El documento describe la anatomía y fisiología del hígado, así como las causas y clasificación de la ictericia. Explica que la ictericia se produce por el aumento de bilirrubina en la sangre, y clasifica las causas en hepáticas, obstructivas y hemolíticas. Detalla los procesos de metabolismo de la bilirrubina, transporte y excreción a través del hígado.

1. ICTERICIA

2. ANATOMIA HEPÁTICA Estómago Intestino delgado Intestino grueso Vesícula biliar HÍGADO Bazo

3. Cara posterior

4. Cara inferior

6. EP = Espacio porta; AH = Rama portal de la arteria hepática; VP = Rama de la vena porta; CB = Conductillo biliar; VC = Vena centrolobulillar; S = Sinusoide; T = Trabécula de células hepáticas LOBULILLO HEPÁTICO CB

7. Vena centrolobulillar Canal portal LOBULILLO HEPÁTICO

8. ACINO HEPÁTICO EP = Espacio porta; AH = Rama portal de la arteria hepática; VP = Rama de la vena porta; CB = Conductillo biliar; VC = Vena centrolobulillar; S = Sinusoide; T = Trabécula de células hepáticas

9. Diagrama que muestra la distribución de los lobulillos y acinos en el hígado Espacio porta Lobulillo Vena central Acino

10. ULTRAESTRUCTURA DEL HEPATOCITO

11. VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS

13. Producción y excreción de bilis Metabolismo de los carbohidratos: Gluconeogénesis: Glucogenólisis: Glucogenogénesis Eliminación de insulina y de otras hormonas. Metabolismo de los lípidos: Síntesis de colesterol. Producción de triglicéridos. Síntesis de factores de coagulación. Neutralización de toxinas, la mayoría de fármacos y de la hemoglobina. Transformación del amonio en urea. Depósito de múltiples sustancias como glucosa en forma de glucógeno, vitamina B12, hierro, cobre, etc. Primer trimestre del embarazo: Principal órgano hematopoyético FUNCIONES DEL HÍGADO

14. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

15. LISIS DE ERITROCITOS HEMÓLISIS FISIOLÓGICA EN S.R.E. (70 – 80%) Hemoglobina – 7g/24 H Hemoglobina Ocasiona la rotura de un anillo de porfirina en su puente inicial alfa-metano transformándose : PROTOPORFIRINA BILIVERDINA Fe 3+ (24 mg) Globina (6,7 mg) BILIRRUBINA LIBRE (Indirecta) Hb libre Reductasa de biliverdina OXIDACIÓN hemooxigenasa Reserva de hierro Reserva de aminoácidos OTRAS FUENTES (20 – 30%) Eritropoyesis deficiente o abortiva Otros precursores aparte del hem Mioglobina Catalasa y peroxidasa Citocromo y citocromo-oxidasa Núcleos de hem no incorporados a los eritrocitos Bilirrubina = 250 mg/24h = 30 mg/24 h

16. BILIRRUBINA LIBRE (Indirecta o no conjugada) Insoluble en agua Liposoluble En sangre se une a la albúmina BILIRRUBINA NO CONJUGADA ALBÚMINA Reversible No covalente Hidrosoluble Impregnarse en tejidos ricos en lípidos Cerebro (SNC) Ictericia nuclear Ictericia de Schmorl Encefalopatía bilirrubínica Kernicterus

17. Transporte / 2. Captación / 3. Conjugación / 4. Excreción Sinusoide Espacio De Disse HEPATOCITO R. E. L. Fracción microsómica BNC ALB BNC ALB BNC UDPGA + Ácido glucurónico MGB + GLUCURONIL TRANSFERASA Ácido glucurónico GLUCURONIL TRANSFERASA Polo sinusoidal Polo biliar DGB BNC – Globulina Y o Z Canalículo biliar BNC = Bilirrubina no conjugada UDPGA = Ácido – uridin difosfoglucurónico MGB = Monoglucurónico de bilirrubina DGB = Diglucurónico de bilirrubina = BILIRRUBINA CONJUGADA Hacia el Duodeno 1 2 3 4

18. Bilirrubina conjugada Bilirrubina conjugada Bilirrubina libre Urobilinógenos Circulación enterohepática Vena porta Urobilinógeno fecal o Estercobilinógeno 40 - 280 mg/24h Acción bacteriana B-Glucuronidasa Mesobilifucsina COLOR MARRÓN DE HECES Captación – Transporte – Conjugación – Excreción Circulación Sistémica ( < 3mg/100mg) Urobilinógeno urinario 0 - 4 mg/24h Filtración y excreción Intestino Riñón Hígado

19. INTRODUCCIÓN A LA ICTERICIA Acumulación de bilirrubina en la sangre Pigmentación amarillenta de la piel y mucosas visibles, además del suero

20. Diagnóstico clínico diferencial Coloración amarillenta de mucosas y escleróticas ICTERICIA Piel toma coloración amarillenta PSEUDOICERICIA NUNCA ESCLERÓTICAS NI MUCOSAS * Drogas que producen impregnación cutánea: QUINACRINA * Uso excesivo de alimentos ricos en carotenos en individuos con deficiencia enzimática de carotenasa

21. ictericia Se denomina ictericia a la pigmentación amarilla de la piel y mucosas ocasionada por un aumento de la bilirrubina en el plasma, por encima de 2 mg./dl.

22. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA NO CONJUGADA

23. ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

25. HEPATOCELULARES OBSTRUCTIVAS HEMOLÍTICAS CLASIFICACIÓN A CLASIFICACIÓN B ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA NO CONJUGADA ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA

26. Bilirrubina valores normales Bilirrubina directa hasta 0,4 mg/dl Bilirrubina indirecta hasta 0,6 mg/dl Bilirrubina total hasta 1,0 mg/dl

27. Definición Es la destrucción prematura de los GR, que lleva a anemia cuando la M.O. es incapaz de compensar la pérdida de eritro citos. Disminución de la vida media de los GR ( menor a 100 días).

28. Signos Taquicardia Disnea Angina Dolor en hipocondrio derecho (cálculos de bilirrubina) Piel bronceada (hemocromatosis) Orina oscura (hemoglobinuria). Se produce en pacientes con anemia intravascular y en transfusión ABO incompatible.

