión quirúrgica, drenaje
permeable (HEMOVAC),
sonda Foley permeable.
● Alteración en la
integridad cutánea.
● Procedimiento
invasión

Formulación
de
Diagnóstico
ENUNCIADO
(00004) RIESGO DE INFECCIÓN r/c alteración de la
integridad cutánea, Procedimiento invasivo
(00118)TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL r/c
Procedimiento quirúrgico s/a Mastectomía m/p “me han
sacado mi seno “ “me toco y me da miedo verme”.
DOLOR AGUDO (00132) r/c Agente lesivo físico (Incisión
quirúrgica) s/a Mastectomía e/p P.A: 120/70 mmhg, FC : 83
X’ , FR: 20x’, presenta dolor en zona operatoria.
m/p “tengo mucho dolor, me da mareos”.
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (00126) r/c Falta de
conocimiento m/p “No sé cómo voy a cuidarme, ya todo
cambio”
DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO (00029) r/c
alteración de la precarga s/a anemia por pérdida e/p
presentó sangrado en regular cantidad, P.A: 120/70
mmhg

Plan de cuidados
Dolor agudo (00132)
r/c Agente lesivo
físico (Incisión
quirúrgica) s/a
Mastectomía e/p
P.A: 120/70 mmhg,
FC : 83 X’ , FR: 20x’,
presenta dolor en
zona operatoria.
m/p “tengo mucho
dolor, me da
mareos”.
DOMINIO V: SALUD PERCIBIDA
Resultados que describen
impresiones de la persona sobre la
salud y la asistencia sanitaria
CLASE V: SINTOMATOLOGÍA
Resultados que describen los
indicios de una enfermedad,
lesión o pérdida en una persona
RESULTADO: NIVEL DEL DOLOR
(2102).- Intensidad del dolor
referido o manifestado:
INDICADORES:
Dolor referido (210201)
ESCALA ‘‘I’’ Grave, sustancial,
moderado, leve y ninguno.
Mantener:
Aumentar:
DOMINIO: Fisiológico: Básico
Cuidados que apoyan el
funcionamiento físico
CLASE E: Fomento de la
comodidad física Intervenciones
para fomentar la comodidad
utilizando técnicas físicas.
INTERVENCIONES: Manejo del
dolor (1400).- Alivio del dolor o
disminución del dolor a un nivel
de tolerancia que sea
aceptable para el paciente.
ACTIVIDADES:
1. Colocar vía periférica
permeable.
2. Administrar: Ketoprofeno
100 mg 1 amp EV c/8hrs,
Tramal 50 mg 1 amp, SC
Cond/dolor intenso.
3. Aplicar protocolo de
analgesia y evaluar
efectividad del tratamiento.
1. Canalizar una vía venosa
periférica es una técnica invasiva
que permite tener una vía
permanente al sistema vascular
de la paciente. A través de esta
vía podremos administrar, sangre,
sueroterapia, medicación y
nutrición parenteral.
2. El ketoprofeno, derivado del
ácido fenil-propiónico, es un
agente antiinflamatorio no
esteroide, muestra actividad
antiinflamatoria. Tramal, ctiva
sistemas descendientes inhibitorios
del dolor, ya que inhibe la
reutilización de noradrenalina y
serotonina.
3. El dolor como experiencia
subjetiva es de alta incidencia en
el paciente adulto hospitalizado,
por tal motivo el uso de
analgésicos en estos pacientes
tiene gran impacto en la
evolución clínica y en la calidad
de la estancia hospitalaria.
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Dolor agudo (00132) r/c
Agente lesivo físico
(Incisión quirúrgica) s/a
Mastectomía e/p P.A:
120/70 mmhg, FC : 83 X’ ,
FR: 20x’, presenta dolor en
zona operatoria.
m/p “tengo mucho dolor,
me da mareos”.
Frecuencia cardiaca (210210)
ESCALA “B”: desviación (grave, sustancial,
moderada, leve) del rango normal, sin
desviación del rango normal.
Mantener:
Aumentar:
Presión Arterial (210212)
ESCALA “B”: desviación (grave, sustancial,
moderada, leve) del rango normal, sin
desviación del rango normal.
Mantener:
Aumentar:
4. Comprobar las órdenes
médicas en cuanto al
medicamento, dosis y
frecuencia del ketoprofeno y
de la ceftriaxona.
5. Realizar una valoración
exhaustiva del dolor que
incluya la localización,
características,
aparición/duración,
frecuencia, calidad,
intensidad o gravedad del
dolor y factores
desencadenantes.
4. Debemos asegurarnos de
que la elección de
analgésicos se adapte a
cada mujer. Teniendo en
cuenta el tipo de dolor y su
santidad. Para el abordaje
del dolor en el periodo se
utiliza se puede utilizar la
propuesta de la escalera
analgésica de la
organización mundial de la
salud.
5. “El dolor es una
experiencia subjetiva y el
paciente debe describirlo
para planificar el
tratamiento eficaz.” (KOZIER,
2013).
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Dolor agudo (00132) r/c
Agente lesivo físico
(Incisión quirúrgica) s/a
Mastectomía e/p P.A:
120/70 mmhg, FC : 83 X’ ,
FR: 20x’, presenta dolor en
zona operatoria.
m/p “tengo mucho dolor,
me da mareos”.
CAMPO: SEGURIDAD: Cuidados
que apoyan la protección
contra peligros
CLASE V: Control de riesgos
Intervenciones para iniciar
actividades de reducción de
riesgos y continuar el control de
riesgo.
INTERVENCIONES:
Monitorización de los signos
vitales ( 6680).
Recogida y análisis de datos
sobre el estado cardiovascular,
respiratorio y de temperatura
corporal para determinar y
prevenir complicaciones.
ACTIVIDADES
1. Controlar
periódicamente presión
sanguínea y pulso.
2. Monitorizar la presión
sanguínea después de
que el paciente tome
las medicaciones, si es
posible.
1. La presión arterial y el
pulso son
manifestaciones del
estado de salud de la
paciente; por lo que la
toma de estos signos
vitales van ayudar a
detectar
complicaciones en su
etapa de enfermedad.
2. Es de suma importancia
que el personal sanitario
monitorice la presión
sanguínea después de
la toma de un
medicamento, ya que
hay ciertos
medicamentos que
pueden alterar la
presión como son los
analgésicos
antiinflamatorios no
esteroides.

