traumatismo craneoencefálico pediatria

2.  El desafío en el evaluación en los lactantes
con TCE menor es identificar a los pacientes
con daño intracraneal, limitando el uso de
radiografías y exposición a radiación.

3.  Daño cerebral
difuso:
 Impacto, aceleración y
desaceleración
 Daño axonal difuso

4.  Daño cerebral focal:
 Contusión cerebral.  Hemorragia cerebral

5.  Daño cerebral focal:
 Hematoma epidural.

6.  Daño cerebral focal:
 Hematoma subdural.

8.  INCIDENCIA
 Traumatismo menor y exploración neurológica
normal
▪ >2 años:
▪ 3-7 % daño intracraneal en TAC
▪ 0.1 -0.6 % requirió manejo quirúrgico
▪ < 2años:
▪ 3-10 % daño intracraneal en TAC
▪ 0.2 % requirió manejo quirúrgico

9.  Lesión primaria
 Directo traumatismo
( Cerrado o abierto)
 Disminución flujo cerebral
(Hipoperfusión)
 Aumento metabolismo
 Hipoxemia

10.  Lesión secundaria
 Resultado de la lesión
primaria
 Cascada inflamatoria
 Neurotoxicos (el.
Glutamato)
 Edema cerebral (24-
72hrs)  HIC
PIC: Presión intracraneal, FSC: Flujo
sanguíneo cerebral, VIC: Volumen
intracraneal

11.  Aceleración:
 Objeto en movimiento
vs cabeza estacionaria
 Contusión superficial
 Hematoma intracraneal

12.  Deceleración:
 Cabeza en movimiento
vs objeto estacionaria
 Daños mas severos

13.  Rotación:
 Sacudida
 Hematoma subdural

14.  Perdida de la conciencia
 TCE menor:
▪ 5% en < 2años
▪ 13% en > 2 años
 Aislada, corta duración  Bajo riesgo de DIC
 DIC *
▪ 1%  Perdida de la conciencia < 5min
▪ 4%  Perdida de la conciencia > 5 min
* Isolated loss of consciousness in children with minor blunt head trauma. AU Lee LK, Monroe D, Bachman MC et al. Traumatic Brain Injury (TBI) Working Group
of Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) SO JAMA Pediatr. 2014 Sep;168(9):837-43.

15.  Hematoma cuero cabelludo
 <2 años, >3cm y en región no-frontal  DIC
▪ 8%  Lesión intracraneal en TAC
 <3 meses, cualquier hematoma
▪ 21 %  Lesión intracraneal TAC
Risk of traumatic brain injuries in children younger than 24 months with isolated scalp hematomas. AU Dayan PS, Holmes JF, Schutzman et al.
Traumatic Brain Injury Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) SO Ann Emerg Med. 2014;64(2):153.
Epub 2014 Mar 11.

17.  Vomito
 13% de los TCE menor
 ¿Numero de vómitos?
▪ 2 o >  Aumento 37% riesgo DIC+*
▪ NO relación con DIC **
▪ Vomito aislado  1.7% DIC en TAC
▪ No vomito aislado 6.4% DIC en TAC
*CATCH: a clinical decision rule for the use of computed tomography in children with minor head injury. Osmond MH, Klassen TP, Wells GA. et al.
Pediatric Emergency Research Canada (PERC) Head Injury Study Group SO CMAJ. 2010;182(4):341.
**Association of traumatic brain injuries with vomiting in children with blunt head trauma. Dayan PS, Holmes JF, Atabaki S. et al Traumatic Brain Injury
Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) SO Ann Emerg Med. 2014;63(6):657. Epub 2014 Feb 19.

18.  Crisis convulsivas
 1% de los traumatismo contundente
 6% crisis postraumáticas  DIC en ATC
Prevalence of Brain Injuries and Recurrence of Seizures in Children With Posttraumatic Seizures. AU Badawy MK, Dayan PS, Tunik
MG et al. Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) SO Acad Emerg Med. 2017;24(5):595. Epub 2017 Apr 10.

19.  Fractura de cráneo
 10 % de los niños <2 años con TCE
menor
 10-15%  DIC en TAC
 Hallazgos
▪ Rinorraquia y otorraquia
▪ Depresión o elevación palpable
▪ Hematoma retroauricular ( Battle)
▪ Hemotimpano
▪ Hematoma periorbitario ( Mapache)

20. INCONCIENTE

21.  ABCD
 Escala de coma de Glasgow
 Soporte ventilatorio
 Soporte hemodinámico
 Datos de HIC
 Manejo temperatura

22.  Escala de coma de Glasgow
 LEVE: 13-15
 MODERADO: 9-12
 SEVERO: <9
Centers for Disease Control and Prevention. Traumatic brain injury & Concussion. Severe TBI. https:/
www.cdc.gov/traumaticbraininjury/severe.html (Accessed on March 06, 2017).

