1. Archivos de Cardiología de México
Volumen Suplemento Enero-Marzo
Volume 72 Supplement 1 January-March 2002
Artículo:
La insuficiencia cardiaca en la valvulopatía
aórtica: pronóstico y tratamiento
Derechos reservados, Copyright © 2002:
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
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2. S212
La insuficiencia cardiaca en la valvulopatía aórtica:
pronóstico y tratamiento
Felipe Santibáñez Escobar*
Resumen Summary
El propósito del presente trabajo consiste en de- CARDIAC FAILURE IN AORTIC VALVULOPATHY.
mostrar la elevada incidencia de mortalidad en PROGNOSIS AND TREATMENT
los enfermos que cursan con valvulopatía aórtica
del tipo de la estenosis, en fases avanzadas del The purpose of this paper is to review the mortality
padecimiento, que se manifiestan clínicamente rate in patients with aortic stenosis, and the spe-
por datos de disfunción ventricular con Insuficien- cial subgroup of this pathology associated with left
cia Cardiaca. Esta disfunción ventricular se mani- ventricular dysfunction and clinical data of heart
fiesta por la presencia de gradientes transvalvu- failure. The left ventricular dysfunction is recogni-
lares aórticos bajos, y deberá diferenciarse entre zed by low aortic gradients, and differentiation must
disfunción ventricular reversible, cuyo tratamien- be made between reversible ventricular dysfunc-
to será el reemplazo valvular aórtico, y la disfun- tion, in which case the optimal treatment is sur-
ción ventricular irreversible, en los cuales el trata- gery, and irreversible ventricular disfunction, since
miento quirúrgico no aportará beneficio. in these cases surgical treatment will have exces-
sively high mortality rates and no benefit.
Palabras clave: Estenosis aórtica. Disfunción del ventrículo izquierdo. Gradiente transvalvular.
Key words: Aortic stenosis. Dysfunction of the left ventricle. Transvalvular.
Introducción renciación en cuanto a los grados de disfunción ven-
esulta innegable que la valvulopatía aórti- tricular. Es importante reconocer entre la presencia
ca tiene un impacto severo en la función de gradientes bajos producto de la poca severidad
ventricular izquierda. De la misma forma de la EAo, y con función ventricular izquierda con-
se ha concluido que el tratamiento de elección de servada, de aquellos enfermos que tienen una este-
la estenosis aórtica lo constituye el reemplazo val- nosis severa, que cursa con GTVAo bajo debido a
vular aórtico.1 Esto resulta particularmente cierto disfunción ventricular, ya que ésta en muchos ca-
en aquellas estenosis aórticas (EAo) calcificadas, sos puede ser ya irreversible,3 aun en presencia de
producto de la cardiopatía reumática inactiva de lar- cambio valvular aórtico. Es así que deben confor-
ga evolución, lo que constituye la mayor parte de marse dos subgrupos de pacientes con EAo y
los casos a los que diariamente debemos enfrentar- GTVAo bajo. En el primero de ellos la EAo produ-
nos. Es importante distinguir el grupo de enfermos ce hipertrofia ventricular izquierda severa, aumen-
que cursan con EAo severa que se acompaña de tando el stress parietal paulatinamente como me-
disfunción ventricular, ya que éste es un grupo par- canismo de compensación a fin de mantener un
ticular de enfermos. Se ha descrito que la mortali- gasto cardiaco y fracción de eyección del ventrícu-
dad quirúrgica de la EAo de grado severo que se lo izquierdo (FEVI) normal. Cuando la EAo se agra-
acompaña de disfunción ventricular y gradiente va, la postcarga llega a ser excesiva, y el stress pa-
transvalvular aórtico (GTVAo) bajo llega a ser de rietal es insuficiente para compensar, lo que lleva a
hasta 33%, como el grupo de enfermos descrito por una disminución en la FEVI y un GTVAo bajo. Esto
Brogan y colaboradores.2 Desgraciadamente en este es producto de una disfunción sistólica reversible,
grupo tan reducido de 18 enfermos no existe dife- una vez retirada la válvula estenótica (liberada la
* Departamento de Cirugía Cardiaca.
Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” (INCICH, Juan Badiano No. 1, Col. Sección XVI, Tlalpan, 14080 México, D. F.). Tel.
55 73 52 55 ext. 1352.