29. Causas Defectos congénitos Desórdenes inmunológicos Drogas y tóxicos. Antivirales (ribavirina). Agentes físicos. Infecciones.

30. Causas generales de hemólisis Causas intrínsecas (intracorpusculares). Causas extrínsecas.

32. Sitios de destrucción de los GR Intravascular: lisis inmediata en espacio intravascular. Extravascular: La lisis se produce en el sistema monocito-macrófago de bazo, hígado, MO y nodos linfáticos.

33. Fisiopatología Es el evento final desencadenado por una serie de desórdenes hereditarios o adquiridos. La etiología de la destrucción precoz del GR puede deberse a: -defectos intrínsecos de la membrana -Hb anormal -defectos enzimáticos -destrucción inmunológica -daño mecánico -hiperesplenismo

34. Protocolo diagnóstico: diagnóstico de la hemólisis Recuento reticulocitario, que está habitualmente elevado (utilizar la cifra absoluta de reticulocitos/mm3 cuyo valor normal es de 40.000-120.000 ) > 125.000 indican eritropoyesis acelerada. Una cifra de reticulocitos no elevada no excluye el diagnóstico de anemia hemolítica

35. Diagnóstico de la hemólisis Elevación de la LDH. Haptoglobina descendida. Aumento de la bilirrubina a expensas de la bilirrubina indirecta.

36. ICTERICIAS HEMOLÍTICAS EXTRACORPUSCULARES INTRACORPUSCULARES ISOINMUNE NO ISOINMUNE INCOMPATIBILIDAD METERNO - FETAL INFECCIONES PARASITARIAS INCOMPATIBILIDAD GRUPOS SANGUINEOS POLICITEMIAS PYRCINASA Pyr DHG HEMOGLOBINOPATIAS DESTRUCCIÓN DE ERITROCITOS ANEMIA > ICTERICIA

37. Hemólisis Acoluria Pleicolia

38. Ictericias Hepáticas

39. ICTERICIAS PREHEPÁTICAS HEPÁTICAS POSHEPÁTICAS Hepatitis Cirrosis

40. HEPATITIS Es una afectación o enfermedad inflmatoria que afecta al hígado. Su causa puede ser: Infecciosa (viral, bacteriana, etc) Inmunoloógica (por auto – anticuerpos) Tóxica (alcohol, venenos o fármacos)

41. CAUSAS DE HEPATITIS

42. * Se va a producir: -Infiltración de los espacios porta e interlobulillares por linfocitos y después por macrófagos. -Necrosis de hepatocitos. -Hiperplasia de las células de kupffer. -Grados variable de colestacia. -En la hepatitis leve, las zonas de necrosis se mantienen aisladas; en las formas que evolucionan a la cronicidad las necrosis confluyen y unen las venas centrolobulillares.

43. CLÍNICA A.- Fase Preicteríca: Sindrome General: astenia(debilidad), anorexia y falta de concentración. Artralgias,, mialgias, cefalea, fotofobia. Febricula o no. Síntomas digestivos o no. Síntomas respiratorios: faringitis, toy y rinitis. B.- Fase ictérica: Ictericia. Síntomas de colestasis como coluria (orina oscura), acolia(ausencia o disminución del flujo biliar), heces decoloradas, ictericia en la conjuntiva, prurito. Hepatomegalia: el hígado está moderadamente agrandado, es liso, firme y algo doloroso a la palpación. En un cuarto de los casos hay esplenomegalia. C.- Evolución: La curación de la ictericia sobreviene en en 2 – 3 sem., a menudo anunciada por un aumento de la diuresis y por la recoloración progresiva de la materia fecal.

44. HEPATITIS A Agente: picornavirus RNA, monocatenario, sin envoltura (VHA). P. Incubación: 2-6 semanas Transmisión: Fecal - oral Enfermedad clínica leve o asintomática No produce hepatitis crónica ni estado de portador Mortalidad: 0.1 %

45. HEPATITIS A Anatomía Patológica: La afección lobular suele ser escasa y predominan las necrosis en las áreas periportales. En la mayoría de los casos existe colestasis tisular pronunciada.

46. HEPATITIS B Agente: VHB  Miembro de la familia hepadnaviridae P. Incubación: 4-26 semanas Transmisión: Parenteral (sangre y líquidos orgánicos)

47. HEPATITIS B Anatomía Patológica: Los cambios degenerativos se distribuyen irregularmente en los lobulillos, siendo evidente las necrosis focales, así como la presencia de linfocitos y macrófagos adosados a hepatocitos en fase de degeneración o de necrosis.

48. Infección aguda Enf. Subclínica Hepatitis Aguda Portador sano Infex persistente Hepatitis Crónica Recuperación Hepatitis fulminante Muerte Recuperación Cirrosis Carcinoma hepatocelular Muerte 60-65% 20-25% 5-10% 4% 10-33% 67-90% 99% 100% <1% 10% 20 - 50 %

49. HEPATITIS C Agente: VHC  Virus de la familia flaviviridae P. Incubación: 2-26 semanas Transmisión: Parenteral (inoculaciones y transfusiones sanguíneas) Característica típica: Aparición de brotes repetidos de lesión hepática (Consecuencia de reactivación de infex preexistente o del desarrollo de cepas endógenas con mutaciones nuevas). Elementos clave: Infex persistente y hepatitis crónica

50. HEPATITIS C Anatomía Patológica: Suele cursar con escasa afectación hepatocelular y, en particular, pocas necrosis focales. En general se observan microvacuolas de grasa y un aumento de celularidad sinusoidal, hallazgos similares a los observados en la mononucleosis infecciosa.

51. Infección aguda Resolución Hepatitis crónica Hepatitis fulminante Enfermedad estable Cirrosis Carcinoma hepatocelular Cirrosis estable Muerte 15% 85% raro 80% 20% 50% 50%

52. HEPATITIS D Agente: VHD  Virus con RNA sin cubierta Sólo produce infex cuando está encapsulado x el Hbs Ag P. Incubación: 4-7 semanas Transmisión: Parenteral (contacto íntimo)

53. HEPATITIS D Aparece en 2 circunstancias: Coinfex aguda tras exposición a suero con VHD y VHB. Sobre infex de portador crónico del VHB que recibe inóculo de VHD (produce enfermedad 30-50 días después). VHD asociada a infex crónica x VHB: Hepatitis B leve puede convertirse en enf. Fulminante Portador de VHB previamente sano puede desarrollar hepatitis aguda grave Puede desarrollarse enf. Crónica progresiva (80% de casos) que a menudo evoluciona a la cirrosis.

