Las incisiones quirúrgicas sobre la superficie cutánea, especialmente las realizadas en la cara y el cuello, requieren de planificación preoperatoria de tal manera que la cicatriz resultante logre resultados estéticos y funcionales óptimos. Se describen los conceptos prácticos para ayudar a lograr resultados óptimos en incisiones quirúrgicas.

1. MINISTERIO
DE SALUD
Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y
Máxilofacial
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
Dr. Edwin José Calderón Flores
Cirujano de Cabeza, Cuello y Maxilofacial
CMP: 23884 RNE:18918
HOSPITAL “LA CALETA”
Miembro de la Sociedad Peruana de Cirugía de Cabeza, Cuello y Maxilofacial

2. INCISION QUIRURGICA EN
CARA Y CUELLO
Dr. Edwin Jose Calderon Flores
Cirujano de Cabeza, Cuello y Maxilofacial
Hospital “La Caleta”-Chimbote-Ancash-Peru.

3. Unidades y subunidades estéticas de la cara
Son zonas cutáneas que morfológica y topográficamente
poseen características similares en cuanto a color,
grosor, textura, movilidad y elasticidad. También
interviene la uniformidad tisular, la vascularización y la
presencia de folículos pilosos y glándulas sebáceas.
Por tanto, a la hora de plantear cualquier tratamiento en la
cara, como una incisión, un injerto, un colgajo o una
dermoabrasión, hemos de tener en cuenta que el respeto
de dichas unidades estéticas nos permitirá obtener unos
resultados estéticos más favorables.

4. Unidades y subunidades estéticas
de la cara y cuello. Vistas de la cara
frontal (A) y perfil (B). Unidades
nasal, labios y oreja (C-E),
respectivamente. 1, Frente.
Subunidades: central (1A); lateral
(1B); ceja (1C). 2, Nasal.
Subunidades: punta (2A); columela
(2B); dorsal (2C); pared lateral
dorsal derecha e izquierda (2D);
base alar lateral derecha e izquierda
(2E); pared lateral alar derecha e
izquierda (2F). 3, Periorbitaria.
Subunidades: parpado superior
(3A), párpado inferior (3B); cantal
lateral (3C); cantal medial (3D). 4,
Mejilla. Subunidades: medial (4A);
cigomático (4B); lateral (4C); bucal
(4D). 5, Labio superior.
Subunidades: surco nasolabial (5A);
lateral (5B); mucosa (5C). 6, Labio
inferior. Subunidades: central (6A);
mucosa (6B). 7, Menton. 8,
Auricular. Subunidades: hélix (8A);
antihelix (8B); fosita triangular (8C);
concha (8D); lóbulo (8E). 9, Cuello.

5. Líneas de tensión de la piel relajada
Borges en 1962 publicó el
concepto de las líneas de tensión
en piel relajada (LTPR), las cuales
siguen los pliegues formados en
tales condiciones.
Las LTPR derivan de la relajación
de la piel especialmente cuando
ésta se aproxima en dirección
perpendicular al eje del músculo
subyacente, bien sea por el tono
en reposo o por la contracción de
la musculatura facial.

6. Líneas de tensión de la piel relajada
Las LTPR, no son visibles, a
diferencia de las líneas de
arrugas.
Al comprimir suavemente la piel
entre los dedos pulgar e índice,
con lo cual se logra relajar la
piel, se pueden observar las
LTRP como surcos y pliegues.

7. Líneas de tensión de la piel relajada
Cuanto más se acerque una
incisión a una LTPR, mejor será
la apariencia estética final de la
cicatriz.
De manera óptima, se debe
realizar la incisión o escisión,
paralela a las LTPRs de la cara,
debido a la mayor cantidad de
piel laxa que se encuentra
perpendicular a las LTPR.

8. Líneas de tensión de la piel relajada
Además de planificar las
incisiones en la dirección
de las LTPR y/o en los
límites de las unidades
estético-faciales; la
adhesión a las técnicas de
cierre sin tensión, la
eversión de los bordes de
la herida y la manipulación
no traumática de los
tejidos, optimiza la
apariencia de la cicatriz.