24.  Soporte ventilatorio
 Oxigeno suplementario no invasivo
▪ Lucido y hemodinámicamente estable
 Manejo avanzado de la vía aérea
▪ GW < 8 o caída progresiva (1pt. En 2 hrs)
▪ Signos de falla respiratoria
▪ Inestabilidad hemodinámica

25.  Soporte ventilatorio
 Secuencia rápida:
▪ Pretratamiento  lidocaína 2-3 min previo a intubación
▪ Inducción  Etomidado y tiopenatal
▪ Paralizantes  Rocuronio y succinilcolina

26.  Ventilación:
 Hiperventilación (PCO2<35mmHg):
▪ Disminución flujo cerebral
▪ Isquemia cerebral
▪ Signos clínicos de herniación momentánea (5min)
 Mantener (PCO2 35-45mmHg)

27.  Soporte circulatorio:
 Choque hipovolémico  Isotónicos (SS 0.9%)
▪ Exceso  Edema cerebral
 Sol. Hipotónicas (D5, sol. 1/2)  Edema
 PPC = ( PAM – PIC)  > 40 mmHg ?¿
 Mantener presión sistólica > 90 mmHg ( > p5)

28.  Hipertensión intracraneal
 Hipertensión
 Bradicardia
 Alteración en patrón respiratorio
 Anisocoria
 Hemiplejia
 Decorticarían / Descerebración
 Coma

29.  Hipertensión intracraneal
1. Asegurara vía aérea.
2. Mantener oxigenación normal ( pCO2 35-45)
3. Elevación cabeza 15-30º
4. Mantener eutermia
5. Dexametasona (0.5mgkgdo) max 10 mg c/6hrs
▪ Hematoma intracraneal

30.  Hipertensión intracraneal
1. Anticonvulsivo profilactico (levetiracetam,
fenitoina o fenobarbital).
2. VMI  Evitar PIP y PEEP altos.
3. Sedación continua con Midazolam y
morfina/buprenorfina.
4. Administrar lidocaína 1mg/kg 3-5min previo a
aspiración por cánula endotraqueal

31.  Temperatura
 Evitar fiebre  Aumento demanda de oxigeno
 Evitar hipotermia

32.  Historia clínica (ej. Crisis convulsivas,
desmayo, vómitos, progresión síntomas)
 Exploración física ( Examen neurológico, HIC,
herniación)
 Laboratorio /Gabinete

33.  Radiografía:
 AP tórax, cervical lateral,
AP tórax y lateral y frontal
de cráneo

34.  Neuroimagen:
 TCE severo: TAC
 TCE leve/moderado: Evaluar riesgo

35.  Antecedentes:
 Pediatric Emergency Care Applied Research
Network (PECARN) low-risk clinical decision rule

37.  Evidencia:
 Sensibilidad:
▪ <2años del 100%
▪ >2 años del 97%
 Valor predictivo negativo
▪ <2 años del 100%
▪ > 2 años del 99.9%

38. < 2 AÑOS
 Estado mental normal
 Conducta referida normal
(cuidador)
 No pedida conciencia (>5s)
 No mecanismo severo
( >0.9m)
 No hematoma en cuero
cabelludo
 No factura de cráneo
> 2 AÑOS
 Estado mental normal
( somnolencia, poca
respuesta, agitado )
 No perdida conciencia
 No mecanismo severo
( >1.5m)
 No vomito
 No cefalea intensa
 No signos de fx bacilar
LEVE (PECARN)LEVE (PECARN)

39.  No estudio de neuroimagen
 Alta y vigilancia en domicilio
 Datos de alarma
 Riesgo de DIC 0.02 %
MANEJO

40. < 2 AÑOS
 Vomito autolimitado
 Perdida conciencia dudosa o
rápida.
 Historia de letargia o
irritabilidad
 Cambios comportamiento
 Mecanismo de alto riesgo
 Hematoma cuero cabelludo
 Fractura cráneo de >24hrs
 Trauma no evidenciado
 Lactante < 3 meses
> 2 AÑOS
 Vomito
 Cefalea
 Perdida breve del estado
de alerta (<5s)
 Mecanismo de alto riesgo
MODERADOMODERADO

41.  Vigilancia al menos 4-6hrs
 ALERTA  Síntomas múltiples, progresión o
empeoramiento, vomito persistente y lactantes
menores.
 Cambio en el comportamiento DIC 0.2%
 Mecanismo de alto riesgo  DIC 0.3%
 ValorarTAC
MANEJO

