El documento proporciona información sobre el expediente clínico del paciente. Explica que el expediente clínico contiene información escrita sobre el estado de salud, tratamiento y evolución del paciente recopilada por diferentes profesionales. Generalmente incluye hojas para registro de signos vitales, órdenes médicas, notas de enfermería, resultados de exámenes y otros detalles sobre la atención recibida por el paciente.

1. EXPEDIENTE
DEL USUARIO
LCDA. AUDELENA ELIZABETH REYES MORENO
TÉCNICAS BÁSICAS DE ENFERMERÍA I
16-07-2022

2. EXPEDIENTE CLINICO
Es una relación escrita de los
antecedentes y problemas de
salud del paciente, en el se
describen medidas preventivas, de
promoción, diagnosticas y
terapéuticas utilizadas para ayudar
a satisfacer las necesidades del
mismo.

3. EXPEDIENTE CLINICO
 Es el único registro válido desde el
punto de vista clínico y legal, que
integra el conjunto de documentos,
testimonios y reflejo de la relación
entre paciente y hospital; en otras
palabras es un registro de los
acontecimientos ocurridos durante el
periodo en que recibió cuidados la
persona ingresada a los servicios de
salud.

4. EXPEDIENTE CLINICO
 El expediente clínico contiene
información escrita de todos los
profesionales en salud que brindan
atención al paciente (médico,
paramédico y auxiliar de enfermería,
entre otros.) Su objetivo principal es
proporcionar un registro escrito de los
datos reunidos de la asistencia brindada
a la persona hospitalizada, sirviendo
como un medio de comunicación entre
los profesionales.

5. EXPEDIENTE CLINICO
Los expedientes de los pacientes también
proporcionan material para investigación.
Muchas disciplinas del campo de la salud,
se valen de esta fuente de información en
diversos programas de investigación; por
ejemplo al realizar el proceso de
enfermería, constituye una fuente de
información objetiva puesto que en el
puedes encontrar información cuantitativa
relacionada con el paciente.

6. EXPEDIENTE CLINICO
Son una fuente de información
estadística utilizada por los
gobiernos en la obtención de
datos sobre el estado de salud
de las personas y las
condiciones sanitarias del
municipio.

7. EXPEDIENTE CLINICO
La información estadística,
como número de nacimientos,
muertes, ingresos, egresos,
traslados, también sirven
como base para el futuro y
anticipar las necesidades de
salud de las personas en un
área determinada.

8. EXPEDIENTE CLINICO
 Pero…. ¿Porque estamos
hablando del expediente
clínico?... ¿Enfermería es
responsable de su manejo? …
bueno como tu bien sabes y ya
lo comentamos en párrafos
anteriores son muchos los
profesionales de la salud que
intervienen en su manejo.

9. EXPEDIENTE CLINICO
 Los registros de enfermería
constituyen una parte fundamental
de la asistencia sanitaria, están
integrados en el expediente clínico
del paciente, lo que conlleva unas
repercusiones y responsabilidades
de índole profesional y legal, que
precisa llevarlos a la práctica con el
necesario rigor científico, que
garantice la calidad de los mismos.

10. EXPEDIENTE CLINICO
 Es importante entonces que
conozcas las normas
generales que según “La
American Nurses
Associatión (A.N.A.)” el
personal debe cumplir
durante su elaboración.

11. NORMAS PARA ELABORACIÓN DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERÍA
 Los registros, deben estar
escritos de forma objetiva, sin
prejuicios, juicios de valor u
opiniones personales. Siempre
que la información es lo
suficientemente importante
como para informar de ella,
con toda probabilidad lo será
también como para anotarla.

12. NORMAS PARA ELABORACIÓN DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERÍA
 De hecho, una regla de oro es
anotar todo aquello de lo que
se informa. Cómo y qué anotar
es importante en extremo para
el paciente y para protegerse a
sí mismo de posibles
demandas por mala práctica
profesional.

13. NORMAS PARA ELABORACIÓN DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERÍA
 Completar los datos de la
valoración tan pronto como te
sea posible. La tardanza en
anotar los datos puede llevar a
omisiones y errores que más
tarde pueden ser interpretados
como de baja calidad. Si por
alguna razón tienes que dejar la
unidad antes de completar la
valoración, asegúrate de anotar
los datos más importantes.