9. Cuando una herida no puede cerrarse por primera intención,
las opciones reconstructivas incluyen la cicatrización por
segunda intención, colgajos locales o regionales, o injertos de
piel.
Cuando se prevé la eliminación de la mayor parte de una
unidad estético-facial, se debe considerar la escisión de la piel
restante de la unidad antes de la cobertura reconstructiva. Esto
puede ayudar a minimizar las cicatrices haciendo que se
encuentran a lo largo de los límites de las unidades estéticas.
Cuando un defecto abarca más de 1 unidad de estética, cada
unidad puede ser reconstruida como una entidad separada.

10. Irrigación arterial de la cara
Al realizar las incisiones para la elaboración de un colgajo
local, se debe considerar la irrigación arterial cutánea de la
cara, para optimizar la viabilidad del colgajo.

11. Irrigación arterial de la cara
La irrigación arterial de la cara esta dada por 4 pares de
arterias principales:
(1) Arteria supratroclear, que irriga la región central de la
frente, y medial del parpado superior;
(2) Arteria supraorbitaria, que irriga la región medial de la
frente y el parpado superior;
(3) Arteria temporal, que se ramifica en arterias faciales
temporales superficiales y transversales que irrigan las
regiónes temporal, mejilla lateral y periauricular;
(4) Arteria facial, que emite las ramas arteriales labiales
superior e inferior y las arterias angulares, irrigando la
región central e inferior de la cara.

12. Vascularizacion arterial de la cara. 1: Rama parietal de la arteria temporal; 2: Rama frontal de la
arteria temporal superficial; 3: Arteria temporal superficial; 4: Arteria supraorbitaria; 5: Arteria
occipital; 6: Arteria cigomática orbitaria; 7: Arteria transversal de la cara; 8: Rama angular de la
arteria facial; 9: Arteria auricular posterior; 10: Arteria facial; 11: Arteria submentoniana.

13. Incisión quirúrgica apropiada
Al planificar la incisión quirúrgica más
apropiada para el retiro de una lesión,
tenga en cuenta el posible defecto que
pudiera provocar después de la
escisión.
La hoja de bisturí debe mantenerse
perpendicular a la superficie de la piel
porque los cortes orientados
verticalmente cierran más limpiamente
y con mejor eversión.
Cuando las incisiones se hacen en una
superficie pilosa, se debe colocar la
hoja de bisturí paralela a los folículos
pilosos para evitar su sección y daño.

14. Escisión elíptica
Cuando se planifica una
escisión elíptica, el eje
mayor de la escisión debe
seguir las LTPR.

15. Escisión elíptica
Para minimizar la
deformidad en “oreja de
perro”, durante el cierre de
la herida, el ángulo de la
elipse debe ser igual o
inferior a 30°, y las
longitudes de cada lado de
la escisión deben ser
iguales entre sí, y 3 veces
mayor que el ancho.

16. Escisión elíptica
Cuando el ángulo de la elipse es mayor
de 30º, se puede realizar en el ángulo una
plastia en M para minimizar la deformidad
en “oreja de perro”.

17. Evaluar la incisión prevista en relación con las subunidades
faciales e intentar, tanto como sea posible, lograr una
simetría con la hemicara contralateral normal.
La región hemifacial normal contralateral puede servir como
modelo visual útil con fines comparativos.
Para una buena hemostasia cerca de nervios periféricos, se
recomienda una cuidadosa cauterización bipolar o ligadura
de sutura.
Evaluar el tipo de herida (es decir, laceración, pérdida de
tejido) y la profundidad (es decir, subcutánea, musculatura
facial, cartílago, hueso) es fundamental en la planificación
del mejor método de cierre.

18. Determinar la extensión de la pérdida de tejido, la viabilidad
de los bordes de la piel y la angulación de los bordes de la
herida.
Los bordes de tejido desvitalizado deben ser debridados.
Además, realizar un cuidadoso socavamiento de los tejidos
circundantes para minimizar la tensión al cerrar la incisión.
Si es posible, lleve a cabo el cierre primario bajo mínima, o
idealmente, sin ninguna tensión.
El cierre de la herida por planos ayuda a reducir la tensión a
nivel de la piel.

