1. E V C
Enfermedad Vascular Cerebral.
Dr. Santiago T. Bojórquez Camacho
Médico Internista
Urgencias HGR N°1- Med. Interna CIDOCS

2. Aspectos Generales
CEREBRO
• 2% Peso Corporal.
• 15% de Gasto Cardíaco.
• 20% de Oxígeno inspirado en
Reposo.
• 25% de glucosa consumida por
día (140gr glucosa por día).
• Perfusión = PAM- PIC

3. OMS:
Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) es un
síndrome clínico caracterizado por el rápido
desarrollo de síntomas y/o signos
correspondientes usualmente a afección
neurológica focal, y que persiste más de 24
horas, sin otra causa aparente que el origen
vascular.
Definición:

4. …
• Se le llama Enfermedad vascular cerebral
(EVC) a cualquier trastorno del encéfalo focal
o difuso, transitorio o permanente, causado
por trastornos en la circulación cerebral
vascular; que se presenta como un proceso
agudo con los síntomas y signos
característicos de la región afectada.

5. …
• EVC es producido por gran
cantidad de patologías
diversas, que terminan en la
oclusión y/o ruptura de un
vaso arterial o venoso.
• Los grandes grupos de EVC
conocidos se dividen en:
isquemia cerebral,
hemorragia cerebral, y
trombosis venosa cerebral.

6. Nomenclatura:
• AVC (Accidente Vascular Cerebral).
• EVC (Enfermedad Vascular Cerebral).
• Ictus (Afección Aguda)
• Apoplejía (Parálisis Aguda)
• Stroke (Golpe)

7. Epidemiología
• En mayoría de países desarrollados los ictus
constituyen la 3a causa de muerte y generan
una notable incapacidad física y laboral,
responsable de un importante gasto sanitario.
• Causan 200 000 muertes por año en EUA y la
incidencia aumenta con la edad, esperándose
se duplique para el 2030.

8. Factores de Riesgo.
Genético
• Patrón
Familiar.
• Sexo
• Raza
Adquiridos
•Obesidad
•Diabetes Mellitus
•Embarazo
•HTA
•Tabaquismo
•Dislipidemia
•Aumento de
Fibrinógeno Sérico
•Otras condiciones que
favorezcan aterosclerosis y
trombogénesis
•Edad
•Alcoholismo.
•Anticonceptivos orales

9. EVC
• Diagnóstico es clínico,
laboratoriales e imagenología
solo para sustentarlo.
• Manifestaciones clínicas muy
variables.
• Causadas por isquemia cerebral
focal y menormente por
hemorragia.
• Clínica y evolución de AVC
isquémicos dependen de
intensidad de isquemia,
localización y capacidad
cerebral de recuperación.

10. Más Definiciones:
• Ictus establecido o completo: Cuando el déficit
neurológico, de origen vascular y agudo, persiste más
de 3 semanas.
• Ictus en progresión o en evolución: Cuando la
sintomatología es mayor de 24h. Nota: Mayoría de ictus se
presentan en el transcurso de minutos a 1-2h, 1 porcentaje reducido en 6-12h y aún
otros de más horas hasta 1-3 días (esto en relación al grado de disminución de flujo
sanguíneo).
• Isquemia cerebral transitoria o accidente isquémico
transitorio (AIT):Alteración neurológica aguda y
transitoria que dura menos de 24 h.
• Defecto neurológico isquémico reversible: Trastorno
neurológico agudo cuyas manifestaciones clínicas no
exceden de 3 semanas = Ictus Leve o Menor.

11. Tipos de Enfermedad Vascular
Cerebral
Isquémico (85-90%) Hemorrágico (10-15%)
• Trombosis
• Embolismo
(arteria-arteria)
(cardiogénica)
• Intraparenquimatosa
• Subaracnoidea
• Subdural
• Epidural

12. Signos de posible ataque cerebral
• Debilidad, adormecimiento repentino de cara,
brazo, pierna, especialmente un solo lado del
cuerpo.
• Confusión súbita.
• Dificultad para hablar o comprender.
• Problemas repentino en vista de uno o ambos
ojos.
• Mareo, desequilibrio, descoordinación.
• Cefalea intensa repentina sin causa conocida.

13. Penumbra Isquémica:
• La zona de infarto o necrosis está rodeada (por lo
menos en primeras horas) de otra zona =
penumbra isquémica, en que estructuras nerviosas
no mueren pero tampoco funcionan correctamente.
• Hay que evitar fiebre e hiperglucemia (>200mg/dl)
que empeoran isquemia y aceleran muerte del
tejido.

