Insomnio

1. Insomnio:
Revisión y manejo
LUIS FERNANDO COLLAZOS
RESIDENTE TERCER AÑO PSIQUIATRÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE

2. Estructura normal del sueño humano
Eric J. Nestler, Steven E. Hyman, David M. Holtzman, Robert C. Malenka. Neurofarmacología molecular. Fundamentos de neurociencia clínica, 3e. Capítulo 13: Sueño y vigilia
4-7 Hz. 30 seg
Ráfagas de ondas
Electro (-) ↑ amplitud y ↓frecuencia
Seguidas de ondas electro(+)
7-14 Hz
Fases NREM 3 y 4: sueño de ondas lentas
0,1 - 4 Hz

3. Estructura normal de sueño humano
4-5 ciclos:
NREM (GABA) - REM (colinergica).
Función adaptativa despertares:
•Cambios de postura
•Defensa posibles amenazas
Sueños:
Durante todas las fases de sueño
*más intensos, variados y vividos durante
la última parte de la noche del REM
Eric J. Nestler, Steven E. Hyman, David M. Holtzman, Robert C. Malenka. Neurofarmacología molecular. Fundamentos de neurociencia clínica, 3e. Capítulo 13: Sueño y vigilia
90 min de sueño NREM ↑
actividad eléctrica cerebral
 Primer ciclo de sueño REM

5. Cambios fisiológicos durante el sueño
Ondas lentas
• ↓ Tasa metabólica y T° cerebral y corporal
NREM
• ↑ Descarga en hipotálamo ant,
polarización neuronas talamocorticales y
N. reticular tálamo
• ↓ Actividad MM, TA, FCy FR, niveles
hormonas tiroideas y cortisol
• ↑ [] GH, testosterona, prolactina, insulina
y glucosa
REM
• Similar a vigilia (actividad eléctrica, metab y
FSC)
• Atonía MM generalizada (excepto MM
extraoculares y diafragma).
• Tumescencia del clítoris o el pene
• ↓ FC y FR.
• ↑ Estructuras límbicas (amígdala), regiones
del hipotálamo y tronco del encéfalo
• Umbral para despertarse desde sueño REM >
q sueño NREM.
Eric J. Nestler, Steven E. Hyman, David M. Holtzman, Robert C. Malenka. Neurofarmacología molecular. Fundamentos de neurociencia clínica, 3e. Capítulo 13: Sueño y vigilia

6. Funciones del sueño. Teorias
Recuperación de funciones corporales
(poca diferencia con vigilia).
Influido: Tº, oscuridad, ingesta de
alimentos, ejercicio y Fx inmunológicos.
REM necesario para el neurodesarrollo
precoz.
Ciclos NREM-REM: relación con el
tamaño cerebral.
• Memoria emocional (amígdala).
• Aprendizaje motor
(consolidación post-
entrenamiento).
• Sueño de ondas lentas:
Reproduce, estabiliza y potencia
memoria declarativa
(hipocampo).
Memoria - REM:
Potenciar aprendizaje
y desechar restos de
memoria irrelevantes.
Eric J. Nestler, Steven E. Hyman, David M. Holtzman, Robert C. Malenka. Neurofarmacología molecular. Fundamentos de neurociencia clínica, 3e. Capítulo 13: Sueño y vigilia
Universal
(mamíferos, aves y reptiles).