19. En general, se usa suturas absorbibles
3-0 a 5-0 para los planos profundos y
suturas no absorbibles para la piel.
Se debe utilizar suturas absorbibles
con el nudo enterrado para aproximar
las capas más profundas y evitar una
tensión excesiva en la piel.
Se deben usar suturas no absorbibles
en la superficie de la piel con una
ligera eversión de los bordes.

20. Forma de realizar una sutura correcta de manera que produzca eversión de los bordes
de la herida. (A) La aguja se introduce con un ángulo de 90º con la mano en
pronación, con salida en la dermis, realizando un giro de muñeca. (B) La aguja se
introduce en el otro borde de la herida en la dermis, con salida en la piel con un
movimiento de supinación de la muñeca. (C) Anudado de la sutura. (D) Obsérvese tras
la sutura el resultado de ligera eversión de los bordes de la herida y la equidistancia
entre la entrada y salida de la sutura en la piel.

21. (A) Los nudos enterrados se
realizan con suturas absorbibles al
tomar el primer borde al otro lado
de la herida de abajo hacia arriba.
(B) La sutura incluye tejido de la
base de la herida para cerrar el
espacio profundo. La aguja se
coloca entonces en el soporte de
la aguja al revés y hacia atrás, y un
borde inverso, que va de arriba a
abajo en el lado opuesto.
(C) El extremo libre de la sutura y
el extremo de la aguja deben salir
de la herida por el mismo lado de
la sutura a través de la parte
superior de la herida.
(D) Esta técnica permite que el
nudo final quede enterrado en la
base de la herida.
Uso de suturas interrumpidas, con nudos enterrados
profundamente después de la escisión elíptica

22. Puede ser necesario un
socavamiento diferencial de los
bordes de la herida, en el plano
subcutáneo, para evitar la
distorsión de las estructuras
cercanas.
Se puede lograr esto mediante la
creación de un plano subcutáneo
en un lado de la herida.
Se realiza esta técnica para
avanzar sólo el lado socavado de
la herida de manera que el lado no
socavado no será muy movilizado,
evitando de ese modo la
distorsión de las estructuras
cercanas.

23. La contracción cicatrizal es también
responsable de las cicatrices inesteticas
en “trampilla” (trap-door deformity).
Cuando los colgajos semicirculares o en
forma de herradura se contraen se
produce un bloqueo del drenaje linfático
y/o venoso y el edema del colgajo lo hace
claramente visible destacándolo de la piel
circundante. Es característica de las
heridas en la mejilla.
El tratamiento consiste en la incisión a lo
largo de la curvatura del colgajo en
aquella zona más elevada o irregular,
seguida de la elevación del colgajo y
eliminación del tejido en exceso. Además,
los bordes deben ser ampliamente
despegados para minimizar la
recurrencia. El colgajo se recoloca de
nuevo y se sutura.

24. Cicatrización por segunda intención
La cicatrización por segunda intención
es una opción de tratamiento para las
heridas superficiales.
Este proceso se produce cuando la
herida se deja abierta, y cicatriza desde
las capas mas profundas y desde sus
bordes a expensas de un tejido de
granulación que contiene
miofibroblastos que permite que cierre
por contracción y epitelize por su propia
cuenta.
La cicatrización por segunda intención
es inapropiada para defectos complejos
con ausencia de múltiples capas y se
necesita un soporte estructural.

25. Los resultados cosméticos de una
cicatrización por segunda intención
dependen de la región facial en cuestión.
Las superficies cóncavas faciales (por
ejemplo, canto medial, sienes, pliegue
nasofacial, surco nasomalar, pabellón
auricular) cicatrizan con buenos resultados.
Cicatrización por segunda intención

26. Las superficies faciales convexas (por ejemplo,
nariz, mejillas, mentón, labios y el hélix)
producen con frecuencia cicatrices deprimidas
e hipertróficas.
En estas regiones, se producen con frecuencia
cicatrices deprimidas e hipertróficas.
Cicatrización por segunda intención

27. (1) un periodo mas largo de
cicatrización;
(2) es frecuente una mayor
hipopigmentación de las
cicatrices reepitelizadas; y
(3) mayor contracción del
tejido blando circundante, lo
que provoca deformidad de
las estructuras vecinas.
Las desventajas de la cicatrización por segunda
intención incluyen:

28. Los principios en la realización de cualquier
procedimiento quirúrgico en la cara, enunciados por
Halsted hace un siglo, continúan hoy en día vigentes y
son:
Manipulación cuidadosa de los tejidos
Realizar una hemostasia minuciosa
Desbridar tejidos desvitalizados y eliminar cuerpos extraños
Estricta asepsia para minimizar la posibilidad de infección
Obliteración de los espacios muertos
Aproximación de los bordes de la herida mediante una sutura
sin tensión.
Mantener un ambiente óptimo para la curación,
Mantener el soporte estructural vital,
Prevenir la cicatrización hipertrófica.