14. NORMAS PARA ELABORACIÓN DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERÍA
Anotar en un pequeño cuaderno
de bolsillo (libreta).
Usar tinta dependiendo las
normas del servicio de salud,
(pluma, bolígrafo) .
Escribir con letra clara de molde
incluso cuando tengas prisa.
 Usar sólo las abreviaturas que
estén consensuadas y que no
puedan inducir a error.

15. NORMAS PARA ELABORACIÓN DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERÍA
No borrar, no usar líquido
corrector, ni emborronar lo escrito
de forma que sea ilegible.
Si se comete un error corregirlo sin
tapar las palabras originales, en
vez de ello, trazar una línea
tachando las palabras, ponerlo
entre paréntesis y escribir “error” y
escribir el nombre y apellidos de
la persona que cometió el error.

16. NORMAS PARA ELABORACIÓN DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERÍA
No alterar nunca un registro sin
seguir este procedimiento,
podría implicar un intento de
encubrir hechos, lo que se
considera mala práctica
profesional.

17. NORMAS PARA ELABORACIÓN DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERÍA
No dejar líneas en blanco ni
escribir entre líneas.
Trazar una raya en los espacios
en blanco y si hay que anotar
algo que se ha olvidado hacerlo
en el momento en que se
recuerde anteponiendo la frase
“anotación tardía”, seguida del
día y la hora en que se hace la
entrada

18. NORMAS PARA ELABORACIÓN DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERÍA
Evitar los términos con una
connotación negativa. Por
ejemplo: borracho,
desagradable. Ante un tribunal
pueden transmitir una actitud
negativa por parte del
personal.

19. NORMAS PARA ELABORACIÓN DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERÍA
Mantener la confidencialidad
de la información. Junto con la
inexactitud o la falta de registro
de la información es una de las
razones más comunes de los
juicios por mala práctica.
Ser breve. Anotar los hechos y
especificar sobre el problema
en cuestión.

20. NORMAS PARA ELABORACIÓN DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERÍA
Correcto: disminución de los
ruidos respiratorios en la base
izquierda. Se queja de dolor
punzante en la base izquierda
al inspirar. Respiraciones 32,
Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg
Incorrecto: Parece tener
problemas para respirar.
También se queja de dolor
torácico.

21. NORMAS PARA ELABORACIÓN DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERÍA
Anotar las acciones más
relevantes.
ej.: administración de mx. STAT,
para cerciorarse de que los demás
saben que la acción se ha
realizado. Centrarse en los
problemas o acontecimientos
significativos que transmitan lo que
es distinto en la persona en el día
de hoy.

22. NORMAS PARA ELABORACIÓN DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERÍA
Anotar los fallos o negativas a
seguir el tratamiento prescrito así
como las acciones emprendidas.
Ser precisa (o). Sus notas deben
proporcionar la descripción y la
secuencia temporal de los
acontecimientos respondiendo a
las preguntas “¿qué sucedió?,
¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?”.

23. NORMAS PARA ELABORACIÓN DE LOS
REGISTROS DE ENFERMERÍA
Firmar correctamente, tu
nombre, tu apellido y las
credenciales después de cada
entrada.
Ej.: Ingrid González, Enfermera.

24. EXPEDIENTE TRADICIONAL DEL PACIENTE
El expediente tradicional del
paciente., que aun se utiliza en
muchas instituciones de salud está
organizado en secciones, cada
una de ellas reunidas por una
fuente de información diferente.

25. EXPEDIENTE TRADICIONAL DEL PACIENTE
Suele incluir las siguientes hojas:
1. Unidosis.
2. Control de Ingesta y Excreta ( I y E )
3. Control de S/V.
4. Ordenes medicas.
5. Evolución medica.
6. Control de medicamentos.
7. Notas de enfermería.
8. Resultados de Laboratorios, radiológicos, anestésicos,
etc.
9. Hoja de ingreso y egreso.

26. HOJA DE UNIDOSIS
 La utiliza el médico para anotar la terapia
medicamentosa que se le debe cumplir al
pcte., durante su estancia hospitalaria. Es
utilizada también por el personal de enfermería
puesto que sirve de base para el trámite de mx.
al Kardex y hoja de control de mx.
 Es imprescindible que las ordenes médicas
(OM) descritas en esta hoja sean
completamente legibles, para no cometer
errores en el trámite de medicamentos.

27. HOJA DE UNIDOSIS
Si la OM no está clara o la
caligrafía es ilegible, se debe pedir
al médico que las aclare y lea la
prescripción.