55. HEPATITIS D Anatomía Patológica: Mayor grado de daño celular con numerosos hepatocitos de citoplasma acidófilo.

56. CIRROSIS Características : Puentes fibrosos septales Nódulos parenquimatosos Alteración de la arquitectura de todo el hígado. La cirrosis es una enfermedad crónica, difusa e irreversible del hígado.

57. CIRROSIS Causas : Alcohol Hepatitis Crónica Enfermedad Biliar Sobrecarga de hierro

58. CIRROSIS Tener en cuenta: Lesión parenquimatosa y fibrosis consiguiente son DIFUSAS y se extienden por TODO EL HIGADO. Nódulos son imprescindibles para establecer Dx (Reflejo del equilibrio entre actividad regeneradora y la cicatrización constrictiva. Fibrosis suele ser irreversible Reorganización de la arquitectura vascular.

59. Patogenia Proceso patológico central es la fibrosis progresiva y reorganización de la microarquitectura vascular del hígado Depósito de colágenos (tipos I y III) en el lobulillo Cirrosis Tractos fibrosos finos o gruesos. Canales vasculares nuevos en los tabiques que comunican las estructuras vasculares de la región portal con las venas hepaticas terminales Cortocircuitos por los que la sangre evita el parénquima Se forman estableciendo Creando

60. Depósito continuo de colágeno en el espacio de Disse del parénquima conservado Pérdida de las fenestraciones de las células endoteliales de los sinusoides. Cél. estrelladas perisinusoidales -Una potente actividad mitótica en áreas donde se desarrolla nueva fibrosis parenquimatosa. -Una variación transicional a miofibroblastos. -Aumento en la capacidad de síntesis y secreción de matriz extracelular. Aparición de las miofibrillas RV en el interior del parénquima hepático la luz de los canales vasculares sinusoidales. Se asocia a Sumado a Citocinas Estimulan Se activan

61. A través de éste proceso de lesión y fibrosis hepática Los hepatocitos restantes a regenerar y proliferar como nódulos dentro de los límites impuestos por los tabiques fibrosos. Hígado fibroso y nodular Alteración de la interfase entre el parénquima y los espacios porta Ictericia Obliteración de los conductillos biliares Son estimulados Resultado final y

63. COLESTASIS Colestasis intrahepática

64. Proceso existe impedimento en el normal flujo de bilis desde el polo canalicular del hepatocito hasta duodeno. COLESTASIS

65. Mecanismos principales Alteración del flujo biliar Obstruccion mecanica al Flujo biliar normal Disturbios en mecanismos de transporte Colestasis “funcional” Colestasis “mecánica”

66. Origen dentro del hígado ( hepatocitos) Hasta conductos biliares intrahepáticos mayores. Descenso del flujo biliar Origen fuera del hígado Se producen retención bilis. Desde hepático común en el hilio Hasta la ampolla de Vater. CLASIFICACIÓN DE LA COLESTASIS Colestasis intrahepática Colestasis extrahepática

67. * Cirrosis biliar primaria * Granulomatosis * Sarcoídosis Colangítis esclerosante * Tumores intrahepáticos * Colangiocarcinoma * Hepatocarcinoma * Metástasis * E . poliquística Hepatica * Enfermedad de Caroli * Fibrosis quística * Enfermedad de Alagílle * Colestasís benígna fam, * Inducida por fármacos * Hepatitis (virica, alcohólica) * Colestasis benigna postoperat. * Colestasis benigna Embarazo * Colestasis benigna idiopática * Nutrición parenteral * Hipernefroma no metastásico * Hipertiroidismo * Amiloidosis * Protoporfiria * Déficit de antitripsina * Síndrome de Aagenae * Síndrome de Zellweger, * Síndrom de Byler ETIOLOGÍA DE LAS COLESTIASIS INTRAHEPÁTICAS No obstructivas Obstructivas

68. COLESTASIS OBSTRUCTIVAS

69. COLANGITIS ESCLEROSANTE

70. COLESTASIS NO OBSTRUCTIVA

71. F orma reversible colestasia S e presenta en la 2 mitad de la gestación . C aracterizada por prurito persistente palmar y plantar, de predominio nocturno. Que desaparece después del parto A sociado 10% de los casos a ictericia. COLESTASIS BENIGNA DEL EMBARAZO

72. L os estrógenos conjugados Inhiben la vía de recaptación de ácidos biliares A nivel de la membrana basolateral del hepatocito Una disminución recaptación de los ácidos biliares . Mortinato anterior Meconio L.Amniótico Ictericia Hipercontractibilidad uterina Amenaza de parto prematuro Cuadros Clínicos * Embarazo Múltiple * Diabetes mellitus COLESTASIS BENIGNA DEL EMBARAZO Factores de riesgo

73. Prurito Astenia Osteodistrofia Xantomas Hiper-colesterolemia EXPRESIÓN CLÍNICA DE LA COLESTASIS

74. Coloracion amarilla de piel mucosas y Esclerotica EXPRESIÓN CLÍNICA DE LA COLESTASIS ICTERICIA

75. Aparecer superficies extensión están en relación nivel de lípidos circulantes Dislipemia EXPRESIÓN CLÍNICA DE LA COLESTASIS XANTOMAS

76. COLESTASIS Colestasis extrahepática

77. COLECISTITIS AGUDA COLEDOCOLITIASIS LESIÓN DE VÍA BILIAR COMPRESIÓN DE LA VÍA BILIAR COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA PANCREATITIS AGUDA PARÁSITOS (ASCARIS) MALFORMACIONES CONGÉNITAS A) COLESTASIS NO NEOPLASICAS (BENIGNA ) CLASIFICACIÓN

