Cardiopatia isquemica
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Este documento define conceptos clave relacionados con la enfermedad coronaria como angina, infarto agudo de miocardio e isquemia miocárdica. Explica factores de riesgo, clasificaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento farmacológico y estrategias de manejo. La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte a nivel mundial y su prevalencia continuará aumentando. Un enfoque integral que incluya modificación de estilo de vida, tratamiento médico y eventualmente intervencionismo es fundamental para el
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- 2. Definición "Agrupación de síntomas y signos clínicos compatibles con isquemia miocárdica aguda" Angina Estable SCA con Elevación del Segmento ST SCA sin Elevación del Segmento ST IAM Sin Elevación Del Segmento ST Angina Inestable
- 3. Clasificación Clínica Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5
- 4. Epidemiologia • Es la pandemia mas importante del siglo • Muerte en 7 millones de individuos • Principal causa de muerte en países industrializados y en vía de desarrollo para el 2020
- 5. Epidemiologia La enfermedad isquémica del corazón es la principal causa de muerte de 45 años o mas Para el 2020 ECV causara 25 millones de muerte (36%) al año
- 12. 1. Estrechamiento de la arteria coronaria • Trombo no oclusivo • Ateroesclerosis progresiva • Re-estenosis Fisiopatología
- 13. 2. Vasoespasmo 3. Causas secundarias • Fiebre • Taquicardia • Tiroxicosis • Hipotension • Anemia Fisiopatología
- 14. Angina Clásica Molestia o dolor profundo en la región retroesternal Irradiado a brazos, cuello o mandíbula Es difuso y difícil de localizar Se describe como presión, «atoramiento» «aplastamiento» peso o molestia. Intensidad variable, siendo lo mas usual 10/10 Puede aumentar y disminuir o ser intermitente Es usual que la duración sea mayor a veinte minutos Con frecuencia se acompaña de síntomas disautonómicos
- 15. Angina Estable Se describe como aquella que aparece con el ejercicio y cede con el reposo; dura menos de veinte minutos.
- 16. Angina Inestable Angina en reposo Angina de Inicio Reciente Angina que aumenta o acelerada Angina post- infarto del miocardio De larga duración, usualmente mayor de 20 minutos Los últimos 2 meses, Clase funcional II Mas frecuente, mayor duración y/o con menor umbral de ejercicio También se clasifica como inestable
- 17. Angina Inestable ESTADIO SINTOMAS I Actividad física ordinaria no causa angina II Limitación leve de la actividad ordinaria III Limitación marcada de la actividad ordinaria IV Incapacidad para hacer cualquier actividad sin molestias Clasificación De La Angina De Pecho Sociedad Canadiense Cardiología
- 18. Infarto Agudo de Miocardio 1. Síntomas de isquemia. 2. Cambios EKG que indiquen nueva isquemia 3. Aparición de ondas Q patológicas 4. Evidencia imagenológica de pérdida de miocardio viable o una nueva anomalía en el movimiento de la pared miocárdica. Aumento y posterior descenso de biomarcadores cardiacos Evidencia de isquemia miocárdica EKG IAMCEST: Elevación persistente del ST o BCRI de nueva aparición IAMSEST: Depresión del segmento ST, Inversión de la onda T y elevación transitoria del segmento ST
- 20. Ingreso Diagnostico de Trabajo ECG Bioquímica Diagnostico Dolor Torácico Síndrome Coronario Agudo ECG normal Anomalías ST/T Elevación ST persistente Aumento/Caída Troponinas Troponinas Normales Angina Inestable IAMSESTIAMCEST
