HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO

HOMEOSTASIS DEL MAGNESIO
1754 J.
BLAKE
VALENCIA
2
Masa
atomica
24,3050
12
electrones
12
neutrones

⇨ 8vo abundancia en la corteza terrestre
⇨ Ligero, blanco, plateado, dureza extrema
⇨ Flash fotográficos
⇨ Cohetes de señales y pirotecnia
⇨ Utilizado en aleaciones ligeras
⇨ Aleaciones p aeronáutica , automóviles y
soldaduras
⇨ Aislantes, vidrios y cerámica
⇨ Hidróxido de Magnesio
⇨ Cloruro de Magnesio
⇨ Sal de Epsom
⇨ Citrato de Magnesio
⇨ Oligoelemento escencial
NO NOS IMPORTAN: USOS EN LA MEDICINA:
INCENDIOS POR MAGNESIO

Hombre, 44 años de edad con enfermedad de Crohn 15 años,
control con corticoides y mesalazina, con ileostomía
(colectomia subtotal hace 2 años), previamente con resección
de 40 cm de íleon, válvula ileocecal y ciego.
CASO CLINICO
ingresa con 1 semana compatible con brote
de padecimiento.
Ingreso actual con infección perianal poli microbiana
resistente a antibióticos, es sometido a resección
abdominoperineal con amputación de recto.
Evolución postqx sin eventualidades hasta el
desarrollo de cscs tonico-clonicos generalizadas 3
minutos sin incontinencia esfínteres
Le es realizada una química general en la que destaca un calcio
corregido por la albúmina de 8,42 mg/dl ,K 2,6 mg/dl , albúmina
2.5 mg/dl , glucosa y sodio dentro de los valores normales.
TAC CRANEO / EKG / EEG / EEG 24 HRS NORMALES

Interrogatorio refiere parestesias en miembros inferiores además de
prurito generalizado intenso, sin otra sintomatología. Comenta asimismo
que ha presentado 3 CsCs de características similares hace 5 meses
acudiendo a urgencias donde al ser el primer episodio convulsivo, no fue
pautado tratamiento antiepiléptico
pesa 55,1 kg, y talla 172 centímetros
(IMC 18,63 kg/m2).
Refiere una pérdida de 7 kg de peso en los últimos 6 meses
que implica una desnutrición de grado severo. En la
exploración se objetiva una deshidratación cutáneo-mucosa
leve y una disminución moderada de tejido graso y
muscular. Posteriormente se diagnosticó como malnutrición
energético-proteica mixta de grado moderado
CASO CLINICO

En la analítica realizada presenta un magnesio de 0,76 mg/dl, con
un fósforo, calcio, potasio y sodio dentro de los valores de
normales. Se inicia perfusión con altas dosis de sulfato de
magnesio con la posterior normalización de sus niveles en sangre,
siendo suficiente para el tratamiento de mantenimiento el aporte
de lactato de magnesio en altas dosis por vía oral, como
tratamiento de mantenimiento
CASO CLINICO
Enf. Crohn
Parestesias
CsCs
Ileostomía
Desnutrición severa
Deshidratación cutáneo mucosa

magnesio = 4,5 mg / Kg / día
Elin, R.J. (2010) Assessment of Magnesium Status for Diagnosis and Therapy. Magnesium Research, 23, S194-
S198.
Normal 1.4-2.3 mEq/L
mEq/L- mmol/L- mg/dl
Mg---mEq
(mg/W)(valencia)= mEq/L
mg/dl----mmol/L
(10)(100cc)/W=mmol

 2do catión intracelular
 Regulador de funciones celulares
 > 300 reacciones
 Canales iónicos
 Ciclos metabólicos
 Vías de señalización
 Promedio diario 360 mg
 Normal 1.4-2.3 mEq/L
Intensive Care Med (2002) 28:667–679

Normal 1.4-2.3 mEq/L
Arch Biochem Biophys. 2011 August 1; 512(1)
DISTRIBUCION CORPORAL DE MAGNESIO

Arch Biochem Biophys. 2011 August 1; 512(1)