78. CLASIFICACIÓN

79. B) COLESTASIS NEOPLASICAS (MALIGNAS ) COLANGIOCARCINOMA CANCER DE PANCREAS CANCER DE VESICULA CANCER DE AMPOLLA DE VATER ATAQUE CANCEROSO DE GANGLIO LINFATICOS DEL HILIO HEPATICO CLASIFICACIÓN

81. COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS NO NEOPLASICAS LITIASIS BILIAR

82. Colecistitis aguda Inflamación aguda de la vesícula biliar producida en la mayoría de los casos por obstrucción del cuello de la vesícula o del conducto cistico. COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS NO NEOPLASICAS

84. Inflamación mecánica Inflamación química Inflamación bacteriana presión intraluminal y distensión Fosfolipasa acción sobre la lecitina Lisolecitina Escherichia Coli Klebsiella Streptococcus Clostriduin Isquemia de la mucosa y pared vesicular

85. Edema inflamatorio Vías biliares y ganglios linfáticos Síndrome de Mirizzi Calculo impacta en el conducto cistico o en el cuello de la vesícula Compresión del conducto colédoco ICTERICIA COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS NO NEOPLASICAS

86. PANCREATITIS AGUDA Es un grupo de lesiones reversibles e irreversibles que se caracterizan por una inflamación del páncreas edema y necrosis necrosis del parénquima con hemorragia COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS NO NEOPLASICAS

87. EDEMA DE LA CABEZA DEL PANCREAS COMPRIME LA PORCION INTRAHEPATICA DEL CONDUCTO COLEDOCO ICTERICIA COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS NO NEOPLASICAS

88. ATRESIA BILIAR Es una obstrucción completa de la luz del árbol biliar extrahepatico dentro de los 3 meses de vida Forma fetal Desarrollo aberrante intrauterino del árbol biliar Forma perinatal Destrucción del árbol biliar después del nacimiento ICTERICIA COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS BENIGNAS

89. ATRESIA BILIAR

90. QUISTES DEL COLEDOCO Son dilataciones congénitas del conducto biliar común Porción libre Quiste Obstrucción del conducto Porción intraduodenal Divertículo Reflujo crónico del jugo pancreático hacia el árbol biliar Inflamación y estenosis de los conductos extrahepaticos ICTERICIA COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS NO NEOPLAICAS

91. Hospedador intermediario (Ingestión) Disgregación del embrióforo (Hexacanto) Penetración de vasos sanguíneos (Ganchos) Sistema porta Hidatidosis hepática COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS NO NEOPLASICAS

92. Hidatidosis hepática Quiste en el hígado Compresión del conducto biliar (Crecimiento de larva) Fuga de liquido del quiste hacia el árbol biliar Obstrucción biliar (total o parcial) ICTERICIA COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS NO NEOPLASICAS Rotura Prolongada Angiocolitis, cirrosis

93. HEMOBILIA HIGADO Lesión traumática Lesión quirúrgica Absceso Aneurisma de la art. hepática Tumor benigno Hemorragia de la vías biliares. ICTERICIA COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS NO NEOPLASICAS

94. Accidente traumático. Traumatismo quirúrgico. Litiasis vesicular e inflamación. Enfermedad vascular y neoplasias. Cólico biliar. Hemorragia gastrointestinal Ictericia HEMOBILIA ( Hígado,vesícula,conductos biliares y páncreas)

95. Carcinoma pancreático (60 – 80 a) Invasivo Reacción no neoplásica (Fibroblastos, linfocitos) Cabeza del páncreas Obstrucción del colédoco. Dilatación del árbol biliar ICTERICIA COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS NEOPLASICAS

97. Masas tumorales en espacios porta intrahepáticos Tumor nodular masivo Metástasis extrahepáticas Invasión linfática. Invasión vascular ICTERICIA Obstrucción del Conducto hepático común Colangiocarcinoma COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS NEOPLASICAS

98. Metástasis múltiples nodulares Crecimiento nodular Hepatomegalia. (remplazan 80 %) ICTERICIA Mama. Pulmón. Colon. Necrosis, Obstrucción de conductos biliares COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS NEOPLASICAS Tumores metastásicos o linfomas

99. COLESTASIS EXTRAHEPÁTICAS NEOPLASICAS AMPULOMA Conducto pancreático. Colédoco terminal. Ampolla de vater (Ampuloma) Duodeno Mucosas Vegetantes: pólipo Ulcerados: Infiltrado Nodular: Confundirse con Ca de páncreas. Obstrucción biliar Parcial. Total. Dilatación de vías biliares con paredes finas Colédoco dilatado con paredes engrosadas Éstasis biliar Vesícula biliar palpable. Hepatomegalia ICTERICIA

100. Pancreatitis crónica ESTEATORREA Colestasis DOLOR DE INICIACIÓN PROGRESIVA Colangitis por obstrucción biliar complicada con infección TRIADA DE CHARCOT: Fiebre, dolor abdominal e ictericia Colestasis intra o extrahepatica COLURIA Colestasis biliar primaria PRURITO Obstrucción de la vía biliar por neoplasia ACOLIA PATOLOGIA ICTERICIA

101. ANAMNESIS

102. FORMA DE INICIO Y EVOLUCION ¿Desde hace cuanto? días y semanas hepatitis ictericia obstructiva hepatopatias crónicas cirrosis meses ¿Cómo Apareció? Brusco hepatitis vírica , toxica obstructivo :colédocolitiasis Progresivo cirrosis , carcinoma , colestasis (cáncer) hepatitis crónico activa, necrosis hepatica subaguda

103. CARACTERISTICAS moderada cirrosis , ictericia hemolitica intensa ictericia obstructiva intra o extrahepatica de intensidad variable obstrucción extrahepática incompleta, litiasis biliar , hemólisis , cirrosis FACTORES DESENCADENANTES O AGRAVANTES Hepatitis vírica tipo B Vacunas, transfusiones Gilbert Fiebre, y stress Hepatitis tipo A Pescado crudo, agua no potable Prueba de ayuno y fenobarbital

