1. CÓDIGO Nº RESOLUCIÓN
COMPLEJO HOSPITALARIO SAN JOSÉ
CONSENTIMIENTO ESPECÍFICO FECHA REVISIÓN Nº VERSIÓN
Abril 2013 1.0
CONSENTIMIENTO INFORMADO ESPECÍFICO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
1. ¿Qué es una Endoscopia Digestiva Alta?
La endoscopia digestiva alta es un procedimiento médico utilizado para realizar un estudio
del esófago, estomago y primera porción del intestino delgado (Duodeno).
2. ¿Para qué sirve?
El procedimiento médico de endoscopia sirve para diagnosticar la presencia o ausencia de
enfermedades del estómago, esófago o duodeno y también se usa para el tratamiento de
algunas lesiones que se encuentren en el tracto digestivo alto (estómago, esófago o
duodeno).
3. ¿Cómo se realiza?
El procedimiento se realiza bajo sedación y un anestésico local. Consiste en introducir un
tubo flexible por la boca el que está conectado a un sistema de video, a través del cual se
observa internamente la vía digestiva alta (esófago, estómago y duodeno) en busca de
enfermedades que expliquen los síntomas en estudio como por ejemplo: Inflamación,
Ulceras, Tumores, Obstrucciones, entre otras.
Este procedimiento requiere de ayuno mínimo de 6 horas y la aplicación de un anestésico
local en la zona orofaríngea que es Lidocaína al 10%.
Es importante que usted nos informe ANTES del exámen si tiene antecedentes de 1)
alergias, 2) si usa tratamientos anticoagulantes, 3) si tiene enfermedades cardiacas,
respiratorias crónicas, hipertensión, diabetes u otras enfermedades y 4) si está en
tratamiento con algún tipo de medicamentos.
4. ¿Qué riesgos tiene?
La Endoscopia Digestiva, es un procedimiento generalmente seguro y bien tolerado, pero
también existen algunos riesgos y consecuencias asociadas al procedimiento. Las
complicaciones son muy raras (menos de un caso por cada 1.000 personas), tales como 1)
perforación del estómago, duodeno o del esófago, 2) sangrado en el lugar de la biopsia y
reacción adversa al sedante, por lo que solicita estar atento a las instrucciones durante
el procedimiento, si sufre de ansiedad no intente retirar el equipo bruscamente por que
aumenta el riesgo de complicación.
La sedación para el procedimiento es selectiva debido a que el estudio puede generar
ansiedad en algunos pacientes, para ello se utilizan medicamentos vía intravenosa como
sedantes que pueden ocasionar reacciones cardiovasculares y/o pulmonares que podrían
llevar a la depresión cardiorrespiratoria y alergia medicamentosa. La unidad de endoscopia
cuenta con todo el equipo de reanimación y personal capacitado para asistir cualquier
imprevisto.
5. ¿Qué beneficios tiene?
En su actual estado de salud, los beneficios que indican realizar este procedimiento superan
los posibles riesgos. Por este motivo se le indica la conveniencia de que le sea practicado.
Los beneficios para usted al realizarse una endoscopia superan los posibles riesgos se podrá
realizar el diagnóstico inmediato de alguna enfermedad digestiva facilitando el tratamiento
en forma oportuna.

2. 6. ¿Hay otras alternativas
Este estudio tiene como alternativa la Endoscopia digestiva Virtual no disponible en este
establecimiento.
ANTES DE FIRMAR ESTE FORMULARIO, NO DUDE EN PEDIR CUALQUIER
ACLARACIÓN ADICIONAL QUE DESEE.
DECLARACION Y FIRMA DEL PACIENTE
El médico Dr................................................... me ha explicado de forma satisfactoria qué
es, cómo se realiza y para que sirve También me ha explicado los riesgos existentes, las
posibles molestias o complicaciones y que es el procedimiento más adecuado para mi
situación clínica actual.
He comprendido perfectamente todo lo anterior y doy mi consentimiento para que el
Dr.......................................... y el equipo técnico-profesional que precise, me
realicen.................................................................... Puedo retirar este consentimiento
cuando lo desee.
________________________________ ____________________________
Firma paciente o persona responsable Testigo
No RUT No RUT
DECLARACION Y FIRMA DEL MÉDICO
Yo, Dr................................................................... he informado a este paciente y/o a su
representante legal, del propósito y naturaleza del
procedimiento........................................
así como de sus riesgos y alternativas.
_______________________________
_______________________________________
Nombre profesional responsable Firma
RECHAZO
Si usted, ante testigos, no acepta firmar este consentimiento, deje constancia de su
responsabilidad
……………………………………….. …………………………………………
Firma y C.I. paciente Firma y C.I. testigo
__________________________________________________________________________