3. Insuficiencia aórtica aguda
Aspectos a considerar:
1.
Etiología
Endocarditis infecciosa
a)
Aneurisma disecante de la aorta
b)
2.
RA significativa acompañada de IC severa resistente al Tx médico
Sin compromiso hemodinámico, Tx estará condicionado a otros
factores
Pronóstico tiene relación con la gravedad y la agudeza de la
disección
La gravedad de la regurgitación
Leve, moderada o grave.
4. Manejo médico
En caso de RA aguda severa, la Cx precoz está
indicada, a pesar de manejo médico intensivo.
Mientras es preparado para cirugía:
El Tx con un agente inotrópico positivo (Dobutamina o
Dopamina) y/o un vasodilatador (Nitroprusiato) puede ser
requerido.
Dobutamina
Dopamina
Nitroprusiato
• Infusión IV
• 2-20 µg/kg/min (β+)
• Infusión IV
• 3-5 µg/kg/min → inotrópico (β+)
• Inicio 0.3 µg/kg/min
• Incrementar a 5 µg/kg/min
5. Contraindicaciones
Los β-bloqueadores y el balón
intraaórtico de contrapulsación
están contraindicados
↓ FC o ↑ resistencias vasculares
periférica durante la diástole.
Pacientes hemodinámicamente
estables con RA por endocarditis
Posponer Cx para iniciar
antibioticoterapia intensiva (5-7
días).
Iniciar Tx Qx en caso de
inestabilidad hemodinámica o
evidencia ecocardiográfica de
cierre mitral diastólico.
6. Manejo Quirúrgico
Indicaciones
Clase I
• Pacientes con
insuficiencia
aórtica aguda
grave con
insuficiencia
cardíaca.
Clase III
• Insuficiencia
aórtica aguda
leve a moderada
sin IC y sin otra
indicación de Cx
por su
enfermedad de
base
7. Situaciones especiales
Clase I
RA aguda por endocarditis
infecciosa, sin insuficiencia
cardíaca:
o
o
Persistencia de sépsis a pesar
de antibióticoterapia adecuada.
Dx de absceso del anillo
valvular
Bloqueos AV, derrame pericárdico.
o
Origen micótico
RA secundaria a aneurisma
disecante de la aorta
proximal.
8. Situaciones especiales
Clase II
RA aguda por endocarditis infecciosa sin insuficiencia
cardíaca
Con embolias mayores a repetición.
Vegetación >10 mm visualizada por ecocardiografía, si se
demuestra aumento progresivo del tamaño a pesar de
tratamiento adecuado.
10. Insuficiencias Aórtica Crónica
No hay manejo médico específico para evitar la
progresión de la IA crónica
Pacientes asintomáticos con RA leve o moderada
con tamaño cardiaco normal o ligeramente
aumentado no requieren tratamiento
Seguimiento clínico y ecocardiográfico c/ 12 – 24 meses
Pacientes asintomáticos con RA grave y función
normal del VI monitorizarse cada 6 meses
11. Ejercicio aeróbico
• Pacientes con RA
leve a moderada o
graves con una FE
normal y solo
dilatación ventricular
leve
Evitar ejercicio o
grandes esfuerzos
• Pacientes con
limitación de la
reserva cardiaca y/o
deterioro de la
función VI
12. Manejo Médico
HTAS diastólica, si se presenta, debe ser tratada →
aumenta flujo regugitante
Nifedipino o IECA´s
Evidencia de reducción y/o retraso de la necesidad de cirugía en
pacientes asintomáticos con buena función VI
β-bloqueadores con precaución
Aún no existen indicios que permitan apoyar su uso
sistemático
FA y bradiarritmias deben ser prevenidas, de ser posible
No todos los pacientes requieren profilaxis contra
endocarditis infecciosa
13. Pacientes sintomáticos
RVA es el tratamiento de elección
Pacientes que rechazan la Cx o son considerados
inoperables (comorbilidades)
Regimen agresivo contra la falla cardiaca
IECA´s ( y quiza otro vasodilatador)
Digoxina
Diuréticos
Restricción de la ingesta de sal
β-bloqueadores podrian resultar beneficiosos
Terapia con vasodilatador puede ayudar a estabilizar a
pacientes candidatos para Cx que presentan disfunción
severa del VI.
14. Manejo Quirúrgico
Los objetivos básicos de la cirugía valvular en esta
patología son:
1.
2.
3.
Reducir la sintomatología, mejorando la calidad de
vida.
Prolongar la vida.
Prevenir la disfunción ventricular
Elección del momento óptimo para el tratamiento
quirúrgico.
15. Manejo Quirúrgico
La operación correctiva debe retrasarse en
pacientes con RA crónica severa quienes:
Asintomáticos
Buena tolerancia al ejercicio
FE >50%
Sin dilatación VI grave ( Diametro diastólico final <75 mm;
diametro sistólico final <55 mm.
Sin dilatación progresiva del VI en ecocardiogramas
seriados
Excelente pronóstico a corto y mediano plazo
16. Manejo Quirúrgico
En ausencia de conraindicaciones y comorbilidades
serias, la cirugía está indicada en:
Pacientes sintomáticos
Pacientes asintomáticos
FE ≤50%
Dilatación severa del VI (DD >70 mm o SD >50 mm)
Evidencia de ensanchamiento del VI en ecocardiogramas
seriados
17.
Síntomas severos (NYHA
Clase III y IV) y disfunción VI
con FE <50% son factores
de riesgo para una baja
sobrevivencia post
operatoria.
Tx Qx debe realizarse en
pacientes NYHA clase II en
quienes no se ha
desarrollado disfunción VI
severa.
18.
19. Selección del tipo de procedimiento
Prótesis
Mecánica
Prótesis
biológica
• Mejores condiciones en términos de durabilidad
• Necesidad de anticoagulación crónica.
• Limitación por su durabilidad
• Alternativa promisoria en aquellos con contraindicación de anticoagulación y
portadores de endocarditis
Autoinjerto y • Recientes
homoinjerto • Difícil adquisición
Reparación
plástica
• Utilidad limitada y resultados que aún distan de ser óptimos.
21. Prótesis biológica
Clase I
• Enfermedad o diátesis
hemorragíparas
• Negación al uso de
anticoagulación crónica o
imposibilidad para realizar los
controles
• Pacientes >65 años
• Pacientes con alguna
enfermedad asociada
(supervivencia sea inferior a 10
años)
Clase II
• Mujeres que deseen
embarazarse y se nieguen al
empleo de anticoagulación
(relativa)
22. Homoinjertos
Clase I
• Endocarditis infecciosa en actividad
(compromiso y destrucción perivalvular y de la
raíz aórtica)
• <65 años con contraindicaciones de tratamiento
anticoagulante.
• Mujeres con posibilidad de embarazo que no
puedan diferir la cirugía.