104. Tipo Cólico obstrucción por cálculos Dolor localizado en CSD hepatitis (vírica o tóxica) cirrosis y tumor Crónico e intenso carcinoma de páncreas Gástrico , irradiado a espalda enfermedad pancreática FIEBRE colangitis con colestasis extrahepática CON ESCALOFRIOS colangitis ,hepatitis vírica, origen farmacológico o etílico o leptospirosis DOLOR ABDOMINAL Dolor articular y cefaleas : hepatitis B (víricas) Diarrea : hepatitis vírica * acción laxante de los ácidos grasos no absorbidas Perdida de peso: carcinoma y tumores

105. SINTOMAS ACOMPAÑANTES color de la orina El mismo de siempre Hiperbilirrubinemia no conjugada “ coca cola” COLURIA BD ictericia hepatocelular u obstructiva sanguinolenta leptospirosis : icterohemorragica lesión hepática y renal * tóxicos color de las heces despigmentadas (ACOLIA) ictericia obstructiva En la coledocolitiasis la acolia suele ser intermitente, mientras que en las neoplasias habitualmente es continua. hiperpigamentadas ictericia hemolítica

106. Enfermedad hepatocelular . Anorexia, malestar general, mialgias, pródromos de tipo viral, exposición infecciosa conocida, Antecedentes de transfusiones, uso de drogas IV, alcohol, fármacos hepatotóxicos o antecedentes familiares de ictericia. Obstructiva . Dolor abdominal, fiebre, baja de peso, escalofríos,cirugía biliar previa

107. HEPATITIS HEPATITIS A HEPATITIS B HEPATITIS C Modalidad oral-fecal; transmitida por personas que preparan alimentos Mediante aguas negras; beber agua o comer alimentos contaminados con un comienzo insidioso, con anorexia, molestias abdominales vagas, náusea y vómito, a veces artralgia y erupciones, que puede culminar en ictericia. La fiebre puede ser leve o no presentarse. Hay casos fulminantes y mortales de necrosis hepática aguda. Contacto sexual . Vía perinatal (vertical) Exposición percutánea (IV,SC,ID) ,a través de las mucosas a los líquidos corporales infectantes: transfusión de sangre, uso compartido de agujas durante la inyección de drogas IV, hemodiálisis, acupuntura, tatuajes y pinchazos de aguja . fiebre,malestar general, anorexia, náusea y molestias abdominales, seguidas en pocos días de coloración amarillenta de la piel y mucosas (ictericia).(puede no haber) En la mayoría de los niños, la infección pasa inadvertida con pocos o ningún síntoma . No se conoce forma crónica de la enfermedad.

108. SIDA El 80% de los pacientes con sida tienen alteración de las pruebas de función hepática. Estos conforman un grupo de riesgo de presentar infección por los virus de la hepatitis. Pueden presentar Hepatitis granulomatosas y estas expuestas a fármacos hepatotóxicos (trimetroprima_sulfametazol, Ketoconazol etc.) Puede desarrollarse Infiltración Hepática tumoral por sarcoma de Kaposi o linfoma. La colangiopatía asociada al sida causada sobre todo por citomegalovirus y crytosporidium se manifiesta como dolor en hipocondrio derecho e infrecuentemente produce Ictericia.

109. EXPLORACION FISICA

110. La esclerótica ictérica > 2,5mg/dl. Piel o mucosas aparece > 6 mg/dl. Cuero cabelludo -> Ictericia severa verde oscura. Verdìnica: Intensidad q todas las ant COLESTASIS amarillo naranja o zapote Rubìnica: Más q la ant. Compromiso hepatocelular. Procesos necroinflamatorios hepáticos. LITIASIS Amarillo claro Flavìnica: poca Hemólisis HEPATITIS VIRICAS Color Intensidad Patología

111. litiasis coledociana neoplasia pancreática Dolor agudo en hipocondrio derecho o epigastrio Dolor epigástrico de aparición tardía, constante e intenso que irradia a dorso Dolor abdominal Hepatomegalia dolorosa a palpación : hepatitis aguda o tumor de rápido crecimiento Vesícula palpable dolorosa : colesistitis aguda

112. Infiltración neoplásica de la cápsula hepatica y El peritoneo Roce en el área hepática Hepatitis .ICC con hepatomegalia aguda Hígado sensible a la palpación Necrosis hepatica aguda ,cirrosis postnecrotica Hígado pequeño Neoplasias , quistes,abcesos Nodulos hepaticos palpables Hepatoma , metastasis hepatica Higado de consistencia pétrea Trastorno intrahepatico , ictericia hemolitica Higado : tamano normal Anemia hemolitica, proceso maligno y Cirrosis Palidez SIGNIFICADO POSIBLE HALLAZGO Colangitis supurada Fiebre , escalofrios Cirrosis con trombocitopenia Púrpura

113. Excoriaciones COLESTASIS PROLONGADAS Y CIRROSIS BILIAR xantomas Acropaquia

114. Ascitis y venas periumbilicales dilatadas Cirrosis , hepatitis , hipertensión portal Cirrosis con circulación colateral Esplenomegalia Posible soplo venoso umbilical

115. HEPATOMEGALIA Cirrosis alcoholica , higado graso , colestasis , Hepatitis , congestión venosa ,proceso maligno, ICC , en sepsis (tifoide y brucella) .

116. Contractura de Dupuytren. La retracción de los tendones flexores palmares impide la extensión completa de los dedos. También :ginecomastia , Vello axilar y pubiano disminuida CIRROSIS ALCOHOLICA Parotidomegalia izquierda

117. ARAÑAS VASCULARES ERITEMA PALMAR HEPATOPATIA AGUDA O CRONICA

118. Primeras manifestaciones de cirrosis biliar primaria colangitis esclerosante Hay 1 necesidad imperiosa de rascarse, ocasionando lesiones cutáneas secundarias EQUIMOSIS Alteración de síntesis hepática de factores de coagulación . PRURITO EN COLESTASIS CRONICA

119. Signo de Murphy Colelitiasis coledocolitiasis Figura 3. Signo Murphy

120. ICTERICIA POR OTRAS CAUSAS depósito de sustancias : los carotenos No lo hacen las escleróticas , el velo del paladar , ni la orina. Se tiñen más intensamente las palmas , plantas, mejillas y frente La ingestión de acido pícrico, fenolftaleína deriv de la acridina, fenotiacinas y hormonas C A U S A S falta de transformación de los mismos en vitamina A, alteración metabólica : en la diabetes y el hipotiroidismo En Uremia por aumento de urocromo pigmentación caroténica en áreas seborreicas de la cara.

