Manejo de la fibrilación auricular en el adulto mayor. XV Curso de Arritmias (SOCHICAR 2023)

2. Caso clínico
• Mujer, 79 años.
• AM: HTA de larga data, DM2 NIR, Sobrepeso
y Disfunción renal.
• F: Enalapril 10 mg c/12 hr, HCT 25 mg/d,
Metformina 850 mg/d, Atorvastatina 20
mg/n, Vitaminas.
• Consulta en SAPU por cuadro de
palpitaciones rápidas irregulares asociado a
disnea y deterioro de CF de 1 semana de
evolución.

3. Caso clínico
• Se maneja con ”fármaco endovenoso” con lo que se controló FC.
• Alta con Atenolol 25 mg cada 12 hr y AAS 100 mg al día.
• Se realiza interconsulta a Cardiología…
• Persiste con síntomas por lo que decide consultar por su cuenta (3
meses después de episodio índice).
• Previo a debut de FA, se encontraba en CF1. Vida normal.

4. FIBRILACIÓN AURICULAR
Es la arritmias sostenida más frecuente en
adultos.
Representan un aumento en la morbi-
mortalidad, prolongaciones de estadías
hospitalarias y costos económicos asociados.
Problemática de la anticoagulación en este
subgrupo de pacientes.

5. Puntos relevantes
Estrategia de
control del RITMO
v/s control de
FRECUENCIA
Anticoagulación
en el adulto
mayor
Comorbilidades
& Polifarmacia

8. FA en el adulto mayor
• Pacientes mayores con FA tienen mayor riesgo de
eventos embólicos/sangrado, por lo que requieren
optimización de su tratamiento.
• En pacientes con FA: la disfunción renal, el uso de
warfarina y la edad >75 años están estrechamente
asociados a mayor sangrado.
• Episodios sincopales y daños relacionados a caídas
frecuentes son algunas de las razones más comunes
para no anticoagular a este subgrupo de pacientes.

9. Adultos mayores
riesgo aumentado
de:
Ø Accidente
cerebrovascular
Ø Hemorragia/
sangrado
Ø Muerte

10. AUTOMATISMO
RIESGO DE
SANGRADO
RIESGO
TROMBOEMBÓLICO

11. Eur Heart J, Volume 39, Issue 6, 07 February 2018, Pages 464–473, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx730
Prescripción de antiagregación plaquetaria v/s anticoagulación
en fibrilación auricular no valvular

12. Empleo de TACO según Edad en FA
1. Wolf et al. Arch Intern Med. 1987;147:1561-64; 2. White et al. Am J Med. 1999;106:165-71;
3. Kakkar et al. PLoS One. 2013;8:e63479.
Age (years)
Unmet
Need
Warfarin use, %
Strokes per 1000 patient-years
The risk of stroke
in AF increases dramatically
with age1
However, the use
of anticoagulation decreases2
100
80
60
40
20
0
60-79 80-89 >89
60-69 70-79 80-89
Age (years)
In 48% of patients, physician choice was the reason an OAC was not given
to patients with a CHADS2 score ≥23

13. Nuestra paciente :
CHA2DS2-VASc: 5 HASBLED: 4

14. Treatment of patients with newly diagnosed AF at
baseline: Chile vs. all countries vs. LATAM
Prospective Cohorts 1–5. Chile: N=987; All countries: 52,014;
LATAM: 4162
Rev. méd. Chile, 2017;145(8):963-971.

16. En Chile aproximadamente el 40% de los pacientes recibe dosis NO
recomendada de anticoagulantes orales (DOACs).

23. EHRA Documento de consenso de expertos
Arrhythmias in elderly and frailty syndrome
• Todo paciente con FA debe ser considerado para tratamiento anticoagulante
independiente de su estado de fragilidad.
• En pacientes frágiles debe hacerse un análisis del riesgo de hemorragia/embolía,
y tomar en cuenta preferencia del paciente.
• Pacientes frágiles requieren un control clínico y monitorización de efectos adversos
de ACO muy cercanos.
• Ventajas de anticoagulantes directos parece ser más acentuado en pacientes
frágiles.
• NO se debe indicar AAS para prevención de eventos trombo-embólicos en FA.

25. Caso clínico (continuación)
• Palpitaciones algo más controladas pero
persistencia de deterioro en capacidad funcional.
• En consulta, bien perfundida, leve edema EEII y
crepitaciones bibasales. FC 90-100 lpm, irregular.
• Exámenes generales sin alteraciones significativas,
salvo glicemia - HbA1c elevadas y disfunción renal
leve.
• Se inicia DOAC, Amiodarona y se solicita ETE +
CVE.
CHA2DS2-VASc: 5 HASBLED: 4

29. ü Análisis post-hoc de AFFIRM Trial
ü Variables que disminuyen mortalidad son
MANTENCIÓN DEL RITMO SINUSAL y
ANTICOAGULACIÓN CORRECTA
PROBLEMA: Sólo el 15-35% de los pacientes
de los grandes pivotales (AFFIRM, RACE I, HOT
CAFE, etc) permanecieron en Ritmo Sinusal.
MOTIVOS:
- 2/3 de los pacientes con FA persistente a
permanente.
- >70% con algún grado de DAI.
- ¿Adherencia a DAA?

32. CONTROL DE FRECUENCIA
• Sin historia de insuficiencia cardiaca.
• Edad avanzada.
• FA persistente?...largamente? (>1 año)
• Falla a estrategia de control de ritmo
previa.
• Preferencia del paciente /Síntomas
mínimos.
Opciones de tratamiento
• Bloqueadores del NAV
• B-Bloqueadores: Selectivos v/s No selectivos
• Bloqueadores de canales de Ca+2
• Digoxina
• Antiarrítmicos
• Amiodarona, Dronedarona, Sotalol
• No farmacológicas
• Marcapaso + ablación del NAV

33. CONTROL DE RITMO
• Historia de insuficiencia cardiaca.
• FA paroxística…persistente (<1 a).
• Sintomáticos.
• FA recientemente diagnosticadas.
• Preferencia del paciente.
Opciones de tratamiento
• Fármacos antiarrítmicos.
• Clase Ic: Flecainide y Propafenona
• Usar en conjunto con bloqueador del NAV
• Clase III: Amiodarona, Dronedarona,
Sotalol, Dofelitide
• No farmacológicas
• Cardioversión eléctrica
• Terapia ablativas: RF, Crio, PFA, láser
• Estrategias complementarias
• Control peso, Evitar OH, manejo SAHOS

37. Caso clínico(continuación)
• ETE: HVI leve, insuficiencia mitral leve. Dilatación moderada de
aurícula izquierda. CDs normales. PSAP 35 mmHg. OI sin trombos.
• CVE sin incidentes, saliendo a ritmo sinusal a 61 lpm. Sin pausas.
• Al alta con DOAC, Amiodarona 200 mg/d, Bisoprolol 2.5 mg/d.
• Control ambulatorio con Holter ECG: Ritmo sinusal con FC en
rangos fisiológicos. ESV aislada ocasional. Sin pausas.
• Normalización de CF. Asintomática CV. Control FRCV.

39. • Prevalencia de fibrilación auricular es mayor en los
adultos mayores.
• Pacientes con mayor número de comorbilidades* à
polifarmacia.
• Considerar el control de ritmo en pacientes
sintomáticos (Dar siempre una oportunidad).
• Importancia del adecuado uso de la anticoagulación.
• Importancia del seguimiento e interacción
farmacológica (OJO con pasar al otro extremo).