Historia clínica ginecología

1. HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA Y OBSTÉTRICA.
La Historia clínica constituyeel primer contacto entre el médico y la paciente mediante la cual se puede llagar a un diagnóstico y tratamiento certero.
Específicamente en la ginecología y obstetricia se tendrá especial cuidado con el abordaje de la sexualidad en la paciente o la pareja que consulta, y se
deberá tener el máximo de cuidado para realizar un examen ginecológico adecuado
Las pacientes menores de edad o discapacitadas deben ser siempre examinadas junto a un familiar a un auxiliar de enfermería con el fin de atestiguar
en caso de algún inconveniente.
ANAMNESIS:
 Principal elemento de orientación diagnóstica
 Por medio de esta se inicia la relación médico-paciente
Técnica:
- Dejar narrar, oír con interés, no hacer interrupciones innecesarias.
- Interrogar con un lenguaje adecuado para su nivel cultural o idiosincrasia.
Se elabora siempre con el esquema hipocrático:
- ¿Qué le ocurre?
- ¿Desde cuándo?
- Factores atenuantes y desencadenantes
- Síntomas asociados al principal
La anamnesis se conforma de:
1. Identificación
2. Motivo de consulta
3. Enfermedad actual
4. Antecedentes GO
5. Antecedentes generales
1. Identificación:
- Edad: Por patologías propias de cada grupo etáreo
- Estado civil: Para saber si hay apoyo de la pareja
- Profesión: Para identificar los riesgos propios de su oficio
- Educación: El bajo nivel educativo predisponeaenfermedades como parto pretérmino, rupturaprematurade membranas, bajo peso al nacer,
desnutrición materna.
- Domicilio
- Teléfono
- Fecha de elaboración.
2. Motivo de consulta:
Los motivos de consulta más comunes en GO son:
- Deseo de método anticonceptivo
- Alteraciones de la sexualidad
- Síndromes premenstruales
- Infertilidad
- Molestias del climaterio
- Control ginecológico
- Dolor pélvico
- Alteraciones del ciclo menstrual
- Sangrados uterinos anormales
- Presencia de flujos
- Prolapsos
- Consultas preconcepcionales
- Amenorreas

2. SINTOMAS FRECUENTES:
1. Flujo vaginal: Describir aspecto, color, cantidad, olor, prurito vulvovaginal, si se relaciona con dispareunia, altera la calidad de vida en
pareja, si ha recibido tratamiento y mejoría.
2. Hemorragia genital (Genitorragia): Describir si es:
 Menstrual: menorragia
 Intermenstrual: Metrorragia
 Poscoital: sinusorragia
 Postmenopáusica
 Antecedida de amenorrea
 Con o sin dolor abdominal
 Cantidad
 Duración
 Síntomas asociados
Es muy importanteinvestigar cómo es el ciclo menstrual, frecuencia, duración, síntomas asociados como dismenorrea, cuantas toallas higiénicas utiliza.
Definiciones:
 Oligomenorrea: Sangrados infrecuentes, irregulares y mayores de 35 días
 Polimenorrea: Sangrados regulares, frecuentes con intervalo menores de 21 días
 Hipermenorreas: Sangrado exclusivo mayor a 80cc
 Menorragias: Sangrados prolongados a intervalos regulares >7 días
 Metrorragia: Sangrado a intervalos irregulares, que pude ser o no excesivo
 Hipomenorrea: Sangrado regular de escasa cantidad.
3. Amenorreas: Ausencia de la menstruación
Se clasifica en:
- Amenorrea primaria: Son aquellas en las que la paciente nunca ha tenido la menstruación
- Amenorrea secundaria: Son aquellas en las que la paciente ya ha tenido sus ciclos menstruales pero que de un momento a otro se ausenta.
Se les deben hacer estudios adicionales para identificar cual es el motivo de la amenorrea, lo más común es que en una mujer en edad fértil con
amenorrea se deba a un EMBARAZO.
Causas fisiológicas de amenorrea:
- Pacientes prepuberales
- Lactancia materna
- Embarazo
- Post menopausia
4. Dolores pélvicos: La mayoría de estos dolores son crónicos, es decir, que tienen una duración mayor a 6 meses.
Es muy importanteindagar por el tipo de dolor, ubicación, forma de comienzo, periodicidad, evolución, horario intensidad, irradiación, síntomas
asociados, dispareunia, relacionado con la menstruación (dismenorrea), factores exacerbantes, factores atenuantes.
Este síntoma es uno de los más difíciles para establecer un diagnostico porque su localización puede sugerir distintas patologías como las
relacionadas con vejiga, uretra, intestino, músculos de piso pélvico, etc.
Los dolores pélvicos pueden ser por:
 Dismenorrea
 Dispareunia
 Dolor agudo
En el caso de dolor agudo lo más importantees descartar una patología de tipo quirúrgico como un embarazo ectópico, torsión de ovario, quiste
hemorrágico roto, EPI, mioma complicado, salpingitis etc.
5. Dismenorrea: Menstruación difícil y dolorosa
Se clasifica en
- Primaria: Se da por una disfunción uterina intrínseca o por los mismos factores proinflamatorios que se liberan durante la menstruación
- Secundaria: Presencia de patología pélvica.