7. Sist Activador Reticular Ascendente
4 vías monoaminérgicas (vigilia)
- NA: LC y otros núcleos del tronco
- 5HT: N. rafé
- DA: VTA
- His: TMN
Tegmento pontino: REM-on (ACh) y REM-off
(NA y 5HT)
VLPO (GABA y galanina)
Hipotálamo lateral: Orexina
Eric J. Nestler, Steven E. Hyman, David M. Holtzman, Robert C. Malenka. Neurofarmacología molecular. Fundamentos de neurociencia clínica, 3e. Capítulo 13: Sueño y vigilia
Núcleo tuberomamilar (TMN). Melatonina (MCH). Prosencéfalo basal (BF)
Área preóptica ventrolateral (VLPO)

8. Sueño NREM
Estructuras difusas
Desencadenado por: Neuronas del VLPO - sueño  Inh neuronas His del TMN - vigilia.
Sin actividad tónica (SARA y TMN)→ Desaparecen oscilaciones ↑ frecuencia en corteza (ondas delta y
husos - neuronas talámicas).
Estructuras implicadas en termorregulación: POAH
- Sensibles calor: ↑ frecuencia en transición entre vigilia y sueño NREM.
- Sensibles frio: ↓frecuencia al inicio del sueño.
Antagonistas del receptor H1
Difenhidramina
Área preóptica del hipotálamo (POAH)
Daño  Alt sueño NREM y termorregulación
Calentamiento pasivo Mejora continuidad sueño

9. Sueño REM
PT: Principal oscilador y responsable de mx físicas
• REM-on - Ach (PPT y LDT): ↑ descarga vigilia y REM /
↓ en NREM.
• NREM: VLPO inhiben hipotálamo lateral y post (orexina) →
↓ actividad de REM-off.
Impulsos amígdala y otras estructuras límbicas: influyen en
actividad REM.
• Estrés y depresión: ↑ actividad REM fásica
Tegmento pontino (PT). Tegmento pedúnculopontino (PPT). Tegmento laterodorsal (LDT)
• Antidepresivos (↑ 5HT y NA)
•  ↓ REM (tricíclicos)
• Agonistas colinérgicos (pilocarpina) / inh ACHasa
•  Activan REM
• Antagonista colinérgicos muscarínicos (atropina)
• Suprimen REM

10. Control circadiano del sueño
Alimentarse, evitar depredadores y afrontar
fluctuaciones del entorno.
Corresponden con sucesos ½ ambiente:
Zeitgebers (sincronizadores)
- Luz, Tº, disponibilidad alimento y Fx sociales
SCN: Marcapaso ritmos neuroendocrino, ciclo de Tº y
periodos de sueño REM
Núcleo supraquiasmático (SCN)

11. • 10% de adultos mayores.
• Impedimentos diurnos, > riesgo Tx somáticos y mentales.
• Modelos fisiopatológicos hiperactivación persistente en niveles cognitivo,
emocional y fisiológico.
• “Inestabilidad" sueño REM  experiencia de sueño interrumpido y no
reparador y a explicación de discrepancia.
Riemann D et al. REM Sleep Instability… Pharmacopsychiatry 2012; 45: 167–176

12. INSOMNIO
Problema de salud
pública:
• 1/3 población gral
Sx insomnio. 10% 
Tx sueño.
• ↑ carga de enf:
impacto dominios de
vida cotidiana.
• Persistir por varios
años
Costo 10 veces >
que aquellos que
duermen bien
• Consulta cuidado 1rio
• ↓ productividad por
absentismo laboral
Asoc Tx somáticos
y mentales
↑
mortalidad:
Enf Cv y
depresión
Cognitive and behavioral therapies in the treatment of insomnia: A meta-analysis, Annemieke van Straten a, Tanja van der Zweerde a, Department of Clinical Psychology
Dificultad para conciliar y mantener el
sueño con distres significativo y
alteraciones en funcionamiento diurno.

13. INSOMNIO
ICSD-3: consolidar
todos Dx insomnio
("primario" y
"comórbido") un
solo Tx de insomnio
crónico.
No mx fisiopatológico
que pueda explicar
evolución.
Criterios:
• Informe de problemas de iniciación
del sueño o de mantenimiento.
• Adecuada oportunidad y
circunstancias para dormir
• Consecuencias diurnas.
Duración:
• 3 meses. Al menos tres veces por
semana.
Michael J. Sateia , MD. International Classification of Sleep Disorders-Third Edition. Highlights and Modifications. Contemporary Reviews in Sleep Medicine [146#5 CHEST NOVEMBER 2014]

14. Diagnostico
"Insomnio no
orgánico" (F51.0)
“Tx de iniciar y
mantener el sueño
(insomnios)" (G47.0)
Tx sueño no Tx
somático reconocible
específico en su
núcleo.
No diferencia entre
1ria y 2ria.

