Insuficiencia aortica, valvulopatias

1. INSUFICIENCIA
AÓRTICA
MATÍAS BOSIO

2. INSUFICIENCIA AÓRTICA
La insuficiencia aórtica (IAo) consiste en el reflujo de
sangre desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo
durante la diástole.
• Está condicionada por lesiones o alteraciones
estructurales de las sigmoideas que generan un
cierre incompleto, o bien por distorsión o dilatación
de la raíz aórtica y de la aorta ascendente.

3. I.AO - ETIOLOGÍA

4. I.AO - ETIOLOGÍA
• Las formas Agudas y Crónicas son entidades
diferentes cuyas causas, clínica, historia natural y
tratamiento son diferentes.

5. FISIOPATOLOGÍA
• La base de los cambios hemodinámicos de esta
valvulopatía es la sobrecarga de volumen del
ventrículo izquierdo producida por el volumen de
regurgitación.
• Depende a su vez, del área del orificio, el gradiente
diastólico entre la presión aórtica y la diastólica del
ventrículo izquierdo, así como de la duración de la
diástole.

6. FISIOPATOLOGÍA
• La IAo Aguda es una emergencia hemodinámica
• El VI no alcanza a adaptarse al aumento brusco
del volumen diastólico.
• El volumen sistólico efectivo y el gasto cardíaco
desciende en forma aguda provocando
hipotensión y shock cardiogenico.
• La válvula mitral se cierra precozmente para
proteger la AI y la presión diastólica de los vasos
pulmonares.
• De no corregirse pronto, la válvula mitral se torna
insuficiente provocando aumento de presión en el
lecho pulmonar con formación de edemas.

7. FISIOPATOLOGÍA
• En la IAo Crónica la compensación ventricular,
ante el reflujo diastólico, se logra mediante la
dilatación (aumentando la tensión parietal) y la
hipertrofia excéntrica, de tal manera que el
aumento del volumen telediastólico se acompaña
de aumento del volumen de expulsión (mecanismo
de Frank-Starling) sin que se modifique la presión de
fin de diástole.
• La sobrecarga de volumen crónica sobre el VI
provoca aumento del volumen telediastolico con
aumento de la presión de fin de diástole, dilatación
y disminución de la Fey y el gasto cardíaco.

8. FISIOPATOLOGÍA

9. CUADRO CLÍNICO
• La IAo leve no provoca síntomas y se diagnostica
por un soplo diastólico sobre el borde para esternal
izquierdo.
• La IAo moderada y severa puede ser asintomática
y con función ventricular normal por años hasta la
aparición de síntomas como:
• Disnea de esfuerzo
• Angor
• Palpitaciones
En los pacientes que ya se hallan sintomáticos, la
mortalidad es elevada y supera el 10%/año.

10. CUADRO CLÍNICO
Historia Natural
• Asintomáticos con FS VI normal
• Progresión de síntomas y/o disfunción ventricular  2,4 – 5,7%
por año
• Progresión a disfunción ventricular asintomática  < 3,5% al
año
• Muerte súbita  < 0,1% al año
• Asintomáticos con disfunción sistólica del VI
• Progresión a síntomas  > 25% al año
• Sintomáticos
• Tasa de mortalidad (promedio)  > 10% al año
• Angina  > 10% al año
• Falla de bomba  > 20% al año

11. CUADRO CLÍNICO
SIGNOS:
Signos de dilatación ventricular izquierda:
• Latido diagonal, choque de punta hiperdinámico extenso.
• Aumento de la tensión arterial diferencial.
• Pulso de Corrigan (magnus, celer): Elevación rápida del
pulso “en martillo hidráulico” con colapso también rápido.
• Aumento de la diferencia de presión arterial entre
miembros superiores e inferiores (signo de Hill).

12. CUADRO CLÍNICO
AUSCULTACION:
• Primer ruido: puede estar disminuido.
• Segundo ruido: presente, intenso o diminuído según
la integridad del aparato valvular y aun
desdoblado en forma paradójica con la
respiración.
• Tercer ruido: en formas graves.
• Cuarto ruido: en insuficiencia aguda.
• Soplo diastólico decreciente: suave que puede
desaparecer en la insuficiencia aórtica severa.

13. EVALUACIÓN DIAGNOSTICA
RX TORAX:
• Importante cardiomegalia.
• Dilatación del botón y raíz Ao.
Ensanchamiento del mediastino en disección Ao.
ECG
• En las formas agudas sol alteraciones inespecíficas del ST-T
• En las formas crónicas signos de HVI, desviación del eje a la
izquierda y anomalías en la AI.