3. 6. Otros síntomas:
 Sensación de masa nivel vaginal: Casi siempre se debe a prolapsos, estos casi siempre están asociados a incontinencia urinaria cuando el
compartimiento anterior está comprometido
Los prolapsos se dividen en grados:
I y II: Está el útero por encima del introito vagina
III y IV: Está el útero por fuera
 Incontinencia urinaria: Interrogar al paciente por salida involuntaria de la orina, en qué situaciones, por ejemplo: cuando ríe, toce, camina
para saber si es una incontinencia de esfuerzo o por el contrario dice que solo es urgencia urinaria. Es necesario preguntar por síntomas
irritativos como disuria, polaquiuria, nicturia.
 Síntomas urológicos
 Quistes o procesos inflamatorios vulvares
 Prurito vulvovaginal
 Infertilidad
7. Sintomatología mamaria: Indagar si es unilateral o bilateral, masas, secreciones a través del pezón.
- Mastodinia: Dolor mamario
- Galactorrea: Secreción de leche de la glándula mamaria fuera del periodo de lactancia
- Masas
- Telorrea: Secreción por el pezón no relacionada con la lactancia ni el embarazo.
- Examen clínico anual
8. Síntomas climatéricos: La menopausia es el cese de la función ovárica donde la paciente deja de menstruar y entra en un estado de
hipoestrogenismo lo cual lleva a la aparición de una gran cantidad de síntomas como:
-Ciclos irregulares
-Trastornos vasomotores: Fogajes (calor intenso de predominio nocturno), sudoración, cefalea, palpitaciones
- Irritabilidad
-Cambios en el estado de ánimo
-Cambios vaginales
-Disminución de la lívido.
-Insomnio
9. Disfunción sexual: El ginecólogo hace el abordaje inicial y si es necesario se remite al sexólogo.
- Trastorno del deseo sexual
- Trastorno de la excitabilidad
- Trastorno del orgasmo
- Dolor sexual: Dispareunia y vaginismo
10. Infertilidad/ Esterilidad: Se define como:
- La incapacidad de lograr una gestación en ausencia de método anticonceptivo por 12 meses (en menores de 35 años).
- Incapacidad de llevar un embarazo hasta la viabilidad fetal en dos oportunidades sucesivas (aborto habitual).
La posibilidad de lograr un embarazo planeado es del 20% por mes, el 80% de las parejas en un año ya se han embarazado, pero el otro 20% no lo
logra.
11. Deseo de anticoncepción: Tradicionales, barrera, hormonales, intrauterinos, de emergencia, definitivos.

4. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
1. Antecedentes menstruales:
- Menarca (M): Edad de la primera menstruación
- Intervalo de menstruación: Lo normal es de 28+/- 4 días.
- Volumen: Lo normal es entre 20 – 80 cc. Se calcula con el # de toallas higiénicas.
- Duración: Lo normal es de 2 – 7 días
- Síntomas acompañantes
- Fecha de la última menstruación (FUM): Es el primer día de la última menstruación.
2. Inicio de relaciones sexuales (IRS)
3. Telarca: Edad de aparición de las glándulas mamarias
4. Pubarca: Aparición de vello púbico.
5. Anticoncepción: Tipo, fecha de comienzo, aceptación por la paciente, cómo lo usa.
6. ETS
7. Dismenorrea
8. Tratamientos hormonales
9. Deseos de fertilidad
10. Fecha de realización de última citología.
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
 Fórmula gestacional:
G: Gravidez / Embarazos
P: Partos
C: Cesáreas  Describir motivo y hace cuánto tiempo.
A: Abortos  Describir edad gestacional, forma de resolución, complicaciones.
E: Ectópicos Describir edad gestacional, forma de resolución, complicaciones
V: Vivos
M: Mortinatos
Describir adicionalmente complicaciones en el parto.
 Indagar por complicaciones en embarazos previos porque muchas veces estas aumentan el riesgo de recurrencia en el embarazo actual
- Parto pretérmino: Riesgo de parto prematuro en el embarazo actual es casi del 45%
- RPM (Rotura prematura de membranas)
- PREECLAMPSIA: Posibilidad de 40% de recurrencia en los siguientes embarazos. Esta enfermedad es tan importante que vale la pena
preguntar si parientes de 1° la han padecido.
- Diabetes gestacional
- Eventos trombóticos
- Hemorragias post parto
- Malformaciones fetales
- Embarazo prolongado
- Embarazo gemelar
- Anemias
- Hemorragias del II trimestre de la gestación
- Evolución
- Parto
- Puerperio
- Lactancia
- Peso – talla del RN
- Complicaciones.
En caso de que alguna de estas condiciones sea positiva el embarazo se convierte en EMBARAZO DE ALTO RIESGO OBSTÉTRICO (ARO)
ANTECEDENTES GRALES:
Patológicos, Qx, alérgicos, tóxicos, transfusionales, familiares (neoplasias de mama, ovario, cérvix y colon).

5. CONDICIONES SOCIALES: tensión emocional, soporte familiar y de pareja, Embarazo deseado o programado
EXAMEN FÍSICO GINECOLÓGICO
Es fundamental una buena anamnesis y completo examen ginecológico yaque proporciona en la gran mayoríade los casos el diagnóstico ginecológico.
Debe tener 3 características:
- Sistematizado: Cefalocaudal haciendo énfasis en mamas, abdomen y parte ginecológica.
- Completo
- Indoloro
Local del examen:
Debe proporcionar privacidad, iluminación, comodidad para que la paciente se desvista, uso de bata o sabanilla
Elementos necesarios:
- Mesa ginecológica
- Lámpara
- Mesa para instrumental: Guantes, vaselina, espéculos,
instrumental (pinzas Fester, Possi, curación).
 Examen general:
- Peso/ Estatura: IMC
- Temperatura
- Presión arterial
- Distribución pilosa
- Estado psico-intelectual.
 Palpación de tiroides
 Examen mamario (axilas).
 Examen cardiopulmonar
 Examen abdominal:
- Inspección: adiposidad, pilosidad, cicatrices quirúrgicas, estrías, distención y zonas de hiperpigmentación.
- Palpación: masas palpables/ dolor, signos peritoneales.
- Percusión
- Auscultación
 Valoración del desarrollo puberal: en adolescentes.
- Telarquia: Inicio del desarrollo de la mama, se da conjuntamente con la aparición del botón mamario. Marcael inicio de la pubertad. (ocurre
entre 8 – 13 años)
- Adrenarquia: Se presentapor cambios en la sudoración, aparición de vello púbico y axilar. Se inicia a los 8 años. Si se da antes de los 8 años
se considera pubertad precoz.
- Gonadarquia: Es el inicio del desarrollo funcional de los ovarios y su aumento de tamaño.
- Desarrollo mamario:
 Se establece entre los 8 y 13 años
 No es necesario el estudio si aparece a los 7 años puesto que cada vez la pubertad aparece antes.
 Se produce generalmente antes de la aparición del vello púbico.
- Genitales externos:
 Labios mayores aumentan de tamaño
 Labios menores se engruesan y se hiperpigmentan
 Himen se engruesa y se hace carnoso
 Frecuentemente hay secreción vaginal mucoide
 Mucosa vaginal se modifica.