28. HOJA DE UNIDOSIS

29. HOJA DE UNIDOSIS
NO HOJA RESPONSABLE
01 UNIDOSIS MEDICO Y ENFERMERA
02 CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA ENFERMERIA
03 CONTROL DE SIGNOS VITALES ENFERMERA
04 ORDENES MEDICAS MEDICO
05 EVOLUCION MEDICA MEDICO
06 CONTROL DE MEDICAMENTOS ENFERMERIA
07 NOTAS DE ENFERMERIA ENFERMERIA
08 INFORME DE LABORATORIO RX. ETC MEDICO Y ENFERMERA
09 HOJA DE ADMISION. ESTADISTICA, MEDICO.

30. CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA
Cuando está deteriorada o
comprometida la función renal, se
altera el equilibrio de líquidos y
electrolitos del individuo. El uso de
esta hoja permite llevar un control del
balance de Ingesta (PO o IV)
suministrada al paciente,
relacionando esta ingesta con la
excreta (urinaria, fecal, vómitos,
drenajes, etc.).

31. CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA
Todo personal de enfermería es
responsable del manejo de la misma. El
balance según la norma hospitalaria se
realiza a las 00:00 horas (media noche); se
suma la I y E, para luego determinar si el
balance es adecuado.

32. CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA

33. CONTROL DE SIGNOS VITALES
La valoración de las constantes
vitales es importante, puesto que
indican el estado de salud del
paciente.

34. CONTROL DE SIGNOS VITALES
Por esa razón la “Hoja de Control de los
S/V” constituye una valiosa herramienta
que permite no solo al personal de
Enfermería sino a otros profesionales en
salud (que brindan cuidados al paciente)
llevar un control por escrito de las mismas,
identificando oportunamente problemas
relacionados a la alteración de los S/V.

35. CONTROL DE SIGNOS VITALES

36. ORDENES MÉDICAS
Es el registro escrito de las instrucciones
(ordenes) del médico para el tx., del paciente.
Son revisadas con regularidad por el personal
de enfermería para identificar y cumplir nuevas
órdenes médicas. Cuando la enfermera o
enfermero a tomado nota de una orden y la ha
cumplido lo indica en la hoja de OM (chequea
cada orden, y luego escribe su nombre y
apellidos al final de la última línea).

37. ORDENES MÉDICAS

38. EVOLUCIÓN MÉDICA
También es manejada por el médico,
describiendo como su nombre lo indica
cómo a evolucionado el paciente con las
medidas terapéuticas aplicadas. Refleja
el examen médico y brinda información
actual sobre el estado del paciente.

39. EVOLUCIÓN MÉDICA

40. CONTROL DE MEDICAMENTOS
Dada la cantidad de medicamentos que
se le administran a un paciente,
probablemente en el mismo horario (o
diferente) durante 24 horas y por
diferentes personas y vías de
administración,

41. CONTROL DE MEDICAMENTOS
es imprescindible que exista un registro
que permita identificar la terapia
medicamentosa a que está siendo
sometido el paciente para restablecer su
patrón funcional de salud; para esta
actividad es útil la hoja de control de
medicamentos, la cual es manejada y
chequeada por personal de enfermería.

42. CONTROL DE MEDICAMENTOS

43. NOTA DE ENFERMERÍA
Las notas de enfermería en el expediente
clínico sirven como registro de las
terapéuticas medicas, incluyendo la
atención de enfermería y las respuestas
del paciente a esta atención. Son
utilizadas por el enfermero y/o la
enfermera para anotar y proporcionar 5
tipos de información:

44. NOTA DE ENFERMERÍA
CINCO TIPOS DE INFORMACION:
1. Descripción de las medidas terapéuticas
que han llevado a cabo con el
paciente, diversos miembros del grupo
de salud.
2. Descripción de las acciones que ha
realizado el personal de enfermería
según OM. (Acciones dependientes)

45. NOTA DE ENFERMERÍA
CINCO TIPOS DE INFORMACION:
3. Descripción de las acciones
independientes de enfermería realizadas
para satisfacer las necesidades específicas
del paciente.
4. Descripción objetiva de observaciones
relacionadas a la conducta del paciente y
otras que se consideran importantes para
su salud general.

46. NOTA DE ENFERMERÍA
CINCO TIPOS DE INFORMACION:
5. Descripción de la evolución del
paciente, su respuesta a medidas
terapéuticas y los cuidados brindados por
diversos miembros del equipo de salud.