42. < 2 AÑOS
 Sospecha de maltrato infantil
 Focalización
 Fractura cráneo
 Alteración del estado de
alerta (letárgico o irritable)
 Fontanela abombada
 Vomito persistente
 Crisis convulsivas
 Perdida de la conciencia (>5s)
> 2 AÑOS
 Focalización
 Fractura de cráneo
aguda /fractura bacilar
 Crisis convulsivas
 Alteración del estado
mental persistente
 Perdida prolongada de la
conciencia (>5s)
SEVEROSEVERO

43.  ABCD
 EVALUACION PRIMARIA
 Estudios de neuroimagen (TAC)
 Si lesión enTAC  Neurocirujano
MANEJO

44. EdadEdad
Traumatismo Craneoencefálico
< 2 años< 2 años
GW 13-14GW 13-14 GW 9-12GW 9-12 GW <9GW <9
LEVELEVE MODERADOMODERADO SEVEROSEVERO
> 2 años> 2 años
GW 13-14GW 13-14GW 9-12GW 9-12GW <9GW <9
SEVEROSEVERO MODERADOMODERADO LEVELEVE
TACTAC
RIESO < 2 AÑOS > 2 AÑOS
LEVE* Estado mental normal, no perdida conciencia >5s, no fractura
cráneo, comportamiento normal según cuidador y no mecanismo
de alto riesgo.
Estado mental normal, no perdida conciencia, no vomito, no
fractura cráneo y no cefalea intensa.
MODERADO Vomito autolimitado, perdida conciencia breve, letárgico e
irritable, mecanismo de alto riesgo, hematoma cuero cabelludo,
fractura cráneo >24hrs, <3 meses y caída no presenciada.
Vomito, cefalea, perdida breve de la conciencia y mecanismo de
alto riesgo.
SEVERO** Sospecha de abuso, focalización, fractura cráneo <24hrs,
alteración estado mental, fontanela abombada, vomito
persistente, crisis convulsivas.
Focalización, fractura cráneo, crisis convulsivas, alteración del
estado mental persistente, perdida de la conciencia prolongada.
*Todos los siguientes, ** 1 o mas
Observar 4-6 hrs.Observar 4-6 hrs. Observar 4-6 hrs.Observar 4-6 hrs.NO TACNO TAC NO TACNO TACRevalorarRevalorar

45.  Paciente masculino de 1 años de edad que se
cae de la cama. Refiere la mama perdida de la
conciencia por 3s, 2 vómitos y lo nota con
mucho sueño, niega convulsiones.

46.  Sv: TA 90/50mmhg FC 122lpm FR 23 rpm
 EF: Activo irritable a la exploración, sin
movimientos anormales, responde a ordenes,
cabeza con abrasión parietal, pupilas
isocóricas normoreflécticas, demás de la
exploración sin alteraciones.
 Rx : Sin fractura

47.  Evaluación primaria:
 ABCD
 Escala de coma de Glasgow
▪ GW: 15
 Soporte ventilatorio
▪ O2 suplementario
 Soporte hemodinámico
▪ Estable
 Datos de HIC
▪ Sin datos de HIC
 Manejo temperatura
▪ Eutérmico

48. RiesgoRiesgo
 Evaluación secundaria
 HC y Exploración
neurológica
 Neuroimagen
▪ Riesgo
▪ Perdida de conciencia por 3s
▪ Caída de la cama
▪ 2 vómitos
▪ Sin movimientos anormales
▪ No fractura
▪ No crisis convulsivas
GW 13-14GW 13-14
TCE LEVETCE LEVE

49. ▪ Riesgo
▪ < 2 años
▪ Caída de la cama ( 1.5cm)
▪ Perdida de conciencia por 3s
▪ 2 vómitos
▪ Sin movimientos anormales
▪ No fractura
▪ No crisis convulsivas
RIESO < 2 AÑOS > 2 AÑOS
LEVE* Estado mental normal, no perdida conciencia >5s, no fractura
cráneo, comportamiento normal según cuidador y no mecanismo
de alto riesgo.
Estado mental normal, no perdida conciencia, no vomito, no
fractura cráneo y no cefalea intensa.
MODERADO Vomito autolimitado, perdida conciencia breve, letárgico e
irritable, mecanismo de alto riesgo, hematoma cuero cabelludo,
fractura cráneo >24hrs, <3 meses y caída no presenciada.
Vomito, cefalea, perdida breve de la conciencia y mecanismo de
alto riesgo.
SEVERO** Sospecha de abuso, focalización, fractura cráneo <24hrs,
alteración estado mental, fontanela abombada, vomito
persistente, crisis convulsivas.
Focalización, fractura cráneo, crisis convulsivas, alteración del
estado mental persistente, perdida de la conciencia prolongada.
MODERADOMODERADO