29. Ambiente óptimo para la cicatrización de heridas
Desbride el tejido necrótico para
disminuir el riesgo de infección.
El recubrimiento de la herida con
un producto para la curación
húmeda, favorece la
epitelización, permite que el
proceso curativo permanezca
inalterado y asegure una
curación más rápida y evita la
formación de costras
optimizando la migración celular
y reduciendo la probabilidad de
retracción cicatricial.

30. La irrigación es la técnica
más eficaz para la limpieza
de la herida.
Irrigar copiosamente la
herida para limpiarla y
eliminar cuerpos extraños.
La irrigación se puede
realizar con solución salina
normal o limpiador comercial
de heridas.
Ambiente óptimo para la cicatrización de heridas

31. Desviar cualquier secreción
salival fuera de la herida para
minimizar la contaminación
bacteriana.
Mantener un ambiente húmedo
en la herida con pomadas o
hidrogeles para fomentar la
epitelización.
Proteja la herida del trauma.
Ambiente óptimo para la cicatrización de heridas

32. Obtener hemostasia y colocar
drenajes para evitar el exceso de
acumulación de líquido (Ej.
hematoma, seroma) y para evitar la
infección.
Absorber el exceso de exudado de
la herida para evitar la maceración
de la piel circundante.
Ambiente óptimo para la cicatrización de heridas

33. En las heridas con potencial de
infección, se indica antibióticos
orales y tópicos apropiados por 7-
10 días.
Las abrasiones y heridas pueden
ser cubiertas con láminas de
hidrogel para heridas exudativas o
apósitos claros transparentes para
las heridas no exudativas.
Para evitar el daño celular, no se
aplican de manera repetitiva
limpiadores de la piel (por
ejemplo, peróxido de hidrógeno,
yodopovidona o clorhexidina) en
la herida.
Ambiente óptimo para la cicatrización de heridas

34. SEGUIMIENTO
Retirar las suturas del rostro
después de 5-7 días y colocar
Steri-Strip durante 1 semana
para disminuir la tensión de la
incisión.
Ante el posible desarrollo en una
cicatriz hipertrófica, se puede
usar de infiltraciones de acetato
de triamcinolona, cinta de
flurandrenolida, o laminas de gel
de silicona.
Una piel solevantada,
eritematosa, no dolorosa, que
está presente después de varias
semanas es una señal de
formación de cicatrices
excesivas.

35. REVISION DE LA CICATRIZ
No se debe realizar revisión
de cicatrices por lo menos
en 6 meses, para permitir la
maduración normal de la
cicatriz.
Cuando los segmentos de
la cicatriz no siguen RSTL,
se pueden optar por revisar
las cicatrices después de 6
meses con múltiples Z-
plastias, cierre geométrico
o W-plastia.

36. REVISION DE LA CICATRIZ
Esta indicada una revisión precoz de
las cicatrices cuando la función facial
se verá comprometida o distorsionada
por la contracción (Ej. cierre de los
ojos, movimientos de la boca).
Informar a los pacientes que se
necesitan al menos 6 meses para la
maduración de la cicatriz.
Un maquillaje adyuvante de camuflaje
puede ser una medida conservadora
útil para reducir la cicatriz.

37. Webgrafia
http://emedicine.medscape.com/article/884692-overview
http://pocketdentistry.com/22-secondary-revision-of-soft-tissue-injury/
http://emedicine.medscape.com/article/194018-overview
http://emedicine.medscape.com/article/1298129-overview
http://emedicine.medscape.com/article/1298129-overview
http://www.clinicaarquero.com/propedeutica-quirurgica/anatomia-
quirurgica-de-la-cara/

38. Hospital “La Caleta”-Chimbote-Ancash-Perú