15. Diagnostico

17. Michael J. Sateia , MD. International Classification of Sleep Disorders-Third Edition. Highlights and Modifications. Contemporary Reviews in Sleep Medicine [146#5 CHEST NOVEMBER 2014]
SAHOS
Sg/sx, asoc a enf medica o psiquiátrica
≥5 eventos resp obstructivos (apnea +
obstrucción, hipopnea, excitaciones resp asoc
esfuerzo) ≥ 15/h

18. Michael J. Sateia , MD. International Classification of Sleep Disorders-Third Edition. Highlights and Modifications. Contemporary Reviews in Sleep Medicine [146#5 CHEST NOVEMBER 2014]
• Anomalías intrínsecas SNC en
control del sueño-vigilia.
• Episodios diarios de una necesidad
irreprimible de dormir o lapsos
diurnos durante el sueño.
- Asoc def de hipocretina <110 pg/mL
(1) Patrón crónico o recurrente de interrupción del
ritmo  alt sist sincronización circadiano endógeno
o desalineación entre ritmo endógeno y horario de
sueño-vigilia deseado o requerido.
(2) Tx sueño (insomnio o somnolencia excesiva),
(3) angustia o impedimento asociado.
* 3 meses. Excepto jet lag.
NO REM
(1) episodios recurrentes de despertar incompleto
(2) rpta ausente o inapropiada
(3) informe de cognición o sueño limitado o nulo
(4) amnesia parcial o completa del episodio.
REM
(1) episodios de comportamiento o vocalización,
en PSG en el REM basados a informes de sueños.
(2) evidencia de sueño REM sin atonia en PSG.

19. Michael J. Sateia , MD. International Classification of Sleep Disorders-Third Edition. Highlights and Modifications. Contemporary Reviews in Sleep Medicine [146#5 CHEST NOVEMBER 2014]
Sd piernas inquietas
Impulso de mover las piernas, acompañado de
sensación incómoda que:
(1) ocurre ppal/ con reposo/inactividad
(2) se alivia parcial o total/ por mov
(3) Ppal/ en tarde o noche.

22. EDUCACIÓN EN HIGIENE DEL SUEÑO
Intervención fundamental: Edu por sí sola insuficiente. NO demostrado eficacia.

23. EDUCACIÓN EN HIGIENE DEL SUEÑO

24. Farmacología de los trastornos
del sueño-vigilia

25. Benzodiazepinas
• Inicio del sueño y su continuidad
• Útiles ansiolíticos
• Amnesia anterógrada
Vida Media:
- Larga: Interfieren cap alerta diurna
- Corta: insomnio de rebote en 2da ½ noche
(Sd abstinencia leve)
Suprimen cantidad total de sueño REM y alteran
el tiempo que se pasa en las fase
Zs: Zaleplón, zolpidem y eszopiclona
Teórica: agonistas parciales GABAA (sedación
sin tolerancia)
Fármacos selectivos a subunidad alfa
Fármaco Vida media Ventajas Desventajas
Estazolam Intermedia Cierta sedación diurna y
↓ del rendimiento
Flurazepam Larga Insomnio de rebote
retrasado
Sedación diurna; ↑
riesgo caídas y errores
de conducción
Temazepam Intermedia Cierta sedación diurna y
↓rendimiento
Triazolam Corta Sin sedación diurna Insomnio de rebote
Zolpidem Corta Sin sedación diurna Insomnio de rebote

26. Sedantes-hipnóticos no benzodiazepínicos
Agonistas
inversos
H1
Difenhidramina, dimenhidrinato, clorferinamina, hidroxizina y prometazina
> efectos adversos diurnos: Neuronas histaminérgicas del TMN están inactivas durante el sueño.
Afectan memoria y rendimiento psicomotor ("estar en una niebla")
Antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos: Efectos H1.
Teoría Agonistas H3 (autorreceptores inhibidores en TMN):
Debería ↓ actividad de neuronas promueven sueño.