6. Menarquia: Ocurre entre los 10 y los 15 años, pero hoy en día aparece en edades aún más tempranas.
Durante la etapaque va después de la menarquia hastalos 18 años, los ciclos menstruales son anovulatorios por eso la mayoría de las mujeres a esas
edades tienen ciclos irregulares y esto se debe a que el eje hipotálamo-hipófisis-ovario aún no ha madurado por completo.
Solo se alcanza el grado V cuando la mujer ya ha tenido lactancia materna.

7. Estadio V, el de una mujer adulta.
POSICIÓN DE LITOTOMÍA: Para realizar el examen ginecológico. La que adoptael paciente en decúbito supino, apoyado sobrela cabeza, torso y
nalgas, con las piernas levantadas y apoyadas sobre los complementos de la mesa quirúrgica o de exploración.
EXAMEN GINECOLÓGICO
1. Inspección genital: Siempre valorar primero los genitales externos
- Trofismo (de acuerdo a la edad)
- Presencia de masas, abultamientos, traumas.
- Leucorrea, flujos vaginales: Recordar que todas las mujeres tenemos flujos vaginales normales que son blancos/transparentes, inoloros, sin
prurito. Todo flujo con características diferentes (amarillo, verde, olor fétido, acompañado de signos inflamatorios)
- Cicatrices.
- Estado himeneal (Solo se describe en historias médico-legales).

8.  Monte del pubis: Foliculitis, abscesos, dermatitis de contacto.
 Labios mayores: Gruesos, con adiposidad, acolchados, cubiertos por vello púbico en la parte externa, y en la interna son lisos.
 Labios menores: Delgados, sin vello púbico en ninguna de sus caras
 Glándulas de bartolino: Producen una secreción para mantener lubricada la vagina. En ocasiones puede obstruirse el orificio de salida,
acumularse secreción y aparece un quiste de bartolino o si se sobre infecta un absceso de bartolino. En ocasiones es necesario drenar la
glándula.
 Ano: Hemorroides, fístulas, prolapsos de paredes anales.
2. ESPECULOSCOPIA: Examen utilizado para inspeccionar la vagina, fondo de sacos vaginales y cuello uterino.
Se realiza previo al tacto vaginal para no alterar las muestras citológicas para el PAP (papanicolau). Se introduce con la mano derecha.
Para realizar este procedimiento es necesario explicarle a la paciente lo que se le va a realizar, por qué, y dar recomendaciones para que la
paciente esté tranquila. Para hacer la especulospia es necesario lubricar el espéculo.
Recordemos que la vagina es un espacio virtual que está colapsado por lo tanto el especulo lo que hace es separar las paredes vaginales para poder
observar el cuello, fondos de saco posterior y anterior.

9. Utilidad:
- Toma de Papanicolau (Citología)
- Toma de estudio bacteriológico (flujo)
- Toma de muestra para biopsia.
- Inspección en caso de cervicitis, vaginitis, quistes, condilomas, pólipos, etc.)
Tipos de espéculos
Metálicos Plásticos/ desechables.
Están conformados por dos valvas, superior e inferior, un tornillo que permite la apertura de las valvas. Debe introducirse cerrado, lateral y hacia abajo.
Utilizar glicerina, vaselina o agua para lubricar. Cuando llega al fondo abre las valvas.
Los cuellos son diferentes dependiendo de la edad de la paciente y a si la paciente tiene hijos o no:
Después dela especuloscopiase tiene que describir las características del cuello uterino, si hay sangrado y sus características, si hay flujo vaginal
y sus características.