Plan de cuidados
Conocimientos deficientes
(00126) r/c Falta de
conocimiento m/p “No sé
cómo voy a cuidarme, ya
todo cambio”
DOMINIO IV: Conocimiento y conducta
de salud
CLASE GG: Conocimiento sobre su
condición de salud
RESULTADO: Conocimiento: manejo del
cáncer (1833)
DEFINICIÓN: Grado de conocimiento
transmitido sobre el cáncer, su tratamiento y
la prevención de la progresión de la
enfermedad y las complicaciones.
INDICADORES:
(183307) Signos y síntomas de recidivas
Escala “L”: Ningún conocimiento, conocimiento
(escaso, moderado, sustancial, extenso)
Mantener:
Aumentar:
CAMPO III: Conductual
CLASE S: Educación de los
pacientes
INTERVENCIÓN: Enseñanza:
proceso de la enfermedad
(5602)
DEFINICIÓN: Ayudar al
paciente a comprender la
información relacionada con un
proceso de enfermedad
específico.
Actividades:
1. Evaluar el nivel actual de
conocimientos del paciente
relacionado con el proceso
de enfermedad específico.
2. Proporcionar información al
paciente acerca de los
cuidados de la
mastectomía.
1. Establece las bases y las
directrices para
enseñanza/
planificación.
2. La información clínica
que se proporciona al
paciente o usuario de un
servicio de salud puede
contribuir al mejor
desarrollo del proceso
asistencial, mejorar la
relación entre los
sanitarios y aquél y, por
tanto, influir en la
calidad del servicio
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todo cambio”
(183306) Estadios del cáncer
Escala “L”: Ningún conocimiento,
conocimiento (escaso, moderado,
sustancial, extenso)
Mantener:
Aumentar:
(183318) Signos y síntomas de
complicaciones
Escala “L”: Ningún conocimiento,
conocimiento (escaso, moderado,
sustancial, extenso)
Mantener:
Aumentar:
3. Comentar los cambios en el
estilo de vida que puedan ser
necesarios para evitar futuras
complicaciones y/o controlar el
cáncer de mama.
4. Instruir al paciente sobre las
medidas para prevenir/minimizar
los efectos secundarios de la
mastectomía.
5. Enseñar al paciente medidas
para controlar/minimizar los
síntomas de la mastectomía.
3. Una forma de reducir el riesgo
de cáncer de mama es realizar
actividad física habitual. Los
estudios sugieren que entre 30 y
60 minutos por día de actividad
física con una intensidad de
moderada a alta se relacionan
con un menor riesgo de cáncer
de mama.
4. La recuperación total puede
tardar de 4 a 8 semanas, el
paciente puede presentar
rigidez en el hombro, el pecho y
brazo, la rigidez mejorará al
pasar el tiempo y podemos
aliviar con fisioterapia
5. Es posible que estas mujeres
continúen con los tratamientos,
como quimioterapia, terapia
hormonal, u otros tratamientos
para ayudar a mantener el
cáncer de seno bajo control y
ayudar a aliviar los síntomas de
la enfermedad. Aprender a vivir
con un cáncer de seno que no
desaparece puede causar por
sí mismo un tipo de
incertidumbre.
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todo cambio”
(183320) Responsabilidades de
autocuidado para el tratamiento en
curso
Mantener:
Aumentar:
(183327) Cuestiones de autocuidado
durante la recuperación
Mantener:
Aumentar:
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Plan de cuidados
cardiaco (00029) r/c
alteración de la
precarga s/a anemia
por pérdida e/p
presentó sangrado
en regular cantidad.
P.A: 120/70 mmhg
CLASE E: CARDIOPULMONAR
Resultados que describen el estado
cardíaco, pulmonar, circulatorio o de
perfusión tisular de una persona.
RESULTADO: Severidad de la pérdida
de sangre (0413)
Gravedad de los signos y síntomas de
hemorragia interna o externa
INDICADORES
Disminución de la
hemoglobina(Hgb) (041316)
ESCALA“I” Grave, sustancial, moderado, leve y
ninguno
Mantener:
Aumentar:
DOMINIO II: FISIOLÓGICO
COMPLEJO
Cuidados que apoyan la
regulación homeostática
CLASE N: CONTROL DE LA
PERFUSIÓN TISULAR
Intervenciones para optimizar la
circulación sanguínea y de
líquidos hacia los tejidos.
INTERVENCIÓN:
ADMINISTRACIÓN DE
HEMODERIVADOS (4030)
Administración de sangre o
hemoderivados y monitorización
de la respuesta del paciente.
1. Mantener un acceso
I.V permeable
2. Verificar las órdenes del
médico.
3. Obtener o comprobar
el consentimiento
informado del
paciente.
1. Para que el líquido sea
perfundido a una
velocidad adecuada, la
vía i.v. y el VAD deben
estar libres de torceduras,
nudos y coágulo
2. La prescripción médica es
un acto científico, ético y
legal.
3. El CI de un enfermo es "la
aceptación autónoma de
una intervención médica o
la elección entre cursos
alternativos posibles".
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cardiaco (00029) r/c
alteración de la
precarga s/a anemia
por pérdida e/p
presentó sangrado
en regular cantidad.
P.A: 120/70 mmhg
Disminución de la presión arterial
sistólica (041309)
ninguno
Mantener:
Aumentar:
Disminución de la presión arterial
diastólica (041309)
ninguno
Mantener:
Aumentar:
1. c
2. c
3. c
4. Verificar que sea correcto
el paciente, el grupo
sanguíneo, el grupo Rh, el
número de unidad y la
fecha de caducidad, y
registrar según el protocolo
del centro
5. Monitorizar el sitio de
punción i.v. para ver si hay
signos de infiltración,
flebitis e infección local.