American Journal of Kidney Diseases, Vol 45, No 1 (January), 2005: pp 213–218

BALANCE
MANEJO RENAL
International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014:7

MEDICION DE MAGNESIO
Magnesio total= influenciado [proteinas]
Magnesio utrafiltble= no disponible uso
rutinario.
Magnesio ionizado= interferencia por calcio
Magnesio en células rojas= no correlaciona con
[mMg total]
MNN / musculo esquelético= dificultad en
tecnica

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO
HISTORIA CLINICA
• ALCOHOLISMO
• ANOREXIA
NERVIOSA
• QX INTESTINAL
• DIABETES
• QX PARTIROIDES
EXPLORACION FISICA:
• NISTAGMO VERTICAL
• ARRITMIAS CARDIACAS
• TEMBLOR
• PARESTESIA
• TETANIA
• CSCS
• CHVOSTEK / TROUSSEAU
Journal of Parathyroid Disease 2014,2(2),73–74

HIPOMAGNESEMIA
International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014:7 219–230

EPIDEMIOLOGIA:
• UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
• DESORDENES DE MAL ABSORCION
• ENFERMEDAD RENAL
• EDAD AVANZADA MUESTRA UN RIESGO INCREMENTADO
PREVALENCIA:
Poblacion general 2.5-15%
INCIDENCIA:
65 % UCI
Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Dec; 75(6):743

DIURETICOS
LAXANTES
IBP
INMUNOSUPRESORES
ATIMICROBIANOS
SEPSIS Y DIABETES
AMINOGLUCOSIDOS
ALCOHOLISMO
Indian j Pediatr 2009 Dec;76(12):1227

NPT
ALCOHOLISMO
CANCER
TERMINAL
DENUTRICION
ANOREXIA
NERVIOSA
DIARREA CRONICA
SX MALABSORCION
SX DE INTENSTINO
CORTO
SUCCION
NASOGASTRICA
FISTULAS GI
Curr Opin Gastroenterol 2011 Mar;27(2):180
CAUSAS:

HEREDITARIOS
+ HipoMg familiar
+ HipoMg AD
+ HipoCa AD
+ Sx. Gitleman
+ Sx Bartter
ADQUIRIDOS
+ Aminoglucosidos
+ Cis platino
+ ciclosporina / tacrolimus
+ pentamidina
+ Amfotericina B
RENALES INTRINSECOS RENALES EXTRINSECOS
Hipercalciuria
Cargas de sodio
KAD
Diureticos
Hiperaldosteronismo
SIHAD
OTRAS:
Tirotoxicosis
Quemaduras
Sx de hueso hambriento

FUNCION
ENZIMATICA
METABOLISMO
DE GLUCOSA
DHE
Intox
digoxina
OSTEOPOROSIS
ARRITMIAS
ATEROSCLEROSIS
ESTRUCTURAL
ANTAGONISTA DE CALCIO
MEMBRANA
ENZMATICAS

FUNCIONES MEMBRANALES
ARRITMIAS
RABDOMIOLISIS
HEMOLISIS
IAM

ANTAGONISTA DE CALCIO
APATIA, DEPRESION, PSICOSIS, VERTIGO, NISTAGMUS, ATETOSIS, ASMA
TEMBLOR FASCICULACIONES , TETANIA, CONVUSIONES,
MIGRAÑA,

InternationalJournalofNephrologyandRenovascularDisease2014:7219–230
FORMACION DE
COMPLEJOS
MEJORIA DE
APOPTOSIS
OSTEOPOROSIS
CALCULOS
RENALES
ESTRUCTURALES

HOMEOSTASIS DEL MAGNESIOInternationalJournalofNephrologyandRenovascularDisease2014:7219–230
donde el factor de 0,7 indica que en la mayoría de circunstancias , sólo el 70 % de magnesio
en suero es filtrable

CORRECCION DE ELIMINACION
RENAL
• Corrección de estado hiperfiltrante
• Acidosis metabolica crónica
• Corrección de bajo estado de iones
orgánicos
REDUCCION HIPERFILTRACION
• IECA
• ARA-2
J Am Soc Nephrol 20: 2291–2295, 2009