47. NOTA DE ENFERMERÍA
La elaboración de una nota de enfermería debe de
responder a 5 preguntas para que su contenido
pueda proporcionar la información antes
mencionada.
1. ¿Cómo se recibe al paciente?
2. ¿Qué se le hizo al paciente durante el turno?
3. ¿Cómo reacciono el paciente a la terapéutica y/o
cuidados?
4. ¿Qué refirió el paciente durante el turno?
5. ¿Cómo dejamos al paciente?

48. NOTA DE ENFERMERÍA
Cada una de las preguntas antes
mencionadas deben estar inmersas al
momento de realizar las anotaciones en la
Hoja de “Nota de Enfermería”. Es importante
que al responderlas lo hagas cefalocaudal. El
ejemplo que a continuación te presento te
permitirá identificar los cuestionamientos que
se citan para la descripción escrita de la nota
de enfermería.

49. NOTA DE ENFERMERÍA

50. NOTA DE ENFERMERÍA TURNO DE MAÑANA

51. NOTA DE ENFERMERÍA TURNO DE TARDE

52. NOTA DE ENFERMERÍA TURNO DE NOCHE

53. HOJA DE RESULTADOS DE LABORATORIO,
RAYOS X, ULTRASONIDO Y OTROS
Los exámenes y/o pruebas
diagnósticas, se solicitan
para confirmar una impresión
clínica o para evidenciar
algunas alteraciones que
pueden no ser obvias pero
que se sabe son frecuentes
en procesos patológicos.

54. HOJA DE RESULTADOS DE LABORATORIO,
RAYOS X, ULTRASONIDO Y OTROS
Al momento de pegar los mismos
debes hacerlo de abajo hacia
arriba, y de la fecha más lejana a la
actual, es importante que escribas el
nombre del laboratorio y/o prueba
diagnóstica y la fecha que fue
ordenada luego subrayas con
marcador fluorescente esta
información.

55. HOJA DE RESULTADOS DE LABORATORIO,
RAYOS X, ULTRASONIDO Y OTROS

56. HOJA DE INGRESO Y EGRESO
La mayor parte de las instituciones tienen
una hoja de ingreso en las que se anotan los
datos biográficos básicos y algunos sociales
del paciente. Contienen información precisa
que enfermería puede transcribir a otros
registros cuando es necesario (ej.: el nombre
del paciente, y la edad información que es
utilizada para identificar TODO EL
EXPEDIENTE CLINICO)

57. HOJA DE INGRESO Y EGRESO
Con frecuencia esta hoja incluye un número
(historia clínica) que permite al personal de
admisión llevar un control de los ingresos
hospitalarios. En la parte de atrás se incluye un
espacio en donde el paciente debe firmar al
momento de realizarle alguna medida terapéutica
especial (ej.: cirugías, endoscopias, etc.), esto
respaldara a la institución y su personal de posibles
consecuencias de los mismos.

58. HOJA DE INGRESO Y EGRESO

59. HOJA DE INGRESO Y EGRESO

60. CARNÉ DE INDENTIFICACIÓN

61. CARNÉ DE INDENTIFICACIÓN

62. TARJETA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS
(CARDEX)
Este registro permite que el personal de enfermería
lleve un control minucioso del Tx., medicamentoso
administrado al paciente. Se elabora de forma
individual (uno por cada paciente) Para ello es
indispensable contar con la OM (hoja de Unidosis)
para tramitar los mismo aquí y luego a la hoja de
control de medicamentos.

63. TARJETA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS
(CARDEX)
Otros registros que son manejados estrictamente por
el personal de enfermería son:
Hoja de control de curva de temperatura: Su
objetivo primordial consiste en llevar un control
estricto de la temperatura; la información
recabada permite determinar si el paciente
presenta febrícula, fiebre moderada, fiebre alta,
puesto que determina la intensidad de la misma.

64. TARJETA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS
(CARDEX)
Otros registros que son manejados estrictamente por
el personal de enfermería son:
Hoja de control de P/A: También se lleva un control
estricto de la P/A. Cuando lo amerita el caso esta
hoja y la curva de temperatura, se incluyen en el
expediente clínico del paciente.
Libro de Ingresos y Egresos Hospitalarios.
Hoja de Censo diario de pacientes.

65. TARJETA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS
(CARDEX)
Otros registros que son manejados estrictamente por
el personal de enfermería son:
Hoja de control de P/A: También se lleva un control
estricto de la P/A. Cuando lo amerita el caso esta
hoja y la curva de temperatura, se incluyen en el
expediente clínico del paciente.
Libro de Ingresos y Egresos Hospitalarios.
Hoja de Censo diario de pacientes.