6. Monitorizar la aparición de
reacciones transfusionales
7. Administrar 1 paquete
globular compatibles.
1. c
2. c
3. c
4. Asegura que el paciente sea el
correcto. Se debe verificar el
grupo sanguíneo, el grupo Rh,
el número de unidad y la
fecha de caducidad por
precauciones y pautas en la
transfusión de sangre para
asegurar un procedimiento
seguro.
5. La monitorización del sitio de
punción es importante ya que
previene una flebitis a nivel de
la punción y por ende se
previene una inflamación.
6. Se administran líquidos y
aditivos i.v. para mantener o
restablecer el equilibrio de
líquidos y electrolitos. El
reconocimiento temprano de
complicaciones conduce a un
pronto tratamiento.
7. Son todas las células rojas que
están presentes en la sangre
(eritrocitos o hematíes), son los
elementos más numerosos
(cuantitativamente) presentes,
uno de sus componentes
principales es la hemoglobina
y su función principal es la de
transportar el oxígeno hacia los
diferentes tejidos en un ser.
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Plan de cuidados
TRASTORNO DE LA
IMAGEN
CORPORAL(00118) r/c
Procedimiento quirúrgico
s/a Mastectomía m/p “me
han sacado mi seno “ “me
toco y me da miedo
verme”.
DOMINIO III: SALUD PSICOSOCIAL
CLASE M: BIENESTAR PSICOLÓGICO
RESULTADO: IMAGEN CORPORAL (5395)
DEFINICIÓN: Percepción de la propia
apariencia y de las funciones
corporales.
INDICADORES:
(120016) Actitud hacia tocar la parte
corporal afectada
Positiva (nunca, raramente, a veces,
frecuentemente, siempre)
Mantener:
Aumentar:
CAMPO I: FISIOLÓGICO:
BÁSICO
COMODIDAD FÍSICA
INTERVENCIÓN: MEJORA DE
LA IMAGEN CORPORAL (5220)
DEFINICIÓN: Mejora las
percepciones y actitudes
consciente e inconsciente del
paciente hacia su cuerpo.
Actividades:
1- Ayudar al paciente a
comentar los cambios causados
por mastectomía radical, de
mama izquierda.
2- Determinar si se ha producido
un cambio físico reciente en la
imagen corporal del paciente.
1.- EL apoyo emocional es
prioritario, ya que las
acciones que se realizan
están encaminadas a
favorecer la conversación
como medio de disminución
de la respuesta emocional,
se considera que es
necesario ayudar o animar al
paciente a expresar sus
sentimientos y platicar con el
paciente sobre algo ajeno a
su enfermedad para brindar
apoyo emocional.
2.- Es importante identificar si
existe algún cambio físico en
la paciente para poder
entender la situación
emocional en la que se
encuentra y establecer una
mejor relación enfermera -
paciente basándose en la
empatía.
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(120006) Adaptación a cambios
corporales por cirugía
Positiva (nunca, raramente, a
veces, frecuentemente, siempre)
Mantener:
Aumentar:
(120007) Adaptación a cambios
en la función corporal
Positiva (nunca, raramente, a
veces, frecuentemente, siempre)
Mantener:
Aumentar:
separar el aspecto físico de los
sentimientos de valía personal,
según corresponda.
comentar los factores
estresantes que afectan a la
imagen corporal debidos a
mastectomía.
CAMPO III: CONDUCTUAL
CLASE R: AYUDA PARA EL
AFRONTAMIENTO
INTERVENCIÓN:
POTENCIACIÓN DE
AUTOESTIMA (5400)
encontrar la autoaceptación.
2- Animar al paciente a
conversar consigo mismo y a
verbalizar autoafirmaciones
positivas a diario
3.- Deja que se exprese. Es común que
un enfermo no entienda del todo su
situación, que no la acepte, que sienta
vergüenza, que lo viva con tristeza, con
rabia, miedo, o impotencia o,
simplemente, que sienta que no es justo
lo que le ha pasado o le está pasando.
4.-Estos resultados nos indican que las
pacientes que presentan una mayor
alteración de su imagen corporal
presentan mayores niveles de ansiedad
y depresión, además de una autoestima
más baja.
1- La aceptación nos ayuda a sentirnos
mucho mejor con nosotros mismos y a
conseguir querernos tal y como somos.
2.- Las autoafirmaciones positivas tienen
la capacidad de motivar, ilusionar e
incluso de programar a nuestra mente
para que trabaje en base a una idea
determinada, con las autoafirmaciones
positivas, puedes cambiar tu proceso de
pensamiento y hacer que este juegue a
tu favor, y no en contra.
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3- Determinar la confianza del
paciente en su propio criterio.
4- Animar al paciente a identificar
sus puntos fuertes.
5- Facilitar un ambiente y
actividades que aumenten la
autoestima.
3.- La confianza tiene una función de
motivación que permite a los
pacientes cuidar de sí mismas y
explorar todo su potencial al máximo
4.- La identificación de puntos fuertes
crea esperanza, generando en los
pacientes una sensación de
autonomía y de fortaleza. Las
personas acaban por convencerse
de que tienen la capacidad
intrínseca de generar cambios, de
ejercer un cierto control sobre sus
vidas, y de redefinir el pasado con
objeto de poder crear un futuro más
deseable.
5.- Es muy importante desarrollar,
trabajar y mejorar la autoestima del
paciente diariamente. La autoestima
va a ayudar a sentirse mucho mejor
con el mismo, Por lo tanto, una
buena autoestima puede ayudar al
paciente a quererse y respetarse.