50. RiesgoRiesgo
 Evaluación secundaria
 HC y Exploración
neurológica
 Neuroimagen
▪ Riesgo
▪ Moderado
GW 13-14GW 13-14
TCE LEVETCE LEVE
MODERADOMODERADO
• Observar 4-6 hrs
• Datos de
deterioro
• Valorar TAC
• Observar 4-6 hrs
• Datos de
deterioro
• Valorar TAC

51.  Escolar de 4 años el cual se cae es golpeado
por una pelota bésibol, perdió la conciencia
por 10 s, es traído a servicio de urgencia se
encuentra paciente somnoliento, no sabe
donde esta, abre los ojos al hablarle,
reacciona a estímulos dolorosos.

52.  Evaluación primaria:
 ABCD
 Escala de coma de Glasgow
▪ GW: 11
 Soporte ventilatorio
▪ O2 suplementario
 Soporte hemodinámico
▪ Estable
 Datos de HIC
▪ Sin datos de HIC
 Manejo temperatura
▪ Eutérmico

53. RiesgoRiesgo
 Evaluación secundaria
 HC y Exploración
neurológica
 Neuroimagen
▪ Riesgo
▪ Perdida de conciencia 10s
▪ Alteración del estado mental
▪ Mecanismo de alto riesgo
TCE SEVEROTCE SEVERO
GW 9-12GW 9-12

54. ▪ Riesgo
▪ < 2 años
▪ Caída de la cama ( 1.5cm)
▪ Perdida de conciencia por 3s
▪ 2 vómitos
▪ Sin movimientos anormales
▪ No fractura
▪ No crisis convulsivas
RIESO < 2 AÑOS > 2 AÑOS
LEVE* Estado mental normal, no perdida conciencia >5s, no fractura
cráneo, comportamiento normal según cuidador y no mecanismo
de alto riesgo.
Estado mental normal, no perdida conciencia, no vomito, no
fractura cráneo y no cefalea intensa.
MODERADO Vomito autolimitado, perdida conciencia breve, letárgico e
irritable, mecanismo de alto riesgo, hematoma cuero cabelludo,
fractura cráneo >24hrs, <3 meses y caída no presenciada.
Vomito, cefalea, perdida breve de la conciencia y mecanismo de
alto riesgo.
SEVERO** Sospecha de abuso, focalización, fractura cráneo <24hrs,
alteración estado mental, fontanela abombada, vomito
persistente, crisis convulsivas.
Focalización, fractura cráneo, crisis convulsivas, alteración del
estado mental persistente, perdida de la conciencia
prolongada.
SEVEROSEVERO

55. RiesgoRiesgo
 Evaluación secundaria
 HC y Exploración
neurológica
 Neuroimagen
▪ Riesgo
▪ Severo
TCE ModeradoTCE Moderado
• Medidas de
soporte
• Realizar TAC
• Vigilancia estrecha
• Medidas de
soporte
• Realizar TAC
• Vigilancia estrecha
SEVEROSEVERO
GW 9-12GW 9-12

56.  Adolescente de 11 años es traído posterior a
un accidente automovilístico llega a
urgencias en ambulancia, a la exploración con
salida de liquido claro por oído, laceración en
region frontal activa, tiene apertura ocular al
estimulo, no se entiende lo que dice, mueve
la pierna cuando lo pellizcas.

57.  SV: 70/20mmHG FC: 120lpm FR 7 rpm
 EF: Somnoliento, con lesión en región frontal,
otorraquia, pupilas isocóricas
normoreflécticas, campos pulmonares y
abdomen sin alteraciones

58.  Evaluación primaria:
 ABCD
 Escala de coma de Glasgow
▪ GW: 8
 Soporte ventilatorio
▪ VMI IOT
 Soporte hemodinámico
▪ Carga solución isotónica (SS 0.9%)
 Datos de HIC
▪ Sin datos de HIC
 Manejo temperatura
▪ Eutérmico

59.  Evaluación secundaria
 VMI
 TA: 130/90 mmHg
 FC: 60 lpm
 Anisocoria
 Estudio de neuroimagen
▪ Riesgo
▪ ?¿
TCE SEVEROTCE SEVERO
GW <9GW <9
GW
8
GW
8
VMIVMI

60.  Hipertensión intracraneal
1. Asegurara vía aérea.
2. Mantener oxigenación normal ( pCO2 35-45)
3. Elevación cabeza 15-30º
4. Mantener eutermia
5. Dexametasona (0.5mgkgdo) max 10 mg c/6hrs
▪ Hematoma intracraneal