10. 3. TACTO BIMANUAL:
Es en para pacientes ginecológicas.
- Palpación de órganos genitales internos
- Introducir el dedo índice y medio hacia el fondo de saco posterior. La
orientación es lateral y hacia abajo tratando de ubicar el cuello del
útero y cuando yase lo tiene ubicado se palpaen abdomen con la otra
mano.
- Palpación de cuello uterino
- Movilización del cuello uterino
- Palpación del cuerpo uterino y anexos
- Determinar puntos dolorosos.
- Palpación en región abdominal como encontrándose con los dedos que
están dentro de la vagina.
- Palpación de fondos de saco de Douglas (abombamientos, fluctuación,
dolor a la compresión) y parametrios (tejido de sostén del útero)
- Primero se pala atrás, luego hacia adelante y finalmente hacia los
lados (parametrios)
- Palpación de los anexos (ovarios)
Por medio de este tacto podemos identificar la ubicación del útero:
- Anteverso: Es la posición normal o habitual del útero (la posición que en la que se presenta en la mayoría de las mujeres). Hacia adelante
- Medioverso: Cuando son intermedios
- Retroverso: Cuando están posteriores.
Después del tacto bimanual se debe describir:
- Situación uterina (anteversión, medioversión, retroversión)
- Tamaño en cms
- Forma
- Consistencia y movilidad del cérvix y cuello uterino, así como la existencia de dolor.
4. TACTO RECTAL : Muy importante en CA
- Examen ginecológico de mujer virgen (para no dañar el himen)
- Evaluación del tabique recto vaginal (prolapso rectovaginal, patologías oncológicas)
- Evaluación de los parametrios (patología tumoral e inflamatoria, ej: Endometriosis

11. 5. EXPLORACIÓN MAMARIA
Tiene que ser muy educativa, enseñarle a la paciente como realizarse el autoexamen de mama e informar por cualquier signo sugestivo de
patologías grave. Autoexamen de mama: Debe hacerse 7 días después de la menstruación en pacientes con ciclos menstruales regulares, y en
las posmenopáusicas se elige siempre un mismo día al mes.
1. Inspección: Brazos en jarra y luego elevados por encima de la cabeza y se comparan los contornos de ambas mamas.
- Valorar desviaciones
- Aplanamientos
- Retracción
- Secreciones por el pezón
- Enrojecimientos, edemas, existencia de piel de naranja
- Asimetrías.
Posición de la paciente:
El examen se realiza inicialmente con la paciente sentada y luego en decúbito supino
2. Palpación:
- Se hace contra el tórax de la paciente
- Nunca debe hacerse durante la menstruación o premenstrual porque se pueden palpar quistes y nodulaciones y ser dolorosos.
- Se buscan masas superficiales, en el plano intermedio o profundo.
CUADRANTES DE LA MAMA
Patrón de exploración/ palpación

12. Comouna caricia,suavemente
entodoslos cuadrantesde la
mama tratandode identificar
cualquiermasao lesión.
Palparcomo si estuviera
tocandopiano.Se hace con tres
dedos(índice,medio,anular),se
hace con lospulpejos.La
direcciónesde abajohacia
arriba.

13. Cualquier hallazgo que se encuentre en estas palpaciones deberá ser descrito en la historia clínica. En caso de no encontrar nada es necesario describir
lo negativo.
Ej: Paciente con noludaridad homogénea bilateral (Lo normal). Generalmente las mamas tienen nodulitos homogéneos y es una condición normal al
igual que macro nódulos que se conocen como condición fibroquística de la mama.
Poner lo negativo es, por ejemplo: No telorrea, no cambios en piel, no cambios en pezón.
AXILA: Hay guías que recomiendan explorar la axila. Se hace de la siguiente forma
- Paciente sentada
- Apoyar el brazo sobre el hombro del médico
- Palpar de forma circular, hacia adentro de la axila, para identificar masas o lesiones.
EXAMEN FÍSICO OBSTÉTRICO.
La paciente obstétrica varía un poco en el EF. Debemos hacer énfasis en abdomen y GO.
 Examen general
- Peso
- Talla
- IMC (Es fundamental para definir la ganancia de peso que tendrá la paciente durante el embarazo). Este solo debe calcularse en el primer
CPN
- Tensión arterial: Es super importante porque una de las principales enfermedades presentes en el embarazo es la preeclampsia.
- Frecuencia cardíaca
- Frecuencia respiratoria
- Temperatura.
Llevartodoel tejidomamario
contra la rejacostal y palpar de
formacircular enel sentidode
lasmanecillasdel reloj.Hacerlo
tambiénretroareolarpara
detectarlesiones.