(00004) RIESGO DE
INFECCIÓN r/c
alteración de la
integridad cutánea,
Procedimiento
invasivo
DOMINIO II : SALUD FISIOLÓGICA
CLASE L : INTEGRIDAD TISULAR
RESULTADO: INTEGRIDAD TISULAR:
PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS
(1101)
INDICADORES:
(110113) Integridad de la piel
ESCALA: (Gravemente
comprometido, sustancialmente,
moderadamente, levemente
comprometido)
AUMENTAR
MANTENER
CAMPO IV: SEGURIDAD
INTERVENCIÓN :
CONTROL DE INFECCIONES (6540)
ACTIVIDADES:
1- Lavarse las manos y después de
cada actividad de cuidados de
pacientes.
2- Poner en práctica
precauciones universales.
3- Asegurar una técnica de
cuidados de heridas adecuada
4- Instruir al paciente acerca de
las técnicas correctas del lavado
de manos..
5- Instruir al paciente y a la
familia acerca de los signos y
síntomas de infección y cuándo
se deben notificar al cuidador. .
1- Reduce la transmisión de
microorganismos.
2- El objeto de estas es prevenir la
exposición de la piel y las mucosas a la
sangre o líquidos corporales de cualquier
paciente.
3- La técnica para el cuidado de una
herida es muy importante ya que
mediante esta se va a evitar
complicaciones y posteriormente se
conseguirá la recuperación satisfactoria
de la zona afectada.
4- Mediante esta instrucción impartida
por el personal sanitario, la paciente va a
poder protegerse de manera óptima y
adecuada para evitar contraer una
infección o transmitirla a otras personas.
5- Mediante los conocimientos impartidos
por la enfermera, los familiares y la
paciente van a saber identificar si
atraviesa un cuadro de infección,
mientras más rápido sea la detección y
esta se comunique a la enfermera, más
rápida será la intervención por parte del
personal sanitario.
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(110115) Lesiones Cutáneas
MANTENER
AUMENTAR
CLASE AA: RESPUESTA
TERAPÉUTICA
RESULTADO: RECUPERACIÓN
QUIRÚRGICA: POSTOPERATORIO
INMEDIATO(2305)
DOMINIO IV: SEGURIDAD
INTERVENCIÓN : PROTECCIÓN
CONTRA LAS INFECCIONES (6550)
ACTIVIDADES:
1- Inspeccionar el estado de
cualquier incisión/ herida
quirúrgica
2- Observar la vulnerabilidad del
paciente a las infecciones.
3-Mantener la asepsia para el
paciente de riesgo.
4- Inspeccionar la existencia de
eritema, calor extremo, o
exudados en la piel y mucosas.
1- En la inspección se debe de tener
en cuenta el sitio de la incisión:
eritema, dolor, edema, calor,
supuración.
2- La enfermera debe de observar al
paciente para encontrar la
susceptibilidad de esta en cuanto a
problemas y daños de salud que
pueda presentar frente a las
infecciones.
3- La asepsia es evitar la introducción
de microorganismos potencialmente
patogénicos al interior del organismo
y evitar la transmisión de
microorganismos potencialmente
patogénicos desde el personal de
salud al paciente o viceversa.
4- La inspección de la piel y mucosas
ayudará al personal sanitario a
encontrar indicios de una infección y
poder tomar las medidas
correspondientes para la
recuperación del paciente.
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INDICADORES:
(230319)Drenaje
Mantener
Aumentar
CAMPO I: FISIOLÓGICO BÁSICO
CLASE B: CONTROL DE
ELIMINACIÓN
INTERVENCIÓN : CUIDADOS DEL
CATÉTER URINARIO (1876)
ACTIVIDADES:
1- Mantener la permeabilidad del
catéter urinario.
2- Anotar la características y
cantidad del líquido drenado
CAMPO II: FISIOLÓGICO:
COMPLEJO
CLASE L: CONTROL DE LA PIEL/
HERIDAS
INTERVENCIÓN: CUIDADOS DEL
DRENAJE (1870)
DEFINICIÓN: Actuación ante un
paciente con un dispositivo de
drenaje externo en el cuerpo
1- Cuando la sonda se obstruye, el
paciente refiere dolor pélvico y hay
fugas alrededor de la misma. Si la
sonda no se puede desobstruir, hay
que sustituirla.
2.- Medir la diuresis y valorar las
características de esta es muy
importante para determinar la
evolución clínica del paciente y
decidir una conducta adecuada en
el tratamiento del paciente.
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1- Mantener la permeabilidad del
drenaje, si procede.
2- Mantener el recipiente de
drenaje al nivel adecuado.
3- Ayudar al paciente a fijar los
dispositivos de drenaje al caminar,
sentarse y estar de pie.
4- Observar periódicamente la
cantidad, color y consistencia del
drenaje
5- Enseñar al paciente y a la
familia el propósito del drenaje y
los cuidados que deben
presentarse al mismo.
1- Drenaje conectado a un sistema
de aspiración externa que hace
vacío y solo permite el paso hacia el
exterior del organismo. Es el mejor
sistema de drenaje porque es el que
menos facilita las infecciones en el
lecho del drenaje.
2.- En el caso de la mastectomía,
existe una gran área de superficie
entre el tejido subcutáneo, el área
debajo de la piel y el tejido mamario.
Estas superficies en bruto pueden
derramar líquido, como uno se
quema.
3.- Permite conocer de qué manera
está fijado el drenaje: sutura,
esparadrapo, sin fijación y
comprobamos que el drenaje no ha
sido extraído accidentalmente y que
no se ha producido ninguna
desconexión
4.-Permite conocer y prever la
cantidad, color , consistencia del
drenaje y así nos indicara si no existe
ningún riesgo.
5.- Orienta sobre el material que
hemos de utilizar al realizar los
cuidados y los cambios del sistema
colector, por ejem: apósito,