- 23. Primer vector: de izquierda a derecha de arriba a abajo de atrás a adelante Segundo vector: De derecha a izquierda De atras a adelante De arriba hacia abajo Tercer vector: De izquierda a derecha De adelante hacia atras De abajo hacia arriba
- 39. Evaluar Extensión, localización y presencia de complicaciones Causas potenciales de isquemia miocárdica secundaria Condiciones asociadas que podrían aumentar el riesgo de las decisiones terapéuticas Enfermedad vascular extracardíaca Excluir causas de dolor torácico no cardiaco
- 40. Diagnósticos Diferenciales CARDIACAS Miocarditis Pericarditis Taponamiento cardiaco Miocardiopatía S. Tako-Tsubo PULMONARES HTP TEP Infarto pulmonar Neumonía Pleuritis Neumotórax a tensión VASCULARES Disección aortica Aneurisma aórtico Coartación aortica ECV
- 41. Paraclínicos Troponina I o T CK-MB Hemograma completo TP TPT Electrolitos BUN Creatinina Glicemia Perfil lipídico
- 43. Evaluación de Riesgo Riesgo Bajo Angina Progresiva Angina provocada Inicio de 2 semanas a 2 meses Clínica Normal o sin cambios durante el episodio de dolor EKG Normales Marcadores Séricos
- 44. Evaluación de Riesgo Riesgo Intermedio Historia • IM previo • Enfermedad periférica o CV • Cirugía de puentes coronarios • Uso de aspirina • >70 años Clínica • Angina de 20 minutos aliviada con reposo o nitratos orales EKG • Inversión de onda T • Ondas Q patológicas o depresión del ST en reposo <1 mm en múltiples derivaciones Marcadores séricos • Leve elevación
- 45. Evaluación de Riesgo Historia • Síntomas isquémicos de manera acelerada en las ultimas 48 horas Clínica • Edema pulmonar debido a isquemia • Soplo de insuficiencia mitral nuevo o empeoramiento de uno previo • Galope por S3 • Estertores • Hipotensión • Bradicardia, taquicardia • Edad › 75 años ECG • Cambios en el ST transitorio › a 0.5 mm • Nuevo bloqueo de rama • Taquicardia ventricular sostenida Marcadores Séricos • Elevados Alto Riesgo
- 46. Clasificaciones de Riesgo Riesgo de Hemorragia Resultado Clínico Riesgo de Mortalidad TIMI GRACE ACUITY HORIZONS KILLIP CRUSADE
- 47. Clasificación de KILLIP CLASE HALLAZGOS CLINICOS MORTALIDAD I Sin signos ni síntomas de insuficiencia cardiaca izquierda 0 a 5% II Insuficiencia cardiaca: estertores o crepitantes, 3er ruido o aumento PV 10 a 20% III Edema pulmonar 35 a 45% IV Shock cardiogénico: Hipotensión y vasoconstricción periférica 85 a 95%
- 48. SCORE de Riesgo GRACE EDAD Rango Puntos 40-49 18 50-59 36 60-69 55 70-79 73 >80 91 FC Rango Puntos <70 0 70-89 7 90-109 13 110-149 23 150-199 36 >200 46 TAS Rango Puntos >80 63 80-99 58 100-119 47 120-139 37 140-159 26 160-199 11 >200 0 CREATININA Rango Puntos <0,39 2 0,4-0,79 5 0,8-1,19 8 1,2-1,59 11 1,6-1,99 14 2-3,99 23 >4 31KILLIP Rango Puntos Clase I 0 Clase II 21 Clase III 43 Clase IV 64 OTROS ITEM Puntos Paro CR Al Ingreso 43 Elevación de Enzimas Cardiacas 15 Desviación del Segmento ST 30
- 49. SCORE de Riesgo GRACE Categoría de Riesgo Clasificación GRACE Muerte IntraHospitalaria Bajo <108 <1% Intermedio 109-140 1-3% Alto >140 >3% Categoría de Riesgo Clasificación GRACE Muerte Después del Alta Hasta los 6 Meses Bajo <88 <3% Intermedio 89-118 3-8% Alto >118 >8%
- 50. SCORE de Riesgo TIMI Factores de Riesgo Edad Aspirina Marcadores Obstrucción Desviación Angina
- 51. SCORE de Riesgo TIMI SCORE DE RIESGO MUERTE, REINFARTO O ISQUEMIA RECURRENTE A 14 DIAS RIESGO 0 – 1 4.7% BAJO 2 8.3% 3 13.2% INTERMEDIO 4 19.9% 5 26.2% ALTO 6-7 40.9%
