Historia Clinica en Neumologia signos y sintomas en neumologia tos,disnea,hemoptisis,acropaquia,vomica,cianosis,disfonia,expectoracion,sibilancias,etc

1. Historia Clínica en
Neumología
Jorge Agustín Andrade Coronado
5.A Sub 1

2. Definición
• La Historia Clínica en Neumología como en toda otra rama de
la Medicina.
 se define como el conjunto de documentos, testimonio y
reflejo de la relación entre el médico y el paciente.
• Es el único documento válido desde el punto de vista clínico y
legal.

3. Historia Clinica UNAM
l. INTERROGATORIO:
Directo: ( ) Indirecto ( )
Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el
paciente) _______________________________________
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
• Nombre del paciente:__________________________________________
Nombre(s) Apellido paterno Apellido materno
• Género: Masculino ( ) Femenino ( )
• Edad_____________
• Lugar y fecha de nacimiento :
• Domicilio:
• Estado civil:
Soltero: ( ) Casado: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado: ( ) Viudo: ( )
• Escolaridad:______________________________________________________
• Profesión u ocupación:______________________________________________
• Religión:__________________________________________________________
• Nacionalidad:______________________________________________________
• Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )

4. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:
(abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos).
Investigar:DM,enf. tiroideas, H.A, cardiopatías, nefropatías, enfermedades
broncopulmonares, neurológicas mentales, enf. infectocontagiosas, reumáticas y
neoplásicas.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
• Alimentación
• Habitación: tipo de vivienda ,número de personas por habitación, convivencia con
animales, higiene de la vivienda,# baños.
• Hábitos higiénicos individuales
• Ocupación actual y previa
• Inmunizaciones.
• Conciencia de enfermedad:_______________________________________
ANTECEDENTES GÍNECO-OBSTÉTRICOS
Menarca, ciclo menstrual ; IVSA, número de parejas, número de embarazos, # de
partos, abortos, cesáreas, método anticonceptivo, fecha de última
menstruación,ETS, menopausia, climaterio, Papanicolaou y lactancia materna.

5. ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS:
Circunscisión, criptorquidia, poluciones nocturnas, inicio de VSA, número de
parejas,enfermedad de transmisión sexual, trastornos de la erección y andropausia.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Infectocontagiosos, enfermedades exantemáticas, enfermedades crónico-
degenerativas y
parasitarios, alérgicos, quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, convulsivos, adicciones
(tabaquismo,alcoholismo, drogas) y hospitalizaciones previas
PADECIMIENTO ACTUAL
• Motivo y circunstancia de la consulta.
• Síntoma o molestia principal
• Síntomas o molestias acompañantes
• Estudios paraclínicos realizados.
• Terapéutica empleada.

6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
APARATO RESPIRATORIO:
Rinorrea, Rinolalia, Epistaxis, Tos, Expectoración, Disfonía, Hemoptisis,
Vómica, Cianosis, Dolor Torácico, Disnea y Sibilancias audibles a distancia.
• Aparato Digestivo
• Aparato Cardiovascular
• Aparato Renal y urinario
• Aparato Genital masculino
• Aparato Genital femenino
• Sistema Endocrino
• Sistema Hematopoyético y linfático
• Piel y anexos
• Musculoesquelético
• Sistema Nervioso
• Órganos de los sentidos
• Síntomas generales

7. II. EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales y somatometría:
Presión arterial (PA): _____ mm.Hg. Temp. _____ºC Frecuencia respiratoria
(FR):_____por min Frecuencia cardiaca (FC):_____ por min Peso: _______ kg
Talla: _______ m Índice de masa corporal:________
Inspección general (habitus exterior) :edad aparente, estado de alerta y
orientación, integridad, estado
nutricional, facie, constitución, conformación, actitud, lenguaje, movimientos
anormales, características de la piel y losa nexos, cooperación, vestido, aliño y
marcha.

8. • Cabeza
• Tórax
• Abdomen
• Región inguino-crural
• Columna vertebral
• Extremidades
• Genitales externos
• Tacto vaginal
• Tacto rectal
• DIAGNOSTICO(S)
• PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO
• PRONÓSTICOS

9. Interrogatorio del
Aparato Respiratorio

10. Anamnesis
Higiene y hábitos tóxicos: Es fundamental recoger el
hábito tabáquico del paciente, expresado en términos de
exposición o paquetes-año
El consumo alcohólico y de otras drogas predispone a
determinadas patologías, como las neumonías
aspirativas.

11. Antecedentes Personales:
Se debe incluir todas las
enfermedades e
intervenciones quirúrgicas
que haya sufrido el paciente.
Ciertas enfermedades
acontecidas en la infancia
pueden favorecer la aparición
futura de patología pulmonar
(ej. la tuberculosis es causa
de bronquiectasias).