guía de aprendizaje
n°26
Climaterio
y
Menopausia.

CASO CLÍNICO
Juana adulta madura de 49 años de edad, madre de 04 hijos, de 25, 23, 19
y 15 años y el esposo MLR de 50 años. Juana refiere sentirse preocupada
por su salud porque desde hace 6 meses sus menstruaciones han
cambiado, se han vuelto irregulares presenta poco sangrado y ya no es
mensual. En el último mes, presentó sangrado en regular cantidad.
Actualmente, presenta dolor de cabeza, sudoraciones y oleadas de calor,
se encuentra deprimida. Desde hace unos días tiene problemas para
dormir, y manifiestan sus hijos que le ha cambiado el carácter, se ha puesto
muy renegona y hace 1 mes presentó una fractura. Paciente Manifiesta
“me siento mal, mi esposo ya no me quiere, no tengo intimidad, porque
tengo dolor y lo rechazó a mi esposo”. “no sé qué me está pasando, yo no
era así”

INFORMACIÓN QUE SE CONOCE
- Definición del climaterio
- Definición de menopausia
- Etapas de la menopausia
- Tipos de menopausia
- Signos y síntomas de la menopausia
- Cambios fisiológicos
- Cambios psicológicos
- Factores que modifican la menopausia

DEFINICIÓN DE CLIMATERIO
Es el periodo de transición entre los últimos
años de la etapa reproductiva y la vida post
reproductiva, que se inicia con la desaparición
de la función ovárica.
DEFINICIÓN DE LA MENOPAUSIA
La menopausia es la época de la vida
de una mujer en la cual deja de tener
menstruaciones, suele ocurrir
naturalmente, con mayor frecuencia a
los 45 años. La menopausia se produce
porque los ovarios de la mujer dejan de
producir las hormonas estrógeno y
progesterona, una mujer llega a la
menopausia cuando no tiene un
período menstrual durante un año.