- 52. Clasificación de Braunwald Severidad de la Angina • Clase I: Angina severa de reciente comienzo, acelerada, sin dolor en reposo • Clase II: Angina en reposo el ultimo mes pero no las ultimas 48 horas • Clase III: Angina en reposo las ultimas 48 horas Circunstancias Clínicas • Clase A: Angina secundaria • Clase B: Angina primaria • Clase C: Angina posinfarto Intensidad del tratamiento previo • 1. Tratamiento ausente • 2. Tratamiento típico de angina estable • 3. Tratamiento máximo Cambios EKG • Sin cambios • Ondas T negativas, depresión del ST
- 54. Anti- Isquémico B-Bloqueador Consumo de O2 FC TAContractilidad √ Tratamiento deben continuarlo si no están en KILLIP > III √ Indicados en Disfunción Ventricular izquierda √ Considerar tratamiento IV en KILLIP < III con hipertensión y/o taquicardia
- 55. Anti- Isquémico Nitratos Efecto Vasodilatador Reducción Precarga y Volumen Tele- diastólico del VI Aumento de flujo coronario colateral Tratamiento oral o IV para alivio de la angina IV: Angina recurrente o signos de IC Contraindicados con los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa
- 56. Anti- Isquémico Bloqueadores de Canales Ca Vasodilatación Reducción de contractilidad miocárdica Retraso de la conducción AV √ Elección en angina Vaso- espástica √ Alivio sintomático de quienes reciben B-Bloq y nitratos √ Contraindicaciones para B- Bloqueo
- 57. Terapia Antiplaquetaria Dosis Inicial 300 mg Sin cubierta entérica Continuar 75 a 160 mg/día Acido Acetil-Salicilico
- 58. Terapia Antiplaquetaria Alergia a aspirina Dosis Inicial 300 mg continuar 75 mg/día Dosis Inicial 600 mg en pacientes que serán sometidos a intervención rápida Clopidogrel
- 59. Terapia Antiplaquetaria Otras Tienopiridinas Características Prasugrel Ticagrelol Carga 60 mg 180 mg Mantenimiento 10 mg 90 mg Resultados clínicos Menor que Clopidogrel Menor que Clopidogrel Sangrado Mayor Sin aumento Comentarios ACV previo, AIT, >75 años, W<60Kg Disnea, bradicardia, aumento de creatinina y acido úrico
- 60. Terapia Antiplaquetaria Otras Tienopiridinas Clopidogrel Prasugrel Ticagrelol Reversibilidad Irreversible Irreversible Reversible Activación Profármaco Profármaco Fármaco Activo Inicio 2-4 h 30 m 30 m Duración 3-10 d 5-10 d 3-4 d Interrupción pre- Cx 5 d 7 d 5 d
- 61. Antagonistas del Receptor de la Glicoproteina IIB/IIIA Abciximab (Reopro) • Bolo: 0.25 mg/kg • Infusión: 0.125 mcg/kg/min • Vida media: 30 min • Efecto: hasta 10 días – Vida media larga Eptifibatide (Integrilin) • Bolo: 180 mcg/kg • Infusión: 2 mcg/kg/min por 72 a 96 horas • Depuración menor de 50 ml/min: 1 mcg/kg/min • Cirugía: retirar 4 días antes Tirofiban (Agrastat) • Bolo: 0.4 mcg/kg/min por 30 min • Infusión: 0.1 mcg/kg/min por 48 – 96 h. • Depuración menor a 30 - 50% dosis • Vida media corta
- 62. Tratamiento Anticoagulante ESTRATEGIA Invasiva Urgente Invasiva Temprana ConservadoraInvasiva Heparina no fraccionada Heparina de bajo peso molecular Fondaparinux Bivalirudina
- 63. Trombolisis ESTADO PROTROMBÓTICO Activa plaquetas aumentando el tromboxano A2, trombina, factor activador de plaquetas y el inhibidor del activador tisular del plasminogeno No recomendada
- 64. Intervencionista Conservadora Estrategias de Manejo
- 65. Estrategias de Manejo NO INVASIVA: Riesgo Bajo ASA Anticoagulación Prueba de esfuerzo INVASIVA: Riesgo Alto-Intermedio Oxigeno Antiagregantes plaquetarios Anticoagulación Nitratos Betabloqueador
- 66. Al final, al ultimo que le importa que tengas un buen Corazón, es al Cardiólogo.