“La vía de reposición se seleccionara en base a las manifestaciones
clínicas y el grado de hipomagnesemia”
Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S729
Síntomas severos: tetania, arritmias o convulsiones = reposición IV
ESCENARIO AGUDO CON PACIENTE INESTABLE
 (URGENTE) 2 g de sulfato de magnesio ( de 8 a 16 mEq ) en 100 cc SG5%
inicialmente en de 5 a 10 minutos seguida de goteo de 4-6 g/día (3-5 días) .
 (NO URGENTE) Goteo continuo de 50 mEq/día de 3-7 días
 (ASINTOMATICOS) VO 300-600 mg/dia

 Infusión simple , no urgente es de 4 a 8 g de sulfato de magnesio ( 32 a 64 mEq )
durante 12 a 24 horas.
 Puede repetirse según sea necesario para mantener la concentración de magnesio en
plasma por encima de 1 mg / dL.
Am J Health Syst Pharm. 2005;62(16):1663

• Reflejo patelar
• Frecuencia respiratoria
• Frecuencia cardiaca
• Volumen minuto urinario
REGIMEN IM DE PRITCHARD
Dosis de carga de 4 grs IV + 10 grs IM
MANTENIMIENTO: 5 Grs IM cada 4 hrs
ZUSPAN
Dosis de carga de 4 grs IV
MANTENIMIENTO: 1-2 grs IV /hr
SIBAI
Dosis de carga de 6 grs IV
MANTENIMIENTO: 2-3 grs IV /hr
vonDadelszenP,PayneB,LiJ,etal.Predictionofadversematernaloutcomesinpre-eclampsia:
developmentandvalidationofthefullPIERSmodel.Lancet.Jan152011;377(9761):219-27
GLUCONATO DE CALCIO

 MONITORIZACION
 Fase de mantenimiento
 REFLEJO PATELAR PRESENTE
PREECLAMPSIA
HIPERMAGNESEMIA
RESPIRACIÓN > 12 X MIN
GASTO URINARIO >100ML/ HR
RANGO TERAPEUTICO 4.8 – 8.4 MG/DL
von Dadelszen P, Payne B, Li J, et al. Prediction of adverse maternal outcomes in pre-eclampsia:
development and validation of the fullPIERS model. Lancet. Jan 15 2011;377(9761):219-27

HIPERMAGNESEMIA

Concentraciones plasmáticas de
magnesio > 2.3 mg/dl
CAUSAS
Yonsei Med J. May 1 2013;54(3):797-800.
REDISTRIBUCION
INGESTA EXCESIVA
FALLA RENAL
OTROS

Navarro-Gonzalez JF, Mora-Fernandez C, Garcia-Perez J. Clinical implications of disordered magnesium homeostasis in chronic renal failure
and dialysis. Semin Dial. Jan-Feb 2009;22(1):37-44
Falla renal
Consumo de antiácidos y catárticos.
Otras causas:
• antiácidos
• Enemas rectales
• destrucción masiva de tejidos (sepsis, trauma, quemaduras)
• eclampsia
• hipercalcemia hipocalciurica familiar

SINTOMAS NEUROLOGICOS:
• bloqueo neuromuscular
• atenuación de reflejos tendinosos
profundos
• Parálisis facial
• Debilidad muscular
SISTEMA DE CONDUCCION:
• corazón y ganglios simpáticos
• Hipotensión
• Efectos de cardiotoxicidad
J Ren Nutr. Jan 2012;22(1):19-26.
OTROS:
• Nausea
• Vomito
• Eritema cutáneo
NIVELES DE MAGNESIO MANIFESTACION CLINICA
4.8-7.2 mg/dl nausea ,vomito, letargia e hiporeflexia
7.2-12 mg /dl somnolencia , hipotensión, bradicardia y perdida
de reflejos
> 12 mg / dl paralasis muscular , coma , depresión respiratoria

TRATAMIENTO
5—10 mEq de Calcio revierte la depresión respiratoria / arritmia cardiaca.
furosemide intravenoso con reposición de orina a base de solución salina 0.5 N.
Gluconato de Calcio (15 mg/Kg) en 4 hrs aumenta la excreción urinaria de Ca y Mg.
Casos extremos requieren diálisis
Internal Medicine Vol. 45 (2006) No. 4 P 207-21