ETAPAS DE LA MENOPAUSIA
Periodo que comienza a
partir del año de la
ausencia de la
menstruación hasta el fin
de la vida, sin tener en
cuenta si la menopausia
ha sido inducida o
espontánea. Además se
incrementa el riesgo a
sufrir enfermedades
cardiovasculares u
osteoporosis.
Periodo donde se
producen cambios en el
ciclo menstrual (más
cortos e irregulares) y
endocrinos (aumento de
la FSH sin clara alteración
de la LH). Así mismo este
término se refiere al
periodo reproductivo
anterior a la
menopausia.
Cese permanente
de las
menstruaciones
Premenopausia Postmenopausia
Menopausia

TIPOS DE MENOPAUSIA
ESPONTÁNEA
PRECOZ
TARDÍA
ARTIFICIAL
Es el cese fisiológico gradual y
progresivo de la función ovárica.
Generalmente ocurre alrededor de
los 50 años.
En mujeres con falla ovárica
prematura. Según la OMS en
menores de 45 años.
Este tipo, se produce 5 años
posteriores a la edad considerada
para cada país. Generalmente en
mujeres mayores de 55 años.
Se produce en mujeres con ablación
de ovarios post cirugía o radiación.

- Sudores
- Bochornos
- Náuseas
- Cefalea
- Insomnio
- Palpitaciones
Alteraciones
neurovegetativas
Alteraciones
genitourinarios
- Cambios en los labios, clítoris,
vestíbulo, introito, vagina, uretra
y vejiga
- Disuria
- Ardor e irritación
- Resequedad vaginal
- Incontinencia urinaria
- Dispareunia
- Depresión
- Irritabilidad
- Tristeza
- Apatía
- Diﬁcultad de
concentración
Alteraciones
psicológicas
Signos y síntomas de la menopausia

Cambios en el ovario Cambios cardiovasculares
cambios fisiológicos
Cambios en el eje hipotálamo-hipófisis-ovario
Cambios en las concentraciones de esteroides suprarrenales
Cambios en concentraciones de globulina transportadora de hormonas sexuales
Cambios en el endometrio
Cambios en la termorregulación central
Cambios en la líbido
Aumento de peso
Cambios dermatológicos
Cambios en el aparato reproductor
En el caso de nuestra paciente, presenta cambios en el endometrio,
los cuales son microscópicos y se manifiestan de forma directa con
la concentración de estrógenos y progesterona, y cambian de
manera notable según la fase de la transición menopáusica. en la
libido, ya que existe un menor interés sexual; en el aparato
reproductor debido a que la mayor parte de los músculos y los
ligamentos del piso pélvico posee receptores de estrógenos y
progesterona. A causa de la producción reducida de estrógenos
durante la menopausia la atrofia genitourinaria genera diversos
síntomas que alter

los cambios psicológicos
implican alteraciones
emocionales como depresión,
estados de ansiedad e
irritabilidad.
El grado con el que aparecen
estas molestias depende de la
respuesta hacia los cambios
hormonales.
La menopausia es percibida por la mujer y su
familia como una disfunción endocrinóloga
(en el sistema hormonal) el cual produce
trastornos graves en las mujeres que
manifiestan trastornos de personalidad,
inmadurez o con problemas de tipo
neurótico.
cambios psicológicos
Los conflictos psicológicos que
estaban a un nivel inconsciente
se hacen presentes al estar la
mujer plenamente consciente
que su etapa reproductiva llegó
a su fin y que atravesará por el
envejecimiento en su cuerpo
Es por eso que se desencadenan
estos cambios bruscos en el
temperamento y conflictos de
tipo neurótico, estados
depresivos y de ansiedad
En el caso de la paciente juana, podemos evidenciar estos cambios
psicológicos cuando manifiesta que sus hijos le ha cambiado el carácter, se
ha puesto muy renegona y se siente deprimida.

FACTORES QUE MODIFICAN LA MENOPAUSIA
GENÉTICOS ESTADO CIVIL FACTORES SOCIOECONÓMICOS
VITAMINA B3 USO DE ANTICONCEPTIVOS CUIDAR LA ALIMENTACIÓN
EJERCITARSE

INFORMACIÓN QUE NO SE CONOCE
- Fisiología de la menopausia
- Complicaciones de la menopausia

FISIOLOGÍA DE LA MENOPAUSIA
Durante la vida fértil el ovario produce dos tipos de hormonas: estrógenos y progesterona.
Los ovarios poseen una dotación folicular determinada desde el nacimiento que va disminuyendo a
lo largo de la vida reproductiva de la mujer hasta la llegada de la menopausia. Con los años se
produce un consumo progresivo hasta el agotamiento de la reserva folicular del ovario y esto se
traduce en una pérdida de la capacidad del ovario de producir hormonas.
En la etapa premenopáusica, nos encontramos con un déﬁcit de progesterona pero con niveles de
estrógenos normales. Se producen alteraciones menstruales y ciclos irregulares no ovulatorios
alternando con ciclos normales. En la postmenopausia hay un déﬁcit de progesterona y
estrógenos.

