Este documento contiene una ficha clínica de periodoncia que incluye una valoración clínica inicial del paciente, un examen periodontal inicial (PSR), un periodontograma y una lista de cotejo para el seguimiento del caso.

1. UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
FICHA CLINICA DE PERIODONCIA
NOMBRE DEL ALUMNO:
NOMBRE DEL PACIENTE:
SEMESTRE Y PARALELO:
# H.C. _______________
VALORACIÓN CLÍNICA (0,05p)
EXPLORACIÓN EXTRAORAL E INTRAORAL
NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL
Cabeza Mucosa
Ojos Carrillos
Nariz Paladar duro
ATM Paladar blando
Tejido muscular Lengua
Ganglios Piso de la boca
Labios Encía
Observaciones: ____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
P.S.R. (0,05p)
1. Objetivo Código 0. Ps <3.5mm, sin Sangrado al Sondaje, sin calculo
Diagnóstico de la enfermedad periodontal (estado inicial) Código 1. Ps <3.5mm, Si hay Sangrado al Sondaje, sin calculo
2. Características Código 2. Ps <3.5mm, si hay Sangrado al Sondaje, si hay calculo
FICHA: Marcar siempre el resultado mayor en el sextante Código 3. Ps 3.5 – 5.5
Código 4. Ps >5.5
*irregularidades clínicas> furca, movilidad, defectos
mucogingivales, recesiones gingivales >3.5mm por sextante
: Movilidad, furca, retracción gingival
18 a 14 13 a 23 24 a 28
48 a 44 43 a 33 34 a 38
INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ORAL
Técnica de cepillado:
________________________________________________________________________________
Tipo de cepillo dental: __________________ # de veces al día: ____________ Tiempo de cepillado: _______________
Crema dental recomendada:
__________________________________________________________________________
Seda dental: Hilo Cinta Súper Floss
Colutorio:
_________________________________________________________________________________________
1
Superior
Inferior

2. FIRMA DEL ESTUDIANTE:_____________________________ FIRMA DEL DOCENTE: ____________________________
# H.C. ________
∑ Total de superficies teñidas x 100 =
No. Total de superficies examinadas
INICIAL (0.05 p)
FECHA: ______________________ FIRMA DOCENTE.
__________________________
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
REEVALUACIÓN (0.05 p)
FECHA: ______________________ FIRMA DOCENTE.
__________________________
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
ALTA DEL PACIENTE (0.50p)
FECHA: ______________________ FIRMA DOCENTE. __________________________
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
EXAMEN E INTERPRETACIÒN RADIOGRAFICA (0.05p)
NORMAL PATOLOGICO
Patrón de nivel óseo
Lámina dura
Espacio periodontal
Septum interdental
Forma y longitud radicular
Proporción corona-raíz
Ápices radiculares
Observaciones.
____________________________________________________________________________
2
P
V
P
V TOTAL
:
P
V
P
V TOTAL
:
TOTALV
P
V
P

3. ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__
FECHA: ________________________________
FIRMA ESTUDIANTE: _____________________________ FIRMA DOCENTE: _________________________________
3

4. UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
FICHA PERIODONTAL (0.10p)
Semestre Fecha (d-m-a)
Alumno
Nombres Primer apellido Segundo apellido No. Ficha clínica
Paciente
Nombres Primer apellido Segundo apellido # Teléfono
PRIMER SONDEO – VESTIBULAR
(superior)
Cuadrante 1 (Derecho) 2 (Izquierdo) Cuadrante
(
s
Diente 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Diente
Sitio D V M D V M D V M D V M D V M D V M D V M M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D Sitio
SUPURACION SUPURACION
SANGRADO SANGRADO
MOVILIDAD MOVILIDAD
FURCA FURCA
POSICION
ENCIA
POSICION
ENCIA
PROF. SURCO PROF. SURCO
NIVEL DE
INSERCION
NIVEL DE
INSERCION
(Inferior)
SUPURACION PLA
(Inferior)
SANGRADO ENR
MOVILIDAD MOV
FURCA FURCA
POSICION ENCIA PB
PROF. SURCO M (NI)
NIVEL DE
INSERCIO
SAS
Sitio D V M D V M V V M D V M D V M D V M D L M M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D Sitio
Diente 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3. 1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Diente
Cuadrante 4 (Derecho) 3 (Izquierdo) Cuadrante
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
4

5. FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
FICHA PERIODONTAL (0.10p)
Semestre Fecha (d-m-a)
Alumno
Nombres Primer apellido Segundo apellido No. De ficha clínica
Paciente
Nombres Primer apellido Segundo apellido Teléfono/celular
PRIMER SONDEO LINGUAL / PALATINO
(superior)
Cuadrante 1 (Derecho) 2 (Izquierdo) Cuadrante
(up
eri
Diente 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Diente
Sitio D P M D P M D P M D P M D P M D P M D P M M P D M P D M P D M P D M P D M P D M P D Sitio
SUPURACION SUPURACION
SANGRADO SANGRADO
MOVILIDAD MOVILIDAD
FURCA FURCA
POSICION
ENCIA
POSICION
ENCIA
PROF. SURCO PROF.
SURCO
NIVEL DE
INSERCION
NIVEL DE
INSERCION
(Inferior)
SUPURACION SUPURACION
(Inferior)
SANGRADO SANGRADO
MOVILIDAD MOVILIDAD
FURCA FURCA
POSICION ENCIA POSICION
ENCIA
PROF. SURCO PROF SURCO
NIVEL DE
INSERCION
NIVEL DE
INSERCION
Sitio D L M D L M D L M D L M D L M D L M D L M M L D M L D M L D M L D M L D M L D M L D Sitio
Diente 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3. 1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Diente
5

6. Cuadrante 4 (Derecho) 3 (Izquierdo) Cuadrante
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
REVALUACION (0.05p)
Semestre y paralelo ::
Alumno (NOMBRE Y APELLIDOS):
Paciente (NOMBRE Y APELLIDOS):
VESTIBULAR
(superior)
Cuadrante 1 (Derecho) 2 (Izquierdo) Cuadrante
(up
eri
Diente 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.22 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Diente
Sitio D P M D P M D P M D P M D P M D P M D P M M P D M P D M P D M P D M P D M P D M P D Sitio
SUPURACION SUPURACION
SANGRADO SANGRADO
MOVILIDAD MOVILIDAD
FURCA FURCA
POSICION
ENCIA
POSICION
ENCIA
PROF. SURCO PROF.
SURCO
NIVEL DE
INSERCION
NIVEL DE
INSERCION
(Inferior)
SUPURACION SUPURACION
(Inferior)
SANGRADO SANGRADO
MOVILIDAD MOVILIDAD
FURCA FURCA
POSICION ENCIA POSICION
ENCIA
PROF. SURCO PROF SURCO
NIVEL DE
INSERCION
NIVEL DE
INSERCION
Sitio D L M D L M D L M D L M D L M D L M D L M M L D M L D M L D M L D M L D M L D M L D Sitio
6

7. Diente 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3. 1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Diente
Cuadrante 4 (Derecho) 3 (Izquierdo) Cuadrante
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
REVALUACION (0.05p)
Semestre y paralelo ::
Alumno (NOMBRE Y APELLIDOS):
Paciente (NOMBRE Y APELLIDOS):
SONDEO LINGUAL/ PALATINO
(superior)
Cuadrante 1 (Derecho) 2 (Izquierdo) Cuadrante
(up
eri
Diente 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Diente
Sitio D P M D P M D P M D P M D P M D P M D P M M P D M P D M P D M P D M P D M P D M P D Sitio
SUPURACION SUPURACION
SANGRADO SANGRADO
MOVILIDAD MOVILIDAD
FURCA FURCA
POSICION
ENCIA
POSICION
ENCIA
PROF. SURCO PROF.
SURCO
NIVEL DE
INSERCION
NIVEL DE
INSERCION
(Inferior)
SUPURACION SUPURACION
(Inferior)
SANGRADO SANGRADO
MOVILIDAD MOVILIDAD
FURCA FURCA
POSICION ENCIA POSICION
ENCIA
7

8. PROF. SURCO PROF SURCO
NIVEL DE
INSERCION
NIVEL DE
INSERCION
Sitio D L M D L M D L M D L M D L M D L M D L M M L D M L D M L D M L D M L D M L D M L D Sitio
Diente 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3. 1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Diente
Cuadrante 4 (Derecho) 3 (Izquierdo) Cuadrante
REEVALUACION: ALTA PERIODONTAL (0.25P):
8