121. LABORATORIO Y DIAGNÓSTICO TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA QUE PROVOCAN HIPERBILIRRUBINEMIA MIXTA O PREDOMINANTEMENTE CONJUGADA En la hiperbilirrubinemia producida por enfermedad hepática adquirida (p. ej. hepatitis aguda, cálculos en el colédoco) suele haber elevaciones de las concentraciones séricas tanto de bilirrubina conjugada como no conjugada. Aunque la obstrucción del árbol biliar o la lesión colestásica hepatocelular en ocasiones pueden presentarse con una hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada, en general no es posible distinguir las causas de ictericia intrahepáticas de las extrahepáticas basándose en los valores séricos o las proporciones relativas de bilirrubina no conjugada y conjugada. La principal razón para determinar las cantidades de ambos tipos de bilirrubina en suero es hacer una diferenciación inicial de los trastornos parenquimatosos hepáticos y obstructivos (que cursan con hiperbilirrubinemia mixta conjugada y no conjugada) de los trastornos hereditarios y hemolíticos, antes expuestos, que se asocian con hiperbilirrubinemia no conjugada. DEFECTOS FAMILIARES EN LA FUNCIÓN EXCRETORA HEPÁTICA Síndrome de Dubin-Johnson Este trastorno benigno, más o menos raro, se caracteriza por una hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada de baja intensidad (cuadro 284-2). Las concentraciones totales de bilirrubina generalmente se sitúan entre 34 y 85 mol/L (2 y 5 mg/100 ml), aunque en algunas ocasiones son normales o alcanzan valores de hasta 340 a 430 mol/L (20 a 25 mg/100 ml), y pueden fluctuar mucho en cada paciente. El grado de hiperbilirrubinemia puede aumentar por la presencia de enfermedades intercurrentes, anticoncepción oral y embarazo. Dado que la hiperbilirrubinemia se debe predominantemente a un incremento de la bilirrubina conjugada, por lo general hay bilirrubinuria. Aparte del incremento de los valores séricos de bilirrubina, el resto de los parámetros bioquímicos hepáticos son normales. La exploración física suele ser normal, excepto por la presencia de ictericia, aunque ocasionalmente hay hepatoesplenomegalia. Los pacientes con síndrome de Dubin-Johnson ( Dubin-Johnson syndrome , DJS) suelen encontrarse asintomáticos, aunque algunos refieren síntomas generales vagos. Es común que estos últimos pacientes ya hayan sido sometidos a extensos (y con frecuencia innecesarios) estudios diagnósticos por una ictericia no explicada, y presentan gran ansiedad. En las mujeres el trastorno puede ser subclínico hasta que se embarazan o empiezan a tomar anticonceptivos orales, momento en que la hiperbilirrubinemia bioquímica se convierte en ictericia manifiesta. Incluso en estas situaciones son normales el resto de las pruebas de función hepática, incluidas las de fosfatasa alcalina y actividades de transaminasas. Una característica esencial del síndrome de Dubin-Johnson es que en los lisosomas de los hepatocitos centrolobulillares se acumula un pigmento granular intensamente negro. Como consecuencia el hígado también puede verse negro a simple vista. Se cree que este pigmento procede de los metabolitos de la adrenalina que no se excretan normalmente. Puede desaparecer durante los brotes de hepatitis vírica, para volver a acumularse poco a poco después de la recuperación. En el síndrome de Dubin-Johnson está afectada la excreción biliar de una serie de compuestos aniónicos, como varios agentes colecistográficos, así como de la sulfobromoftaleína (Bromsulphalein, BSP), un colorante sintético utilizado antiguamente en una prueba de función hepática. En esta prueba se determinaba la tasa de desaparición de la BSP después de administrar un bolo intravenoso. La BSP se conjuga con glutatión en el hepatocito; en condiciones normales el conjugado resultante se excreta con rapidez en el canalículo. Los pacientes con síndrome de Dubin-Johnson muestran un incremento característico de su concentración plasmática 90 min después de la inyección, a causa del reflujo de la BSP conjugada hacia la circulación desde los hepatocitos. Colorantes como el verde de indocianina (ICG), que son captados por los hepatocitos pero que no sufren ninguna metabolización antes de su excreción biliar, no muestran este fenómeno de reflujo. Los estudios con infusión continua de BSP sugieren que existe una reducción del t máx de excreción biliar. En el síndrome de Dubin-Johnson es normal la eliminación de ácidos biliares, incluida la captación hepatocelular y la excreción biliar. Estos pacientes tienen concentraciones séricas y biliares normales de ácidos biliares, y no presentan prurito. Por analogía con lo observado en diversas cepas de ratas mutantes, se ha descubierto que el defecto selectivo en la excreción biliar de los conjugados de bilirrubina y de algunos otros compuestos orgánicos (pero no de los ácidos biliares) que caracteriza al síndrome de Dubin-Johnson refleja expresiones defectuosas de MRP2, un transportador de membrana canalicular dependiente de ATP. Varias mutaciones diferentes del gen MRP2 producen el fenotipo de Dubin-Johnson, que tiene un patrón de herencia autosómico recesivo. Aunque sin duda el MRP2 es importante en la excreción biliar de bilirrubina conjugada, el hecho de que el pigmento siga excretándose en ausencia del transportador sugiere que otras proteínas transportadoras, todavía desconocidas, intervienen de manera secundaria en este proceso. Los pacientes con síndrome de Dubin-Johnson también tienen una anomalía diagnóstica en la eliminación urinaria de coproporfirina. Existen dos isómeros naturales de coproporfirina, I y III. En condiciones normales, alrededor de 75% de la coproporfirina en orina es el isómero III. Sin embargo, en la orina de los pacientes con síndrome de Dubin-Johnson, aunque el contenido total de coproporfirina es normal, más de 80% es isómero I. Los heterocigotos para el síndrome muestran un patrón intermedio. La base molecular de este fenómeno sigue sin dilucidarse. Síndrome de Rotor Este trastorno autosómico recesivo benigno es clínicamente similar al síndrome de Dubin-Johnson, aunque se observa todavía con menos frecuencia (cuadro 284-2). Una de las principales diferencias fenotípicas es que el hígado de los pacientes con síndrome de Rotor no presenta aumento de la pigmentación y su aspecto es totalmente normal. La única anomalía en las pruebas habituales de laboratorio es un incremento de la bilirrubina sérica total debido a un aumento predominante de la bilirrubina conjugada. Esto se acompaña de bilirrubinuria. Existen otras características que diferencian los síndromes de Rotor y Dubin-Johnson. En el de Rotor, la vesícula biliar suele visualizarse con la colecistografía oral, al contrario de lo que sucede en el síndrome de Dubin-Johnson. El patrón de eliminación urinaria de coproporfirina también es diferente. El del síndrome de Rotor es similar al de muchos trastornos adquiridos de la función hepatobiliar, en los que la coproporfirina I, el principal isómero en la bilis, refluye del hepatocito hacia la circulación y se elimina por la orina. Así, en el síndrome de Rotor, la eliminación urinaria total de coproporfirina está muy incrementada, en contraste con los valores normales que se observan en el síndrome de Dubin-Johnson. Aunque la fracción de coproporfirina I está elevada en la orina, suele ser menor de 70% del total, en comparación con el 80% o más del síndrome de Dubin-Johnson. Ambas enfermedades pueden distinguirse también por sus patrones de excreción de BSP. Aunque el aclaramiento de la BSP del plasma en el síndrome de Rotor está retrasado, no hay reflujo de BSP conjugada hacia la circulación como se observa en el síndrome de Dubin-Johnson. Los análisis cinéticos de los estudios de infusión plasmática de BSP sugieren la presencia de un defecto en el almacenamiento intrahepatocelular de este compuesto. Esto nunca se ha demostrado directamente, y la base molecular del síndrome de Rotor sigue siendo desconocida

122. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA QUE PROVOCAN HIPERBILIRRUBINEMIA MIXTA O PREDOMINANTEMENTE CONJUGADA PERFIL HEPATICO VALORES DE LABORATORIO FOSFATASA ALCALINA 60 – 240 UI/L. BILIRRUBINAS : Transaminasas GOT - ALT : Valor normal entre 0 y 37 U/L GPT - AST : Valor normal entre 0 y 41 U/L Bilirrubina directa: hasta 0,2 mg/dl Bilirrubina indirecta : hasta 0,8 mg/dl BILIRRUBINA TOTAL: hasta 1 mg/dl Albúmina Globulinas 3,5 a 4,8 g/dl 2,6 a 3,1 g/dl PROTEÍNAS TOTALES 6,1 a 7,9 g/dl En la hiperbilirrubinemia producida por enfermedad hepática adquirida (p. ej. hepatitis aguda, cálculos en el colédoco) suele haber elevaciones de las concentraciones séricas tanto de bilirrubina conjugada como no conjugada. Aunque la obstrucción del árbol biliar o la lesión colestásica hepatocelular en ocasiones pueden presentarse con una hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada, en general no es posible distinguir las causas de ictericia intrahepáticas de las extrahepáticas basándose en los valores séricos o las proporciones relativas de bilirrubina no conjugada y conjugada. La principal razón para determinar las cantidades de ambos tipos de bilirrubina en suero es hacer una diferenciación inicial de los trastornos parenquimatosos hepáticos y obstructivos (que cursan con hiperbilirrubinemia mixta conjugada y no conjugada) de los trastornos hereditarios y hemolíticos, antes expuestos, que se asocian con hiperbilirrubinemia no conjugada. DEFECTOS FAMILIARES EN LA FUNCIÓN EXCRETORA HEPÁTICA Síndrome de Dubin-Johnson Este trastorno benigno, más o menos raro, se caracteriza por una hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada de baja intensidad (cuadro 284-2). Las concentraciones totales de bilirrubina generalmente se sitúan entre 34 y 85 mol/L (2 y 5 mg/100 ml), aunque en algunas ocasiones son normales o alcanzan valores de hasta 340 a 430 mol/L (20 a 25 mg/100 ml), y pueden fluctuar mucho en cada paciente. El grado de hiperbilirrubinemia puede aumentar por la presencia de enfermedades intercurrentes, anticoncepción oral y embarazo. Dado que la hiperbilirrubinemia se debe predominantemente a un incremento de la bilirrubina conjugada, por lo general hay bilirrubinuria. Aparte del incremento de los valores séricos de bilirrubina, el resto de los parámetros bioquímicos hepáticos son normales. La exploración física suele ser normal, excepto por la presencia de ictericia, aunque ocasionalmente hay hepatoesplenomegalia. Los pacientes con síndrome de Dubin-Johnson ( Dubin-Johnson syndrome , DJS) suelen encontrarse asintomáticos, aunque algunos refieren síntomas generales vagos. Es común que estos últimos pacientes ya hayan sido sometidos a extensos (y con frecuencia innecesarios) estudios diagnósticos por una ictericia no explicada, y presentan gran ansiedad. En las mujeres el trastorno puede ser subclínico hasta que se embarazan o empiezan a tomar anticonceptivos orales, momento en que la hiperbilirrubinemia bioquímica se convierte en ictericia manifiesta. Incluso en estas situaciones son normales el resto de las pruebas de función hepática, incluidas las de fosfatasa alcalina y actividades de transaminasas. Una característica esencial del síndrome de Dubin-Johnson es que en los lisosomas de los hepatocitos centrolobulillares se acumula un pigmento granular intensamente negro. Como consecuencia el hígado también puede verse negro a simple vista. Se cree que este pigmento procede de los metabolitos de la adrenalina que no se excretan normalmente. Puede desaparecer durante los brotes de hepatitis vírica, para volver a acumularse poco a poco después de la recuperación. En el síndrome de Dubin-Johnson está afectada la excreción biliar de una serie de compuestos aniónicos, como varios agentes colecistográficos, así como de la sulfobromoftaleína (Bromsulphalein, BSP), un colorante sintético utilizado antiguamente en una prueba de función hepática. En esta prueba se determinaba la tasa de desaparición de la BSP después de administrar un bolo intravenoso. La BSP se conjuga con glutatión en el hepatocito; en condiciones normales el conjugado resultante se excreta con rapidez en el canalículo. Los pacientes con síndrome de Dubin-Johnson muestran un incremento característico de su concentración plasmática 90 min después de la inyección, a causa del reflujo de la BSP conjugada hacia la circulación desde los hepatocitos. Colorantes como el verde de indocianina (ICG), que son captados por los hepatocitos pero que no sufren ninguna metabolización antes de su excreción biliar, no muestran este fenómeno de reflujo. Los estudios con infusión continua de BSP sugieren que existe una reducción del t máx de excreción biliar. En el síndrome de Dubin-Johnson es normal la eliminación de ácidos biliares, incluida la captación hepatocelular y la excreción biliar. Estos pacientes tienen concentraciones séricas y biliares normales de ácidos biliares, y no presentan prurito. Por analogía con lo observado en diversas cepas de ratas mutantes, se ha descubierto que el defecto selectivo en la excreción biliar de los conjugados de bilirrubina y de algunos otros compuestos orgánicos (pero no de los ácidos biliares) que caracteriza al síndrome de Dubin-Johnson refleja expresiones defectuosas de MRP2, un transportador de membrana canalicular dependiente de ATP. Varias mutaciones diferentes del gen MRP2 producen el fenotipo de Dubin-Johnson, que tiene un patrón de herencia autosómico recesivo. Aunque sin duda el MRP2 es importante en la excreción biliar de bilirrubina conjugada, el hecho de que el pigmento siga excretándose en ausencia del transportador sugiere que otras proteínas transportadoras, todavía desconocidas, intervienen de manera secundaria en este proceso. Los pacientes con síndrome de Dubin-Johnson también tienen una anomalía diagnóstica en la eliminación urinaria de coproporfirina. Existen dos isómeros naturales de coproporfirina, I y III. En condiciones normales, alrededor de 75% de la coproporfirina en orina es el isómero III. Sin embargo, en la orina de los pacientes con síndrome de Dubin-Johnson, aunque el contenido total de coproporfirina es normal, más de 80% es isómero I. Los heterocigotos para el síndrome muestran un patrón intermedio. La base molecular de este fenómeno sigue sin dilucidarse. Síndrome de Rotor Este trastorno autosómico recesivo benigno es clínicamente similar al síndrome de Dubin-Johnson, aunque se observa todavía con menos frecuencia (cuadro 284-2). Una de las principales diferencias fenotípicas es que el hígado de los pacientes con síndrome de Rotor no presenta aumento de la pigmentación y su aspecto es totalmente normal. La única anomalía en las pruebas habituales de laboratorio es un incremento de la bilirrubina sérica total debido a un aumento predominante de la bilirrubina conjugada. Esto se acompaña de bilirrubinuria. Existen otras características que diferencian los síndromes de Rotor y Dubin-Johnson. En el de Rotor, la vesícula biliar suele visualizarse con la colecistografía oral, al contrario de lo que sucede en el síndrome de Dubin-Johnson. El patrón de eliminación urinaria de coproporfirina también es diferente. El del síndrome de Rotor es similar al de muchos trastornos adquiridos de la función hepatobiliar, en los que la coproporfirina I, el principal isómero en la bilis, refluye del hepatocito hacia la circulación y se elimina por la orina. Así, en el síndrome de Rotor, la eliminación urinaria total de coproporfirina está muy incrementada, en contraste con los valores normales que se observan en el síndrome de Dubin-Johnson. Aunque la fracción de coproporfirina I está elevada en la orina, suele ser menor de 70% del total, en comparación con el 80% o más del síndrome de Dubin-Johnson. Ambas enfermedades pueden distinguirse también por sus patrones de excreción de BSP. Aunque el aclaramiento de la BSP del plasma en el síndrome de Rotor está retrasado, no hay reflujo de BSP conjugada hacia la circulación como se observa en el síndrome de Dubin-Johnson. Los análisis cinéticos de los estudios de infusión plasmática de BSP sugieren la presencia de un defecto en el almacenamiento intrahepatocelular de este compuesto. Esto nunca se ha demostrado directamente, y la base molecular del síndrome de Rotor sigue siendo desconocida