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barrera de la postcarga excesiva) el ventrículo iz- prótesis sin soporte en el caso de las prótesis bioló-
quierdo paulatinamente se recupera.4 El problema gicas, al disminuir los gradientes residuales posto-
básico de estos enfermos es entonces una disocia- peratorios facilitan la recuperación del VI. Final-
ción del mecanismo de compensación y la severi- mente la mejor selección de casos quirúrgicos, eli-
dad de la EAo (afterload mismatch).4,5 El segundo minando los casos que ya no recibirán beneficio
grupo queda conformado por los enfermos que tie- del cambio valvular ha sido un factor decisivo en la
nen EAo, y pueden o no cursar con hipertrofia ven- mejoría de la sobrevida de estos enfermos. Sin em-
tricular izquierda, pero en los cuales el mecanismo bargo, debe quedar claro que los enfermos porta-
de compensación de aumento en el stress parietal dores de EAo y que cursan con datos de IC son
del ventrículo izquierdo (VI) no existe, y que por malos candidatos quirúrgicos, con mortalidades ma-
ello cursan con GTVAo bajos. En estos casos el yores que aquellos que no tienen IC. Existen re-
GTVAo bajo es producto de disfunción sistólica portes, como el de Connoly, con una mortalidad a
irreversible, producida por daño miocárdico, tam- 30 días de 9%,6 la cual se considera aceptable, sin
bién irreversible, que no mejorará con tratamiento embargo en esta serie no se identifican los enfer-
quirúrgico. El pronóstico de este grupo de enfer- mos con GTVAo disminuidos. Se identifican dos
mos es igual sean o no llevados a cambio valvular variables preoperatorias significativas, por análisis
aórtico.4,5 Las causas del daño irreversible se pue- univariado, que inciden sobre la mortalidad, la pre-
den agrupar básicamente en tres grupos, el primero sencia de gradiente medio preoperatorio disminui-
de ellos son aquellos enfermos que ya se encuen- do e historia de infarto del miocardio previo.6 Me-
tran en un estadio final de la miocardiopatía secun- diante análisis multivariado se identificó la presen-
daria a la valvulopatía, y en los cuales el tejido fi- cia de enfermedad coronaria significativa (enfer-
broso llega a ser denso. El segundo grupo son aque- medad de dos vasos, o enfermedad de la descen-
llos enfermos en los que se presentan enfermeda- dente anterior) como el solo predictor independiente
des concomitantes cardiacas que no mejorarán con de mortalidad a 30 días.6 Los enfermos con enfer-
tratamiento quirúrgico, y el tercero es aquel grupo medad coronaria significativa eran 4.6 veces más
de enfermos en los cuales el miocardio es muy sus- propensos a fallecer durante los primeros 30 días.
ceptible al daño producido por la EAo, y que a pe- La mejoría en la fracción de eyección (FE) del VI
sar del tratamiento quirúrgico, esta misma intole- en el postoperatorio se relaciona directamente con
rancia al estrés parietal excesivo los lleva a fibrosis una menor incidencia de enfermedad coronaria e
temprana de la fibra miocardica.4 Es así que la his- inversamente con una área valvular aórtica más
toria natural de la estenosis aórtica se encuentra bien pequeña. En su estudio Connoly no logra relacio-
definida. La mortalidad de los pacientes con EAo nar tamaño o tipo de prótesis con sobrevida, segu-
severa es de 8 a 9% por año,5 cuando estos enfer- ramente por el hecho que en su serie el promedio
mos empiezan a presentar síntomas severos, su ex- de prótesis empleadas fueron de tamaño adecuado
pectativa promedio de sobrevida es de tres años,5 la (#23), con un 14% de los pacientes sometidos a
misma expectativa es de cinco años cuando el sín- técnicas de ampliación del anillo de la aorta a fin
toma es angina, de tres años cuando es síncope. El de poder colocar prótesis más grandes. Fueron una
peor indicador pronóstico lo constituye la presen- minoría los enfermos en los cuales se colocaron
cia de Insuficiencia Cardiaca (IC) congestiva, ya prótesis pequeñas, lo que llevado a la estadística,
que la expectativa promedio de sobrevida es de vuelve no significativa esta variable. La finalidad
menos de dos años.5 El cambio valvular aórtico en de realizar un Cambio Valvular Aórtico (CVAo)
pacientes con Eao severa que se acompaña de IC y es eliminar el gradiente producido por la EAo, lo
disfunción ventricular puede llegar a tener una mor- que lleva a mediano y largo plazo a adaptación y
talidad perioperatoria de 21%,5 y a los 3 años de remodelación del VI, con regresión subsecuente de
74%. Sin embargo estas casuísticas han mejorado la hipertrofia y de la masa ventricular izquierda. A
en la actualidad debido a mejoras substanciales en menor gradiente residual mayor los cambios regre-