Nefrología (Madr.) vol.33 no.3 Madrid 2013
MAGNESIO COMO AGENTE TERAPEUTICO

HOMEOSTASIS DEL CLORO,
DESEQUILIBRIOS E IMPORTANCIA
EN EQUILIBRIO ACIDO-BASE

• Liquido corporal total 60%
del peso (50% Mujeres)
• Liquido intracelular 60%
• Liquido extracelular 40%
• Liquido intersticial 75%
• Agua plasmática 25%
Regulación
de líquidos
Liquido intracelular
• Potasio 140 a 150 mEq.
• 3 a 4% extracelular
• Cloro 2-5 mEq.
• Magnesio
• Sodio bajo
• Fosfato orgánico
• Proteínas
Acta Med Per 28(1) 2011, pags46-57
Rev Fac Med UNAM Vol. 51 No. 4 Julio-Agosto, 2008

 20% del peso corporal
 Na+ Catión principal
 Cl- y H2CO3- Aniones principales
Composición iónica del plasma y del líquido
intersticial se derivan de las proteínas
Rev Fac Med UNAM Vol. 51 No. 4 Julio-Agosto, 2008
Liquido extracelular

Concentración de electrolitos en los
diferentes compartimentos
* Unidad en mEq/dl
Intracelular Vascular Intersticial
Na+ 10 142 144
K+ 150 4 4
Cl- 5 103 114
Ripollés Melchor J, et al. Rev Bras Anestesiol. 2015

CLORO
El cloro es distribuido
de amanera amplia a
través del cuerpo como
el principal anión del
líquido extracelular,
Un adulto de 70 kilos
tiene cerca de 2300
mEq de cloro (81.7 g) lo
que representa 3.3
mEq/Kg (117.mg/Kg.)
REQUERIMIENTOS DIARIOS ALIMENTICIOS DE CLORO
El consumo estimado de cloro, esta determinado por la edad y son los siguientes:
0-5 meses ………………180 mg.
6-11 meses ……………. 300 mg.
1 año ………………….. 350 mg.
2-5 años ……………….. 500 mg.
6-9 años…………….…. 600mg.
10-18 años …………… 750 mg.
> 18 años ………….…. 750 mg
Ripollés Melchor J, et al. Rev Bras Anestesiol. 2015

La mayor parte de la ración de cloro proviene del cloruro de sodio.
La cantidad en los alimentos en la ración incluida de sal proporciona
aproximadamente de 3 a 9 g/día.
El agua sólo contribuye a una muy pequeña fracción del cloro consumido en la
dieta.
CLORO
alçin SS, Akça T, Genç O, Celik M, Doğru D, Ozçelik U. Modified oral rehydration therapy in a case with cystic fibrosis. Turk J
Pediatr. 2007;49(1):102–4

El cloro se absorbe en todo el intestino pero predominantemente en duodeno yeyuno.
Es pasiva, siguiendo al sodio para mantener la electroneutralidad.
ABSORCIÓN ELECTRONEUTRA DE SODIO Y CLORO O
COTRANSPORTE DE CLORO.
EL SODIO SE MUEVE DESDE LA LUZ AL
INTERIOR POR SU GRADIENTE
ELECTROQUÍMICO.
EL CLORO SE MUEVE EN ESTE SENTIDO
PERO CONTRA SU GRADIENTE
ELÉCTRICO.
•ESTE TRANSPORTE DA CUENTA DE LA MAYOR
PARTE DE SODIO, CLORO Y AGUA QUE SE
ABSORBEN.
NO HAY EVIDENCIAS DE UN
TRANSPORTADOR PARA EL
COTRANSPORTE, SINO QUE HAY DOS
MECANISMOS ACOPLADOS, UNO DE
ANTIPORTE SODIO-HIDROGENIÓN Y
OTRO DE CLORO-BICARBONATO QUE
PERMITEN QUE ENTRE SODIO Y CLORO.
EL SODIO SALE AL ESPACIO
EXTRACELULAR ACTIVAMENTE POR LA
BOMBA SODIO-POTASIO Y EL CLORO
SALE A ESTE ESPACIO SIGUIENDO AL
SODIO.