Notas del editor
- La angina inestable y el infarto agudo del miocardio sin elevación del ST, se consideran como condiciones con una estrecha relación, cuya patogénesis y presentación clínica son similares, pero difieren en severidad. Cuando la severidad de la isquemia es suficiente para causar necrosis miocárdica con liberación de marcadores séricos, se denomina infarto agudo del miocardio; si no hay liberación de biomarcadores es angina inestable.
- síntomas atípicos se observan más frecuentemente en los pacientes demás edad (> 75 años), en mujeres y en pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica o demencia 13
- el SCASEST es más frecuente que el SCACEST La mortalidad hospitalaria es más elevada en pacientes con IAMCEST que entre los SCASEST pero a los 6 meses las tasas de mortalidad son muy similares en las dos condiciones El seguimiento a largo plazo ha demostrado que la tasa de muerte es 2 veces superior a los 4 años entre los pacientes con SCASEST Que en los que tienen SCACEST Esta diferencia en la evolución a medio y largo plazo puede deberse a diferencias en los perfiles de los pacientes, ya que los pacientes con SCASEST tienden a ser de más edad, con más comorbilidades, especialmente diabetes mellitus e insuficiencia rena
- Rx Torax Ecocardiografia Imagen de perfusión miocárdica nuclear La angiografía coronaria proporciona una información única en cuanto a existencia y gravedad de la cardiopatía isquémica y, por lo tanto, sigue siendo la técnica de referencia
- Para poder mantener la especificidad para el IAM, es cada vez más necesario discriminar entre una elevación crónica y una elevación aguda de las troponinas. Por lo tanto, la magnitud del cambio desde el valor inicial gana importancia para diferenciar entre daño miocárdico agudo y crónico
- Como el espectro de riesgo asociado a los SCASEST es amplio y especialmente elevado en las primeras horas, hay que evaluar cuidadosamente el riesgo inmediatamente después del primer contacto médico. La evaluación del riesgo es un proceso continuo hasta el alta hospitalaria, y puede Modificar el tratamiento en cualquier momento
- Global Registry of Acute Coronary Events
- Thrombolysis In Myocardial Infarction
- SCC Se recomienda la utilizacion de un puntaje de riesgo para la estratificacion en todos los pacientes que ingresan con sospecha de SCA: puntaje GRACE O TIMI ESC Según comparaciones directas, la clasificación de riesgo GRACE es la que proporciona una estratificación del riesgo más precisa tanto al ingreso como al alta, debido a su buen poder discriminatorio
- Está dirigido a prevenir o reducir complicaciones y mejorar el resultado clínico
- En pacientes con SCASEST que requieren hospitalización, la administración intravenosa de nitratos es más efectiva que los nitratos sublinguales en cuanto al alivio sintomático y la regresión de la depresión del ST . La dosis debe titularse al alza hasta que los síntomas (angina o disnea) se reduzcan, a menos que se produzcan efectos secundarios (principalmente dolor de cabeza o hipotensión). Una de las limitaciones del tratamiento continuo con nitratos es el fenómeno de tolerancia, que está relacionado tanto con la dosis administrada como con la duración del tratamiento. Los nitratos están contraindicados en pacientes que reciben inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo, vardenafilo o tadalafilo) debido al riesgo de vasodilatación profunda y caída crítica de la presión arterial.
- las dihidropiridinas (como nifedipino), las benzodiacepinas (como diltiazem) y las fenilalquilaminas (como verapamilo). Los fármacos de cada subclase varían en el grado de vasodilatación que causan, la reducción de la contractilidad miocárdica y el retraso de la conducción AV El bloqueo AV puede estar inducido por no dihidropiridínicos. Nifedipino y amlodipino producen la vasodilatación arterial periférica más acusada diltiazem es el que tiene menor efecto vasodilatador Todas las subclases producen una vasodilatación coronaria similar. Por lo tanto, los bloqueadores de los canales de calcio son los fármacos de elección en la angina vasospástica. Diltiazem y verapamilo muestran una eficacia similar en el alivio sintomático y parecen ser equivalentes a los bloqueadores beta
- Prueba de isquemia con estrés: es útil antes del alta hospitalaria en pacientes con un ECG no diagnóstico siempre que no haya dolor ni signos de insuficiencia cardiaca y los biomarcadores sean normales (después de repetir la determinación). La prueba de esfuerzo precoz tiene un valor predictor negativo elevado