14. En la pacienteembarazada es muy importantetomar la presión sentada. La posición de decúbito supino o lateral realmente no interesa mucho,
porque hacen hipotensión supina.
La tensión arterial debe documentarse en el carné de controlprenatal. Existen unas curvas en las cuales se documentan las cifras tensionales.
Recuerden que toda TA >140/90 son sugestivas de trastornos hipertensivos asociados al embarazo. También es importante tener en cuenta
las variaciones de la PA comparadas con las manejadas habitualmente en la paciente porque pueden sugerir trastornos hipertensivos.
Generalmente las mujeres con peso normal se les recomienda que el aumento de peso vaya entre 12 – 14 kg durante el embarazo.
ABDOMEN:
 Altura uterina:
Se mide mediante una cinta métrica flexible e inextensible.
Se mide desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino.
La mano debe ir perpendicular porque puede aumentar o disminuir cms.
La altura uterina va aumentando a medida que aumenta la edad gestacional
NOTA: El útero es intrapélvico hasta la semana 12, es decir ud no puede buscar fetocardias antes de la semana 12

15. Puntos de referencia:
- Cuando el útero está en el ombligo = 20 semanas
- Cuando el útero está entre el pubis y el ombligo= 16 semanas
- Cuando el útero está entre el ombligo y la apófisis xifoides= 26 semanas.
Embarazo a término normal debe tener una altura uterina máxima de 36cm. Si pasa de 36 cms se debe sospechar alguna patología.
La AU también debe ser documentada en una gráfica para saber si es acorde a la edad gestacional.
Esto sirve para correlacionar la altura uterina con la edad gestacional que se le haya calculado a la paciente. O simplemente en pacientes sin CPN
previo, nos puede sugerir la edad gestacional.
La altura uterina es muy importanteporque nos permite sospechar de algunas patologías. La sensibilidad de esta es de un 50%. Sin embargo, es muy
importante para el abordaje inicial.
Si la Altura uterina es baja para la edad gestacional se puede pensar en:
- Restricción del crecimiento fetal
- Oligohidramnios

16. Si la altura uterina es alta para la edad gestacional se puede pensar en:
- Bebé macrosómico
- Polihidramnios
- Miomatosis uterina
- Embarazo gemelar.
PALPACIÓN: Maniobras de Leopold:
Estas se realizan a partir de la semana 32
1°: Identificación del polo fetal
2°: Ubicación del dorso fetal
3°: Identificación del polo fetal que ocupa el estrecho superior de la pelvis
4°: Encajamiento de la presentación en la pelvis y la flexión. (Se hace en el momento del parto).
 DEBE DESCRIBIRSE ASÍ EN LA HC:
1. Útero grávido
2. Altura uterina
3. Feto único vivo cefálico, dorso izquierdo
4. Fetocardia
AUSCULTACIÓN DE LOS LATIDOS CARDIACOS
Se debe auscultar donde está el dorso del bebé. Se cuentan los latidos en 10 seg y se multiplica por 6.
- Valor normal: 110 – 160 lpm
MÉTODOS:
- Doppler
- Campana de Pinard.
- Fonendoscopio

17.  Actividad uterina/contracciones: Es necesario describir si se encuentra actividad uterina durante el EF. Se describe como no evidencia de
actividad uterina o útero no reactivo durante el EF.
Si tiene actividad uterina en la semana 37 o 38 pues se debe registrar el aumento de estas en 10 minutos, cuánto tiempo duran e intensidad.
Se debe poner ej: 2/20  Dos contracciones de 20 segundos
PARACLINICOS QUE DEBEN PEDIRSE EN EL CONTROL PRENATAL
El Ministerio de protección social recomiendo 2 ecografías. La doctora mínimo recomienda 3
1. Cuando se da cuenta del embarazo  Opcional

18. 2. Entre la semana 11 y 14  ECOGRFÍA DE TAMIZAJE GENÉTICO
3. Entre la semana 20 – 24  ECOGRAFÍA DE TALLA ANATÓMICA-FETAL.
4. Entre la semana 36 – 37  Para saber presentación fetal y definir la vía del parto.
DIAGNOSTICOS:
- Fórmula gestacional
- Edad gestacional
- Feto único vivo, si ya se le puede hacer Leopold le pone cefálico dorso derecho.
- Dx obstétrico actual
- Diagnósticos previos – Riesgos obstétricos.