12. Los antecedentes laborales: son muy importantes dado que
existen numerosas enfermedades respiratorias asociadas a
profesiones específicas.
En algunos casos la aparición de los síntomas es simultánea
(asma ocupacional) y en otros la patología puede aparecer
bastante tiempo después del cese de la exposición ambiental
(asbestosis o neumoconiosis)

13. Antecedentes familiares: Existen enfermedades
con un componente genético como es el caso de
la fibrosis quística, o el asma bronquial. Otras
veces, es importante reconocer la presencia de
enfermedades infecto-contagiosas en la familia
(ej. Tuberculosis).

14. Rinorrea
Es el flujo o emisión abundante de líquido por la nariz, generalmente
debido a un aumento de la secreción de mucosidad nasal
Puede ser de tipo seroso, mucoso, purulento, hemática.
Causas: Cuadros virales, alergia, infecciones, etc.

15. Rinolalia
Alteración de la fonación debido a la
participación excesiva o insuficiente de la
nasofaringe y de las fosas nasales como
resonadores supralaríngeos, dando lugar
a alteraciones en el timbre de la voz.

16. Epistaxis
Sangrado nasal unilateral o bilateral, que en la
mayoría de casos es de evolución benigna, pero
en algunos casos puede tomar un desarrollo
peligroso
Originada en las fosas nasales o en los senos
paranasales, o de ambos simultáneamente.

17. Tos
Es un mecanismo reflejo para mantener la permeabilidad de
la vía aérea, Su finalidad es limpiar el árbol tráqueobronquial
de las partículas extrañas y secreciones mucosas.
Consiste en una espiración forzada y desempeña un
mecanismo defensivo del pulmón.
La tos se considera patológica si es excesiva,inapropiada o
si produce esputo.

18. Tipos
de
Tos
1.Tos seca, es una tos clara. Bronquitis catarral simple
2. Tos crasa o húmeda, timbre grave y burbujosa.
Traqueobronquitis origen infeccioso bacteriano, broncorreas.
3. Tos apagada, débil,caracteristico en ancianos por
paresia de la musculatura respiratoria. Bronquitis crónica.
4. Tos acoplada, se presenta como golpes de tos; Tos
ferina
5. Tos emetizante, se produce por la estimulación directa de los
esputos sobre la mucosa faringea. Se observa sobre todo en
lactantes, preescolares y escolares.
6. Tos contenida, dolorosa, seca, muy breve y superficial a causa
del dolor, propia de la irritación pleural.
La presencia de sibilancias sugiere asma, si existe fiebre indica una
posible neumonía, la hemoptisis alerta sobre un carcinoma
broncogénico, tuberculosis o bronquiectasias.

19. Expectoración
Es la expulsión de flemas o esputos de la
garganta o vías respiratorias superiores o
inferiores.
Puede ser de tipo: Serosa
,Mucosa,Purulenta,Translucido,Verdosa,etc

20. Disfonía
Es conocida también como
ronquera o afonia por el
vulgo, representa siempre
alteraciones de las cuerdas vocales
Las causas de deben a: laringitis
catarral aguda,polipos benignos de
las cuerdas vocales ,paralisis del
nervio recurrente laringeo, cancer
pulmonar y mediastinico

21. Hemoptisis
Es la expulsión de sangre
por la boca procedente
del aparato respiratorio a
nivel subglótico.
Las causas más
frecuentes de hemoptisis
en nuestro medio son la
EPOC, el carcinoma
broncogénico, la
tuberculosis, la bronquitis
aguda y las neumonías.
Leve: menos de 30 ml / día
Moderada: de 30 a 200 ml. / día
Severa : de 200 a 600 ml./ día
Masiva : mayor de 600 ml./ día

22. Vómica
Expectoración
súbita de pus y
material
purulento que
procede de una
cavidad
pulmonar

23. Cianosis
Coloración azulada, en especial en piel y
membranas mucosas, debida al exceso
hemoglobina desoxigenada o por un
defecto estructural en la molécula de
hemoglobina, como la metahemoglobina.

24. Dolor Torácico
La causa más frecuente es una afectación pleural de
cualquier etiología ya que el parénquima pulmonar
no duele y las patologías mediastínicas tampoco
suelen asociarse a dolor.
La inflamación traqueal es otro órgano que puede
producir dolor y que describen los pacientes como
quemante.

25. Disnea
Se define como la sensación subjetiva de dificultad para respirar.
Mecanismos Patogenos:
sensación de esfuerzo respiratorio,
desequilibrio entre trabajo respiratorioy ventilación
estimulación de los mecanorreceptores y activación de los
quimiorreceptores
Se clasifica en :aguda, subaguda, crónica

26. Sibilancias audibles a distancia
Sonidos audibles agudos musicales
asociados a obstrucción, Se produce al
pasar aire a una velocidad elevada a través
de una vía estrechada, y se escucha tanto
en inspiración como durante la espiración.

27. Acropaquías o “dedos en palillo
de tambor”
Anomalía que se produce por edema de los tejidos blandos en las porciones
distales de los dedos de las manos y los pies
Se Caracterizan por:
1) aumento del volumen del extremo distal de los dedos
3) aspecto esponjoso del lecho ungueal y eitema periungueal
3) aumento de la curvatura de la uña (uña en vidrio de reloj)