14. EVALUACIÓN DIAGNOSTICA
ECOCARDIOGRAFIA:
• Modo “M” y Bidimensional:
• Las características estructurales de la válvula aórtica:
bicúspide, vegetaciones, prolapso, etc.
• Las características de la raíz aórtica: dilatación, aneurisma,
disección.
• El tamaño y la función del ventrículo izquierdo: DFD, DFS,
Fey, Acortamiento, grosor parietal.
• El efecto del rápido aumento de la presión diastólica del VI:
cierre precoz de la válvula mitral y apertura prematura de
la válvula aórtica.
• La afección concomitante de otras válvulas.

15. EVALUACIÓN DIAGNOSTICA
ECO DOPPLER CARDIACO:
• El reconocimiento de las características del jet
regurgitante.
• Evaluación del gradiente diastólico.
• Cuando se trata de una lesión valvular aislada, puede
estimarse el volumen regurgitante, la fracción regurgitante
y el orificio regurgitante efectivo mediante la medición del
flujo transvalvular aórtico.
• Presencia de regurgitación mitral telediastólica.
• Afección de otras válvulas y estimación de la presión
pulmonar.

16. EVALUACIÓN DIAGNOSTICA

17. EVALUACIÓN DIAGNOSTICA

18. EVALUACIÓN DIAGNOSTICA

19. EVALUACIÓN DIAGNOSTICA
ESTUDIOS RADIOISOTOPICOS y ERGOMETRIA.
• Los estudios radioisotópicos contribuyen a la
evaluación inicial y seriada de la función ventricular
y a la estimación semicuantitativa del grado de
regurgitación en pacientes con insuficiencia
aórtica crónica.

20. EVALUACIÓN DIAGNOSTICA
• La prueba ergométrica (PEG) ha mostrado utilidad
• en la evaluación de la capacidad funcional
medida a través del tiempo de ejercicio y la carga
alcanzada.

21. EVALUACIÓN DIAGNOSTICA
CATETERISMO
• Evaluar la magnitud del defecto valvular y la presencia
y la extensión de la dilatación de la raíz aórtica.
• Estudiar su repercusión en la función ventricular
izquierda y en el pequeño circuito.
• Establecer una eventual asociación de otros defectos
valvulares y/o patología coronaria.
• Obtener índices pronósticos hemodinámicos para el
reemplazo valvular.
• Evaluación de la función ventricular izquierda: el estudio
hemodinámico aporta información acerca de las
condiciones de carga del ventrículo izquierdo
(precarga y poscarga) y sobre el estado inotrópico.

22. EVALUACIÓN DIAGNOSTICA

23. TRATAMIENTO
IAo aguda
• El Tratamiento Medico consiste en la estabilización
hemodinámica antes de la corrección quirúrgica.
• Aquellos en shock cardiogenico se le administran
vasodilatadores IV para disminuir la poscarga.
• Si la causa es endocarditis, iniciar ATB post cultivos
• El tratamiento quirúrgico esta indicado en las IAO
severas sintomáticas.

24. TRATAMIENTO
IAo Crónica
Tratamiento Medico - Vasodilatadores
• Beneficio en los perfiles hemodinámicos de los pacientes con
insuficiencia aórtica crónica tratados con vasodilatadores.
• Se observa reducción de los diámetros ventriculares y de la fracción de
regurgitación, tanto con nifedipina como con hidralazina e inhibidores
de la enzima convertidora.
• Existen además evidencias de reducción y/o retraso de la necesidad de
cirugía valvular en los pacientes asintomáticos con buena función
ventricular izquierda tratados con nifedipina.

25. TRATAMIENTO

26. TRATAMIENTO
Tratamiento Quirúrgico
• La mortalidad intrahospitalaria de la cirugía de la
insuficiencia aórtica es del 7,5%.
• Los objetivos básicos de la cirugía valvular en esta
patología, por lo tanto, son:
• 1. Reducir la sintomatología, mejorando la calidad de vida.
• 2. Prolongar la vida.
• 3. Prevenir la disfunción ventricular.
• La elección del tipo de procedimiento quirúrgico por
realizar en los pacientes portadores de insuficiencia
aórtica depende de diversos factores, entre los que se
pueden mencionar la etiología de la enfermedad, la
edad, las enfermedades asociadas y la situación
socioeconómica del enfermo

27. TRATAMIENTO

28. TRATAMIENTO

30. SEGUIMIENTO
• En las IAo leves o moderadas con FVI normal se
puede realizar seguimiento anual y
ecocardiograma doppler cada 2 años
• Ptes asintomáticos con IAo grave y FVI normal el
primer seguimiento es a los 6 meses. SI persiste
normal, seguimiento anual con ecocardiograma.
• Ptes asintomáticos con IAo grave con síntomas y
progresión de los marcadores de severidad, el
seguimiento es cada 6 meses.

31. MUCHAS GRACIAS…