JUNTO CON EL SODIO , AYUDA A MANTENER EL EQUILIBRIO DEL AGUA Y LA PRESIÓN OSMÓTICA.
LA MÁS ALTA CONCENTRACIÓN ESTÁ EN EL LÍQUIDO DE LA MEDULA ESPINAL Y EN LOS JUGOS
GÁSTRICO Y PANCREÁTICO.
EN FORMA PARALELA CON EL FOSFATO Y EL SULFATO, EL CLORO AYUDA A MANTENER EL EQUILIBRIO
ÁCIDO-BÁSICO EN LOS LÍQUIDOS CORPORALES.
LOS IONES DE CLORO MANTIENEN EL EQUILIBRIO OSMÓTICO ASÍ COMO LOS NIVELES DE BICARBONATO
EN EL PLASMA
Crit Care, 14 (2010), p. R118

55% a 60% del filtrado
glomerular se reabsorbe
normalmente.
Principal acontecimiento
es la reabsorción del
sodio asociado a
reabsorción pasiva de
agua y otros solutos .
Grado de absorción de
solutos no es uniforme:
Bicarbonato de sodio 90%
Sodio 65%
Cloro 55%
Crit Care, 14 (2010), p. R118

Absorción en Túbulo proximal terminal
Na
H+
Cl-
Formato
ATP
Cl-
Na+ Cl-
Luz tubular SangreCélula Túbulo proximal
+ 4 mV
0 mV
3 Na+
2 K+
No Glucosa
No aa
Poco HC03
Cloro alto

TRANSPORTE TRANSCELULAR DE CLORO, SODIO Y
POTASIO EN LA PARTE GRUESA DEL ASA DE HENLE.
NKCC2: Cotransportador NA-2CL-K. ROMK Canal epitelial de potasio. CIC-Kb canal epitelial de
cloro. (5)
Crit Care., 9 (2005), pp. R771–R779

REABSORCION EN TUBULO CONTORNEADO
DISTAL
Mecanismos de transporte transcelular de cloro, sodio y potasio en el túbulo
contorneado distal. TSC cotrasportador sodio cloro-tiazido sensible. CIC-Kb canal epitelial
de cloro.
Crit Care., 9 (2005), pp. R771–R779

Hipocloremia
Concepto. Se define como la existencia de
un Cl- sérico por debajo de 95 mEq/L.
es una de las
determinaciones
electrolíticas que,
al igual que el
Na+, K+ y HCO3,
más se realizan en
los cuidados
intensivos,
la mayor parte de
sus movimientos
corporales y el
manejo
gastrointestinal y
renal se ejecuten
acompañando al
sodio,
segundo plano,
desbalances
ácido-básicos,
Luke RG, Galla JH. It is chloride depletion alkalosis, not contraction alkalosis. J Am Soc Nephrol 2012; 23:204.

ser causada por:
un ingesta deficiente de
cloro,
administración de
soluciones intravenosas
carentes de cloro
Ayuno / dieta
hiposodica
Las pérdidas digestivas
(vómitos repetidos,
diarreas, cirugía
gástrica, aspiración
continua de contenido
gástrico, ileostomía y
fístulas)
Las pérdidas renales
(tratamiento con
diuréticos) sobre todo
los tiacídicos.
Las situaciones de
alcalosis metabólica,
déficit de sodio y
potasio.
La causa más frecuente es la pérdida
de cloro, bien a través del sudor, el
tracto gastrointestinal o el riñón,

Las principales
manifestaciones
clínicas se asocian con
la hiponatremia y la
depleción de volumen.
No existan
manifestaciones
clínicas de la
Hipocloremia en sí;
SALVO cuando el Cl-
está por debajo de 85
mmol/L
el íleo
paralítico
la
hipotensión
arterial.
CUADRO CLÍNICO
anorexia,
Debilidad muscular,
Letargia
Crisis convulsivas
Alcalosis metabolica
IATREIA Vol 26(3): 356-365 julio-septiembre 2013