14. Escala prehospitalaria del ataque
cerebral de Cincinnati (CPSS)
Un hallazgo: 72%
probabilidad de
EVC.
Los 3 = 85% de
probabilidad de
EVC.
EXAMEN HALLAZGOS
Asimetría facial: Haga que
paciente muestre dientes o
sonría.
Normal: Ambos lados de
rostro se mueven de misma
forma
Anormal: Un lado no se
mueve como el otro.
Descenso de Brazo: Paciente
cierra ojos y mantiene ambos
brazos extendidos, con
palmas hacia arriba por 10
segundos.
Normal: Ambos brazos se
mueven igual o no se
mueven.
Anormal: un brazo no se
mueve o cae con respecto del
otro.
Habla normal: Haga que
paciente diga «El perro de
San Roque no tiene rabo» u
otra frase trabalenguas de su
zona.
Normal: Palabras correctas
sin arrastrarlas.
Anormal: Arrastra palabras,
usa palabras equivocadas o
no puede hablar.

16. LAPSS
CRITERIOS SÍ NO SÉ NO
1- Edad>45 años
2- Sin antecedente
de convulsiones
3-Síntomas <24hrs
4-Al inicio paciente
no está postrado ni
en silla de ruedas.
5- Glucemia entre
60-400mg/dl
6- Asimetría
Evidente. Debe ser
unilateral
IGUAL DEBILIDAD
DERECHA
DEBILIDAD
IZQUIERDA
• Sonrisa/mueca
facial
Asimetría Asimetría
• Prensión Prensión débil.
Sin Prensión
Prensión débil.
Sin Prensión
• Fuerza de Brazo Desciende
Cae Rápidamente
Desciende
Cae Rápidamente

17. Código Ictus
• Equipo de ictus
Integrado por expertos
en el manejo de EVC
• Contacto con la unidad
pre-hospitalaria
• Tener programa
educativos
enfuncionamiento
• Protocolos de actuación
en problemas frecuentes

18. Unidades de ictus
• Situadas en áreas definidas / equipo ictus
• Programas de formación y protocolos de
actuación
• Acceso a neuroimagen y técnicas de imagen
vascular

19. Actualmente…
• No hay equipos formalizados.
• No hay unidades de ictus institucionales.
• No hay sistema de atención pre-hospitalario.
• En general no hay un modelo integrado.

20. Cadena Supervivencia EVC
• Rápido reconocimiento y reacción ante signos
de alarma de ataque cerebral.
• Rápido envío de auxilio del SEM.
• Rápido traslado del SEM y notificación previa
a hospital que recibirá a paciente.

21. Las 7 D’s de las DEMORAS
PrehospitalarioHospitalario
1- D Detección del comienzo de los sígnos de ACV.
2- D Despacho (envío de auxilio) del Servicio Médico de
Emergencia.
3- D Determinación con notificación previa de llegada a
un centro capacitado para tratar EVC
4- D Derivación al Servicio de Emergencias.
5- D Datos, incluída la TAC y su interpretación.
6- D Decisión sobre tratamiento y fibrinolíticos.
7- D Drogas, administración y control post medicación.

22. Períodos de Tiempo Crítico
ACCIÓN TIEMPO
Evaluación General Inmediata 10 MINUTOS
Evaluación Neurológica
Inmediata.
25 MINUTOS
Realización de TAC cerebral 25 MINUTOS
Interpretación de TAC 45 MINUTOS
Administración de
Fibrinolíticos; intervalo desde
llegada a emergencias.
60 MINUTOS
Administración de
Fibrinolíticos; intervalo desde
aparición de síntomas.
3 HORAS
Admisión a cama con
monitorización
3 HORAS

23. Manejo General del Paciente con ACV
Agudo
• 1. Líquidos IV. Evitar Deshidratación y sobrecarga de líquidos.
• 2. Glicemia. Determinar de inmediato. Hipoglicemia, bolo de
Dextrosa al 50%; insulina cristalina, si es > a 300 mg%.
• 3.Tiamina. 100 mg si está desnutrido o es alcohólico.
• 4. Oxígeno. Suplementar si es necesario.
• 5. Paracetamol. Si hay fiebre y puede tolerar vía oral.
• 6. Suspender Vía Oral. Si hay riesgo de aspiración.