9. Guayaquil, ____de______________del 20____
CONSENTIMIENTO INFORMADO
A través del presente, declaro y manifiesto, en pleno uso de mis facultades mentales, libre y espontáneamente y en consecuencia
AUTORIZO al (la) Estudiante (a) más abajo identificado (a), lo siguiente:
He sido informado/a y comprendo la necesidad y fines de ser atendido/a por él (la) Estudiante más abajo reseñado (a).
He sido informado/a de las alternativas posibles del tratamiento.
Acepto la realización de cualquier prueba diagnóstica necesaria para el tratamiento odontológico, incluyendo la realización de
estudios radiográficos y analíticos, interconsultas con cualquier otro servicio médico en general, cualquier método que sea
propuesto en orden a las consecuencias de los fines proyectados y conocer el estado general de mi Salud.
Comprendo la necesidad de realizar, si es preciso, tratamientos tanto de carácter odontológico-quirúrgicos, incluyendo el uso de
anestesia local; siempre que sea necesario y bajo criterio del especialista.
Comprendo los posibles riesgos y complicaciones involucradas en los tratamientos odontológicos-quirúrgicos, y que en mi caso la
duración de esto eventos no está determinada, pudiendo ser irreversible. Comprendo también que la medicina no es una ciencia
exacta, por lo que no existen garantías sobre el resultado exacto de los tratamientos proyectados.
Además de esta información que he recibido, seré informado/a en cada momento y a mi requerimiento de la evolución de mi
proceso, de manera verbal y/o escrita si fuera necesaria y a criterio del tratante.
Si surgiese cualquier situación inesperada o sobrevenida durante la intervención o tratamiento, autorizo al (la) Estudiante Tratante,
a realizar cualquier procedimiento o maniobra distinta de las proyectadas o usuales que a su juicio estimase oportuna para la
resolución, en su caso, de la complicación surgida.
Me ha sido explicado que para la realización del tratamiento es imprescindible mi colaboración con una higiene oral escrupulosa y
con visitas periódicas para mi control clínico y radiográfico, siendo así que su omisión puede provocar resultados distintos a los
esperados.
Doy mi consentimiento al (la) Estudiante tratante, y por ende al equipo de ayudantes de la Clínica-consulta que EL (ELLA) designe a
realizar el tratamiento pertinente PUESTO QUE SE QUE ES POR MI PROPIO INTERES, con el buen entendido que puede retirar ese
consentimiento por escrito cuando así lo desee.
EL PACIENTE, TUTOR O REPRESENTANTE LEGAL ESTUDIANTE TRATANTE
NOMBRE______________________________ NOMBRE: ______________________________________
FIRMA: _______________________________ FIRMA: ______________________________________
C.I.No. ________________________________ C.I No. _________________________________
9

10. UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
HISTORIA CLINICA DE PERIODONCIA
Tipo de caso clínico:_____________________ No. De Caso
Clínico:___________________________
FECHA
No
CITA
ACTIVIDAD CLINICA REALIZADA FIRMA DOCENTE
ALUMNO: _____________________________ PACIENTE. __________________________________
10

11. UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
FICHA CLINICA DE PERIODONCIA
NOMBRE DEL ALUMNO:
NOMBRE DEL PACIENTE:
SEMESTRE Y PARALELO:
# H.C. _______________
LISTA DE COTEJO
………………………………………..
FIRMA DEL DOCENTE
11
FICHA CLINICA (0.50p)
VALORACION CLINICA (0.05P)
PSR (0.05p)
Índice de Placa Inicial (0.05p)
Índice de placa revaluación (0.05p)
Examen e interpretación Rx (0.05p)
Periodontograma Vestibular(0.10p)
Periodontograma lingual y palatino (0.10p)
Revaluación (0.05p)
DESEMPEÑO DEL ALUMNO (0.25p)
PACIENTE DE ALTA PERIODONTAL (0.25p)
CONOCIMIENTOS TEORICOS (TALLER- LECCION- EXPOSICION DE CASOS CLINICOS
(1.00p)