27. Sedantes-hipnóticos no benzodiazepínicos
Trazodona y mirtazapina:
• Antidepresivos y sedantes
(agonista 5HT)
• Mejora continuidad y
calidad del sueño
Melatonina:
• Activa MT1 y MT2 (Gi/o)
• Ayuda a ajustar reloj
circadiano.
• Útil: Jet lag o
trabajadores por turnos
• Pico 10 veces > a niveles
fisiológicos: Asoc Tx
endocrinos (amenorrea e
hipogonadismos)
Antagonistas receptor de
orexina
• Duales OX1 y OX2
(Suvorexant) y selectivos
de OX2.
• Suprimen mx del
despertar natural.

28. Fármacos que aumentan el estado de alerta
Cafeína, teofilina y
teobromina
• Antagonismo receptores
de adenosina (A1 y A2A)
• Clínica: Náuseas, cefalea y
temblor
D-anfetamina,
metanfetamina,
metilfenidato,
mazindol y pemolina
• ↑ [] sinápticos de DA, 5HT
y NA (inh recaptación y
promueven lib)
• Insomnio nocturno,
tolerancia, dependencia y
adicción.

29. Fármacos que aumentan el estado de alerta
Modafinilo
• No se conoce mecanismo: inh transportador DA.
• ↑ nivel de alerta y vigilancia: < eficacia que
anfetaminas.
• (-) efectos CV y adicción
Antidepresivos
• Fluoxetina y bupropion (estructura similar a
anfetamina)

30. Recomendaciones TTO fármaco del insomnio
crónico en adultos.
No clases de medi sino med individuales,
aprobado y no por la FDA.
Metaanálisis.
(1) Eficacia med.
(2) Eficacia para quejas específicas del sueño.
(3) Efectos adversos.
(4) Evidencia sobre eficacia y RA.

32. Recomendación
Sobre uso
Suvorexant  de mantenimiento.
Eszopiclona  de inicio y de mantenimiento.
Zaleplon de inicio.
Zolpidem de inicio y mantenimiento.
Triazolam  de inicio.
Temazepam inicio del sueño y de
mantenimiento.
Ramelteon  inicio del sueño.
Doxepina de mantenimiento.
Sobre NO uso
No trazodona.
No tiagabina.
No difenhidramina.
No melatonina.
No triptófano.
No valeriana.

36. Revisión sistemática de metanálisis relevantes
hasta enero 1966 hasta junio 2016.
Insomnio crónico en adultos mayores.
GRADE.
Comorbilidades.
GRADE: sistema riguroso, detallado y
transparente para evaluar fortalezas
relativas de evidencia para una
intervención dada

39. CBT-I Impacto (+): insomnio como en Sx comórbidos.
+ Farmacoterapia: Las 2 opciones por separado son comparable/ eficaces a corto plazo.
CBT-I: Superior a largo plazo.
Mindfulness Efectos de moderado a buenos
Prometedor pero requiere de estudios con mayor calidad.

40. Intervenciones cognitivas
• Reestructuración cognitiva
• Detención del pensamiento
• Tiempo fuera para las preocupaciones
• Terapia cognitiva
• Terapia racional emotiva
• Empleo de la imaginación
• Relajación ocular
• Intención paradójica
• Desensibilización sistemática
Estrategias Cognitivo-Conductuales
Relajación
• Relajación progresiva
• Relajación pasiva
• Entrenamiento autógeno
• Meditación
• Hipnosis
• Biofeedback

41. GRACIAS