24. Identifique signos de posible ataque cerebral
Repase riesgos/beneficios con paciente y
familia: si es aceptable.
• Administre tPA
• No administre anticoagulantes ni
tratamiento antiplaquetario durante 24 hrs.
Administre Heparina
Consulte con neurólogo o neurocirujano; si no hay
disponibles,
Considere traslado.
• Inicie secuencia de ataque cerebral.
• Si está disponible ingrese a víctima en unidad de atención a ataque
cerebral.
• Controle PA, trate si está indicado.
• Controle estado neurológico; en caso de deterioro realizar TC de
emergencia sin contraste.
• Controle glucemia. Trate si es necesario.
• Inicie tratamiento de soporte; trate comorbilidades.
Evaluación neurológica inmediata por equipo de ataque cerebral o personal
designado.
• Antecedentes de paciente
• Hr de comienzo de síntomas
• Examen neurológico (NIH o Escala neurológica canadiense).
Evaluación general y estabilización inmediatas.
• Evalúe ABC y signos vitales.
• En hipoxemia: de oxígeno
• Acceso IV y muestras de sangre
• Verifique glucosa y trate si está indicado.
• Realice evaluacio´n neurológica.
• Alerte al equipo de ataque cerebral.
• Solicite una TC de cerebro de emergencia sin contraste.
• Realice ECG de 12 derivaciones.
Evaluaciones y acciones críticas del SEM
 Evaluación ABC, de Oxígenos si es necesario.
 Evaluación Prehospitalaria del ataque cerebral.
 Determine hr en que paciente estuvo en condiciones normales por
última vez.
 Traslado.
 Avise al hospital.
 Verifique glucosa.
Probable EVC isquémico agudo; considere fibrinolítico.
• Verifique contraindicaciones de fibrinolíticos.
• Repita examen neurológico;
• Déficits revierten rápidamente a normal??
¿TAC muestra alguna hemorragia?
¿Paciente sigue siendo candidado a
tratamiento fibrinolítico?
SINO
10min
25min
45min
60min

25. 066
066
Trombolisis

26. Enfoque de Manejo de TA elevada en
EVC isquémico Agudo
• No candidato a tratamiento
fibrinolítico
• Candidato a tratamiento
fibrinolítico.

27. PACIENTES NO CANDIDATOS PARA
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO
Tensión Arterial Manejo
PAD >140 mmHg Nitroprusiato (0,5 μcg/k/min)
hasta la
reducción de un 10-20% de la
TAD
PAS >220 mmHg,
PAD 121 a 140 o
PAM >130 mmHg
10 a 20 mg Labetalol i.v. en 1 ó 2
min. Puede repetirse cada 20
min hasta un máximo de 150 mg
PAS <220
PAD <120
PAM <130
El tratamiento antihipertensivo
puede ser diferido en ausencia
de disección de aorta, IAM, ICC
o en encefalopatía
hipertensiva

28. PACIENTES CANDIDATOS
A TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO
Tensión Arterial Manejo
Pretratamiento
PAS > 185 mmHg o
PAD > 110 mmHg
2,5 a 5 cm de NPS o 1 ó 2 dosis de10 a 20 mg de
labetalol i.v. Si la PA no disminuye por debajo de
esos niveles, no administrar fibrinolíticos.
Durante y después del tratamiento
1. Monitorizar PA
Cada 15 min durante 2 horas, después cada 30 min
durante 6 horas luego cada hora durante 16 horas
2. PAD > 140 mmHg NPS (0,5 μcg/k/min)
3. PAS > 230 mmHg o
PAD 121 a 140 mmHg
10 mg de labetalol i.v. en 1 ó 2 min se puede repetir
la dosis de labetalolo doblar la dosis hasta un
máximo de 150 mg, o dar un bolo inicial de labetalol
y posteriormente iniciaruna perfusión de labetalol a
2-8 mg/min.
Si no se controla con labetalol, considerar NPS
4. PAS 180 a 230 mmHg o
PAD 105 a 120 mmHg
10 mg de labetalol i.v. Repetir la dosis de labetalol
cada 10 ó 20 min hasta un máximo de 150 mg o dar
bolo inicial de labetalol y posteriormente infusión
continua a 2-8 mg/min

31. Administración IV de RTPA para EVC
isquémico.
INDICACIÓN
• Diagnóstico clínico de EVC.
• Tiempo de instalación de síntomas
a administración del fármaco = ó
<3hr.
• TC que no muestra hemorragia ni
edema mayor de 1/3 del territorio
de ACM
• Edad = ó >18 años.
• Consentimiento de paciente o
subrrogado.
CONTRAINDICACIÓN
• TA >185/110 a pesar de tx.
• Plaquetas <100, 000, Hto <25%,
Glucosa <50 ó >400mg/dl.
• Uso de heparina dentro de 48 hr,
TPT prolongado, INR elevado.
• EVC o herida en cabeza dentro de
3 meses. Previa hemorragia
cerebral.
• Cirugía mayor 14 días previos.
• Hemorragia gastrointestinal en 21
días previos.
• Infarto miocárdico reciente.
• Estupor, coma.

32. Dosis…
• Realice valoración para ver si es candidato.
• Acceso IV, 2 vías periféricas (evítese la arterial y
central).
• 0.9mg/kg (máx 90mg) IV, aplique el 10% de la
solución en bolo durante primeros 10min, el resto
de la solución en la hora siguiente.
• Monitoreo frecuente de TA.
• No dar otro antitrombótico por 24hr.
• Si estado neurológico empeora, y ante TA
descontrolada, detenga la infusión y administre
crioprecipitado y realice un nuevo estudio de
imagen del cerebro urgente.
• Evite catéter uretral por 2hr.

33. • Enséñanos de tal
modo a contar
nuestros días,
Que traigamos al
corazón sabiduría.
Salmos 90:12