Complicaciones de la menopausia
Las complicaciones que han sido directamente referidos o
relacionados con la menopausia son:
- Cambios hormonales
- Sangrado uterino
- Síntomas vasomotores
- Atroﬁa urogenital
Otros problemas coincidentes con la menopausia son:
- Alteraciones psiquiátricas
- Osteoporosis
- Alteraciones cardiovasculares
- Incontinencia urinaria
- Función sexual
- Aumento de peso

SANGRADO UTERINO
El sangrado uterino es más típico de la
época pre menopáusica. Los ciclos tienden
a acortarse con la edad, pero el patrón
menstrual suele permanecer intacto hasta
los 45 años. La amenorrea y oligomenorrea
son más frecuentes que las metrorragias,
con las que suelen alternarse.
SÍNTOMAS VASOMOTORES
El síntoma cardinal del climaterio son los
sofocos. Pueden comenzar por sudoración
nocturna, y ocurren en el 40% de las
mujeres a partir de los 39 años, incluso en
aquellas con ciclos regulares. El número de
sofocos es variable y de una importancia
capital, ya que algunas de las patologías
que pueden encontrarse o asociarse a la
menopausia pueden estar en relación con el
número de sofocos y episodios de
sudoración diarios.

ALTERACIONES ÓSEAS: OSTEOPOROSIS
Desde aproximadamente los 40 años de edad comienza, en ambos
sexos, un proceso de pérdida continuada de hueso. A partir de la
aparición de la menopausia, y para muchos autores desde varios
años antes, esta pérdida de hueso se acelera durante 5-7 años. De
tal modo que alcanzados los 80 años de edad las mujeres habrán
perdido hasta un 33% de su máxima masa ósea conseguida
La disminución de la masa ósea, condiciona una
situación de mayor fragilidad ósea que aboca a un
mayor riesgo de producción de fracturas, que
asientan preferentemente en la columna vertebral,
antebrazo, costillas y cadera.
Los factores de riesgo de presentar osteoporosis más
severa son, la talla baja, delgadez, cafeína, tabaco,
alcohol, menopausia precoz, nuliparidad, sedentarismo,
antecedentes familiares de fracturas y un número de
sofocos y sudoración superiores a cinco diarios

FUNCIÓN SEXUAL
La sequedad vaginal debida a disminución
de la producción de humedad y la pérdida
de elasticidad pueden causar malestar y
un leve sangrado durante las relaciones
sexuales. Además, la disminución de la
sensibilidad puede reducir el deseo sexual
(libido).
CAMBIOS HORMONALES
Desde un punto de vista endocrino la menopausia
puede definirse cómo la pérdida de respuesta ovárica a
la estimulación de las gonadotropinas. La FSH que ha
ido aumentando progresivamente a lo largo de la
perimenopausia experimenta en este período su
máximo nivel. Aunque la LH también se eleva a tasas
superiores, sin embargo fluctúa dependiendo de los
estrógenos circulantes.
En definitiva, a partir de esta época existe una
reducción de la secreción y por tanto de sus niveles
plasmáticos-, de estrógenos y progesterona.

ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
La incidencia de enfermedad cardiovascular
derivada de la arteriosclerosis aumenta
considerablemente con la menopausia, de forma
que en la mujer con una función ovárica normal, la
morbilidad y mortalidad por esta causa es de 1/6
frente a la del varón, mientras que desde la
menopausia, el riesgo va aproximándose al del
hombre, casi igualándose después de los 65 años
de edad. Asimismo, la menopausia parece
relacionarse con un incremento notable en la
incidencia de cardiopatía isquémica.
ATROFIA UROGENITAL
Si la concentración de estrógenos es
insuﬁciente, los tejidos de la vagina, uretra
y vejiga se comienzan a atroﬁar. Una queja
habitual es la presencia de dispareunia,
que puede interferir seriamente en la vida
sexual de la pareja. Son comunes la
disuria, polaquiuria, incontinencia e
infección urinaria.

TERMINOLOGÍA NANDA
DOMINIO 12 ● Dolor de cabeza
● Sudoraciones y oleadas
de calor
● Conducta expresiva
● Diaforesis
CONFORT
CLASE 1
CONFORT FÍSICO
(00132) DOLOR AGUDO ● ● Agente lesivo
biológico
DEFINICIÓN
Experiencia sensitiva y emocional desagradable
ocasionada por una lesión tisular real o descrita
en tales términos; de inicio repentino o lento de
cualquier intensidad de leve a grave con una
final anticipado o predecible, y con una
duración menor de 3 meses.

TERMINOLOGÍA NANDA
DOMINIO 11 ● Oleadas de calor
● Sudoración
● Aumento de la
temperatura corporal
por encima del rango
normal
PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN
CLASE 6:
TERMORREGULACIÓN
(00008) TERMORREGULACIÓN INEFICAZ ● Premenopausia ● Condición que
afecta la regulación
de la temperatura
DEFINICIÓN
Fluctuación de la temperatura entre la
hipotermia y hipertermia.