En las situaciones de
hipocloremia, sobre todo
cuando el Cl- está por
debajo de 85 mEq/L:
•Evaluar el estado del volumen del
LEC y si hay contracción de este,
corregirla con NaCl isotónico.
•Si coexiste la hipocloremia con
alcalosis metabólica
hipopotasémica, corregir
simultáneamente la hipocloremia
y la hipocaliemia con KCl.
− La fórmula clásica para administrar Cl- en las hipocloremias
severas es:
mmol de Cl- a administrar = 0,2 x peso en kg x (Cl-deseado -
Cl-medido)
Los elementos que aportan Cl- ante una severa hipocloremia
son: el NaCl, KCl, CaCl2, NH4Cl, arginina-HCl, lisina-HCl y HCl.
Para que el NH4Cl, la arginina y la lisina puedan liberar Cl- e
H+ es necesario que exista una buena función hepatorrenal.
IATREIA Vol 26(3): 356-365 julio-septiembre 2013

Las presentaciones habituales de compuestos que contienen Cl- y la cantidad
respectiva de este son:
Sol. Salina al 0,9 % de 500 y 1 000 mL, que contienen 154 mmol/L de Cl-.
ampulas de 20 mL de NaCl al 20 %, que contienen 75 mmol de Cl-.
Ampulas de 2 mL de KCl, que contienen 20 mmol de Cl-.
Ampulas de 10 mL de CaCl2, que contienen 20 mmol de Cl-.
CLORURO DE AMONIO en ámpulas de 20 mL que contienen 83,5 mmol/Cl-.
Clorhidrato de arginina con 47,5 mmol/dL de Cl-.
Rev Bras Anestesiol 2009; 59: 3: 304-313

Hipercloremia
La hipercloremia es un
exceso de cloro en el
líquido extracelular
reflejado en un nivel de
cloro por encima de los
106 mEq/L. La
condición esta asociada
con otros desbalances
ácidobásico

Los inhibidores de la anhidrasa carbónica.
Retención por acción de drogas:
Cloruro de amonio. KAYEXALATE
Alteración el balance electrolítico y ácidobásico
deshidratación, acidosis renal tubular, falla renal, alcalosis respiratoria, hipernatremia.
La absorción incrementada de cloro por el intestino en pacientes quienes tienen anastomosis urétero-intestinal.
El incremento en la ingesta de cloro como cloruro de sodio puede ocasionar hipercloremia, especialmente si se
pierde agua al mismo tiempo.
Rev Bras Anestesiol 2009; 59: 3: 304-313

PAPEL DEL CLORO EN EQUILIBRIO ACIDO BASE

IMPORTANCIA DIAGNOSTICA:
Los trastornos son con frecuencia resultado de las mismas causas de alteraciones
del sodio (el cloro sigue al sodio)
Generalmente se encuentran elevados en procesos acidoticos y disminuidos en
alcaloticos.
Utilizado para diferenciar los principales tipos de acidosis, permite confirmar un
diagnostico de desbalance del equilibrio acido base y de líquidos
Rev Cubana Pediatr 2005;77(2)

ETIOLOGIA TRATAMIENTO
PRIMARIO SECUNDARIO
ORIGEN EXTRARRENAL
PERDIDAS GASTROINTESTINALES DE HCO3
DIARREA SOLUCION SALINA HCO3
ILEO CORREGIR CAUSA HCO3
FISTULAS PERIPANCREATICAS CORRECCION HCO3
DERIVACIONES
URETEROINTESTINALES
CORREGIR LA CAUSA HCO3
COMPUESTOS QUE PRODUCEN OH
ADMINISTRACION DE ACIDOS SUSPENDER
ORIGEN RENAL
ACIDOSIS TUBULAR PROX HCO3
ACIDOSIS TUBULAR DISTAL HCO3
DEFECTOS DE AMONIOGENESIS
INSUFICIENCIA RENAL QUELANTES DEL FOSFORO HCO3
HIPOALDOTERONISMO MINERALOCORTICOIDES
REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2010; VOL 25(1): 39-48

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