las técnicas de circulación extracorpórea, una me- sivos subsecuentes. Se ha llegado a determinar que
jor protección miocárdica transoperatoria con el em- los enfermos que cursan con EAo, FE baja y
pleo de cardioplejía retrógrada y el evitar la dilata- GTVAo bajo son menos del 5% de los enfermos
ción del VI transoperatoria con el uso de aspira- con EAo, definiendo como FE baja cuando pre-
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ción de cavidades izquierdas. También debemos de
considerar que el empleo de prótesis más moder-
sentan 30% o menos, y como GTVAo bajo
30mmHg o menos. El énfasis en el GTVAo bajo es
nas, bivalvas en el caso de las prótesis mecánicas y importante, ya que se ha demostrado un aumento
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en la mortalidad en base a este solo parámetro.7 En 23 o mayor en posición aórtica.12 Los números 21
este mismo estudio, que es una actualización del o menores se consideran prohibitivos en este gru-
previamente realizado, realizaron ampliación del po de enfermos, y solamente deberán emplearse
anillo en 17% de su casuística, y reportan que por en enfermos con áreas de superficie corporal por
análisis multivariado de su mortalidad operatoria debajo de 1.3 m2. No podemos omitir el hecho que
(21%) el único predictor de mortalidad hospitala- en el caso de prótesis biológicas, una excelente al-
ria fue el tamaño de la prótesis empleado (47% de ternativa para los anillos pequeños, con lo cual se
mortalidad para prótesis de 21 mm o menores; 15% evita la necesidad de ampliación del anillo de la
de mortalidad para prótesis # 23 o mayores).7,8 Debe aorta, son las prótesis sin soporte,13 en las cuales al
tenerse presente que el área de orificio efectivo de evitar el anillo de sutura se aumenta significativa-
una prótesis dista mucho de ser equivalente al de mente el orificio útil.
una válvula nativa, simplemente por la presencia La sobrevida a 3 y 5 años en el grupo de enfer-
del anillo de sutura y el mecanismo de sujeción de mos sin enfermedad coronaria previa fue de 71%
las valvas. Por ello debe tomarse en cuenta el orifi- en ambos casos, comparado con la misma so-
cio efectivo de la prótesis y no el área anatómica brevida a 3 y 5 años en aquellos que sí presenta-
de la misma. Un anillo aórtico pequeño se define ron enfermedad coronaria de 58 y 29%.7
como tal cuando existe disparidad entre el orificio
efectivo del mismo y el área de superficie corporal Conclusiones
del enfermo.9 Consideramos, basados en experien- Concluimos que el tratamiento quirúrgico de la
cia propia y en la literatura, que debe reconocerse EAo en presencia de IC y disfunción ventricular
el hecho que el área valvular aórtica debe correla- reversible disminuye la mortalidad con respecto
cionarse con el área de superficie corporal del en- a la historia natural de la enfermedad, y mejora
fermo, y no ser tomada como un número aislado, significativamente la clase funcional. Sin embar-
sino como una correlación. Ha sido claro en la lite- go, debe quedarnos claro que la mortalidad de
ratura que la presencia de anillo aórtico pequeño este grupo de enfermos es mayor que el grupo
que no es tratado quirúrgicamente y que permite promedio de enfermos valvulares aórticos. De-
una disociación prótesis-paciente se asocia con un bemos buscar un diagnóstico temprano de la es-
aumento en la mortalidad operatoria.10 Es así que tenosis aórtica, a fin de evitar el deterioro de la
la falta de correlación protesis-paciente ocurre cuan- masa ventricular izquierda, y cuando ésta se pre-
do el área de orificio efectivo de una prótesis car- senta deberá distinguirse entre disfunción rever-
diaca es inadecuada para el recipiente. Se sugiere sible y disfunción irreversible mediante estudios
emplear el área de orificio efectivo protésica in- de viabilidad, el más empleado es el ecocardio-
dexada al área de superficie corporal, y mantener grama transtorácico con Dobutamina.14 En el caso
este valor por arriba de 0.75 cm2/m2.10 El reporte de de enfermos con disfunción reversible, el trata-
Pellica y colaboradores refiere que un radio menor miento quirúrgico deberá llevarse a cabo en to-
de 0.6 cm2/m2 es representativo de estenosis aórti- dos los casos, ya que la mortalidad quirúrgica,
ca severa.11 Existen autores que sugieren que en aunque mayor que la habitual para los enfermos
áreas de superficie corporal que van de 1.3 a 1.7 con EAo sin disfunción ventricular, es mejor que
m2 (lo que engloba a la mayoría de nuestros pa- la de aquellos enfermos que no reciben el bene-
cientes latinos) se coloque un número protésico # ficio de la cirugía.
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