TERMINOLOGÍA NANDA
DOMINIO 8 ● “No tengo intimidad,
porque tengo dolor y lo
rechazó a mi esposo”
● Cambio no deseado
en la función sexual.
● Limitación sexual
percibida
● Actividad sexual
alterada
SEXUALIDAD
CLASE 2:
FUNCIÓN SEXUAL
(00059) DISFUNCIÓN SEXUAL ● Premenopausia ● Alteración en el
funcionamiento del
cuerpo
DEFINICIÓN
Estado en que la persona experimenta un
cambio en la función sexual durante las
fases de respuesta sexual de deseo,
excitación y/u orgasmo que se
contempla como insatisfactorio, no
gratificante o inadecuado

TERMINOLOGÍA NANDA
DOMINIO 4 ● Refiere sentirse preocupada
por su salud
● Tiene problemas para dormir, y
manifiestan sus hijos que le ha
cambiado el carácter
● Manifiesta “me siento mal
● Estado de salud
deteriorado
● Expresa insatisfacción
con el sueño
● Estado de ánimo
alterado
ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 1
DORMIR / DESCANSAR
(00095) INSOMNIO ● Disminución de estrógeno ● Cambios hormonales
DEFINICIÓN
Incapacidad para iniciar o
mantener el sueño, lo que afecta
el funcionamiento.

TERMINOLOGÍA NANDA
DOMINIO 5 ● “no sé qué me está
pasando, yo no era así”
● Conocimiento
insuficiente
PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN
CLASE 4:
COGNICIÓN
(00126) CONOCIMIENTOS DEFICIENTES ● Información insuficiente
sobre la premenopausia
● Desinformación
DEFINICIÓN
Carencia o deficiencia de información
cognitiva relacionada con un tema en
específico.

(00008)
TERMORREGULACIÓN
INEFICAZ r/c condición
que afecta la
regulación de la
temperatura s/a
premenopausia e/p
Oleadas de calor,
Sudoración
CLASE I: REGULACIÓN
METABÓLICA
RESULTADO: TERMORREGULACIÓN
(0800)
INDICADORES:
(080001) Temperatura cutánea
aumentada.
Escala: (grave, sustancial,
Mantener
Aumentar
CAMPO II: FISIOLÓGICO: COMPLEJO
CLASE M: TERMORREGULACIÓN
INTERVENCIÓN: REGULACIÓN DE LA
TEMPERATURA (3900)
ACTIVIDADES:
1- Enseñar a la paciente actuaciones
para prevenir los sofocos
2- Favorecer una ingesta nutricional
y líquido adecuado.
3- Ajustar la temperatura ambiental
a las necesidades del paciente.
1- La forma más eficaz de aliviar las
molestias de los sofocos es tomar
estrógeno, pero esto conlleva
riesgos. Si el estrógeno es adecuado
para tu caso y comienzas a tomarlo
en el plazo de los 10 años del último
período menstrual que tuviste o
antes de cumplir 60 años, los
beneficios pueden ser mayores que
los riesgos.
2- Durante la menopausia es
importante enriquecer la dieta en
alimentos con mucho calcio como
lácteos desnatados, legumbres,
hortalizas y cereales integrales.
3- La temperatura corporal puede
aumentar entre 1-2 ºC y al acabar se
acostumbra a producir una
sensación de frío. La aparición de
sofocos durante la noche se asocia
a interrupciones del sueño, dificultad
en la concentración y falta de
memoria.
Plan de cuidados
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5

(080022) Golpe de calor
Mantener
Aumentar
(080010) Sudoración de calor
Mantener
Aumentar
Plan de cuidados
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5

((00132) DOLOR AGUDO
r/c lesión por agente
biológico m/p dolor de
cabeza, sudoraciones y
oleadas de calor
DOMINIO V: SALUD PERCIBIDA
CLASE V: SINTOMATOLOGÍA
RESULTADO: NIVEL DEL
DOLOR(2102)
INDICADORES:
(210201) DOLOR REFERIDO
Mantener
Aumentar
CAMPO I: FISIOLÓGICO: BÁSICO
COMODIDAD FÍSICA
INTERVENCIÓN: MANEJO DEL
DOLOR AGUDO
1. Realizar una valoración
exhaustiva del dolor
(localización, aparición,
duración, frecuencia e
intensidad) así como los
factores que lo alivian y
agudizan durante el turno.
2. Determinar el impacto de
la experiencia del dolor
sobre la calidad de vida.
3. Determinar la frecuencia
necesaria para la
realización de una
valoración de la
comodidad del paciente
y poner en práctica un
plan de seguimiento.
1- La evaluación de las
características del dolor ayuda a
comprender el tipo de dolor, su
patrón y los tipos de intervenciones
que pueden producir alivio. El uso
de instrumentos para cuantificar el
alcance y el grado de dolor
depende del estado de conciencia
del paciente para poder entender
sus instrucciones y poder disminuir el
dolor de la paciente.
2.- Los estudios científicos
evidencian que los pacientes que
consultan por un procesos doloroso
tienen su calidad de vida más
deteriorada que las que consultan
por otro tipo de procesos.
3.- La valoración del personal de
enfermería debe estar programada
en tiempos pautados; de esta forma
contribuirá a dar seguimiento a la
evolución del paciente y evidenciar
si el plan de cuidado a sido el
correcto.
Plan de cuidados
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5

((00132) DOLOR AGUDO
r/c lesión por agente
biológico m/p dolor de
cabeza, sudoraciones y
oleadas de calor
(210226) DIAFORESIS
Mantener
Aumentar
(210214) SUDORACIÓN
Mantener
Aumentar
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5

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