123. No Hemólisis Hct >38 no evidencia de Hemólisis * Síndrome de Gilbert * Farmacos, drogas * Ingesta pobre de lipidos FOSFATASA ALCALINA FOSFATASA ALCALINA Ictérica por colestasis Medidas de AST/ALT ( A ) ( B ) Medida de Fosfatasa Alcalina Bilirrubina conjugada Bilirrubina no conjugada Medidas de bilirrubina ICTERICIA Frotis de sangre (Hct)

124. Sospecha de hemolisis Reticulocitosis 10 - 30% : respuesta medular a la anemia hemolítica moderada Prueba de Coombs + : hemólisis autoinmunes Frotis: anisocitosis esquistocitos esferocitos acantocitos eliptocitos células falciformes o en hoz

125. A) Ictericia por colestasis Determinar Extrahepático Intrahepatico ECOGRAFIA dilatación de los conductos SI NO INTRAHEPATICO EXTRAHEPATICO CONFUSIONES Cirrosis Colangitis esclerosante

126. OTRAS PRUEBAS: TAC ( Tomografìa Computarizada) EECP ( Colangiopancreatografia retrograda endoscópica Es la mas indicada para coledocolitiasis

127. B) Medidas de AST/ ALT Medidas serologicas de virus > 300 U/L <300 U/L Anormal CMV/EBV HA ,B,C,D,E Normal Realizar Biopsia Hepática Cirrosis Hepatitis Alcohólica Tumor o granuloma * S.Dubin-J * S rottor * Ictericia colestasica

128. CIRROSIS Cirrosis alcohólica : SGOT elevación considerable en relación a la SGPT, con una relación habitualmente mayor a 2 pero no es habitual que superen los 300 UI Anemia hemolítica en algunos casos debido a la hipercolesterolemia ( acantositosis) Tiempo de protrombina suele estar elevado debido a la disminución de síntesis de proteínas de coagulación (Vitamina k) Hipoalbuminemia e Hiperglobulinemia Elevación de la concentración de amoniaco ( encefalopatía hepática)